Поражение нервов глаза. Поражение глазодвигательных ядер. Аневризма глаза

Поражение нервов глаза. Поражение глазодвигательных ядер.

Полное поражение глазодвигательного (III черепного) нерва вызывает паралич или парез верхней, медиальной и нижней прямых мышц глаза, мышцы, поднимающей верхнее веко, и, как правило, выпадение реакции зрачка на свет и аккомодацию. При полном поражении также выявляются птоз (опушение верхнего века), отклонение глаза кнаружи и слегка вниз (вследствие преобладания активности отводящего нерва и верхней косой мышцы) и расширение зрачка. Характер диплопии при движении глаз показан на рисках. Компрессионное поражение глазодвигательного нерва (аневризма, опухоль, вклинение) обычно вызывает расширение зрачка на стороне поражения; ишемическое поражение (например, при сахарном диабете) охватывает центральную часть нерва и обычно не сопровождается расширением зрачка.

Поражение отводящего (VI черепного) нерва вызывает паралич латеральной прямой мышцы в сочетании с отведением глаза внутрь; при взгляде в сторону пораженной мышцы возникает неперекрестная диплопия (изображение, возникающее в отведенном глазу, проецируется латеральнее изображения в приведенном глазу). Поражение на уровне варолиева моста часто сопровождается горизонтальным парезом взора или межъядерной офтальмоплегией.

Поражение блокового (IV черепного) нерва приводит к параличу верхней косой мышцы глаза и проявляется нарушением движения глазного яблока вниз; диплопия наиболее выражена при взгляде вниз и внутрь и исчезает при повороте головы в «здоровую» сторону.

Диплопия при параличе отдельных мышц глаза. Темное стекло расположено перед правым глазом; поля зрения соответствуют тому, как видит пациент (например, левое изображение на диаграммах по отношению к читателю соответствует правому полю зрения пациента): А — паралич латеральной прямой мышцы правого глаза; невозможность отведения правого глаза вправо. Поля зрения: горизонтальная гомо-нимная диплопия, усиливающаяся при взгляде вправо; Б— паралич медиальной прямой мышцы правого глаза; невозможность движения правого глаза влево. Поля зрения: горизонтальная перекрестная диплопия, усиливающаяся при взгляде влево; В — паралич нижней прямой мышцы правого глаза; невозможность движения правого глаза вниз при повороте глазных яблок вправо. Поля зрения: вертикальная диплопия (изображение в правом глазу располагается ниже), усиливающаяся при взгляде вправо и вниз; Г— паралич верхней прямой мышцы правого глаза; невозможность движения правого глаза вверх при повороте глазных яблок вправо. Поля зрения: вертикальная диплопия (изображение в правом глазу располагается выше), усиливающаяся при взгляде вправо и вверх; Д— паралич верхней косой мышцы правого глаза; невозможность движения правого глаза вниз при повороте глазных яблок влево. Поля зрения: вертикальная диплопия (изображение в правом глазу располагается ниже), усиливающаяся при взгляде влево и вниз; ?— паралич нижней косой мышцы правого глаза; невозможность движения правого глаза вверх при повороте глазных яблок влево. Поля зрения: вертикальная диплопия (изображение в правом глазу располагается сверху), усиливающаяся при взгляде влево и вверх (Использовано с разрешения из Cogan DG, Neurology of the Ocular Muscles, 2nd ed, Springfield I. L, Charles С Thomas, 1956.)

Анализ диплопии.

Практически во всех случаях диплопия (двойное изображение предмета) возникает в результате приобретенного пареза или паралича одной или нескольких наружных мышц глаза, как описано выше. Обычно парез мышцы или мышц выявляется, когда больной, поворачивая глаза в сторону, осуществляет движение этой или этими мышцами. Однако слабость мышцы может быть настолько легкой, что не наблюдается явных нарушений движений глаз. В этом случае необходимо определить направление взгляда, при котором отмечается наибольшее расстояние между контурами раздвоенного предмета, и какая из пары мышц, обеспечивающих такое положение глаз, поражена; при этом учитывается, что поражена мышца того глаза, от которого отмечается наибольшее отклонение изображения от нейтральной позиции.

Для выявления паретичной мышцы необходимо иметь представление о функции глазных мышц. Каждый глаз поочередно закрывают, чтобы определить, в каком глазу возникает отклонение изображения. С этой целью также применяют красные стекла или палочки Мэддокса. Эти приемы помогают пациенту различать изображения, возникающие в каждом глазу. Основная цель применения этих тестов — определить положение взгляда, при котором наиболее выражено двоение, и выявить глаз, в котором находится паретичная мышца, что иллюстрирует рис. 14.4.

Причины поражения III, IVи VI черепных нервов. Основные причины центрального поражения: инфаркты (основной артерии и ее ветвей), опухоли (глиома варолиева моста), кровоизлияния, демиелинизирующие заболевания и энцефалопатия Вернике. Причины периферического поражения: инфаркт нерва (главным образом, на фоне сахарного диабета и артериальной гипертензии), переломы костей основания черепа, опухоль (карциноматоз оболочек), аневризма или тромбоз кавернозного синуса (часто в сочетании с поражением глазной ветви тройничного нерва), мешотчатая аневризма (III черепной нерв), гигантские аневризмы, вызывающие компрессионное поражение нервов, височный артериит, синдром Толосы— Ханта (болезненная гомолатеральная гранулематозная инфильтрация нескольких нервов), синдром Гийена—Барре и повышенное ВЧД (поражение обоих отводящих нервов).

Как правило, изолированная слабость мышц глаза (без сочетания с симптомами поражения проводящих путей и серого вещества ствола мозга) указывает на поражение черепного нерва или непосредственно мышц (тиреоидная офтальмопатия, миотоническая или окулофарингеальная дистрофия, некоторые виды врожденных миопатий) либо на нарушение нервно-мышечной передачи (миастения, ботулизм). При мышечной дистрофии и миастении выявляются птоз (опущение верхнего века) и слабость многих наружных мышц глаза, но сохраняются реакции зрачков (внутренние мышцы глаз). При ботулизме поражаются как внутренние, так и наружные мышцы глаз.

Оглавление темы "Нарушение зрения. Нарушение движений глаз.":

1. Вкус. Нарушения вкуса. Вкусовые рецепторы.

2. Нарушение зрения. Снижение остроты зрения.

3. Методы исследования глаз. Острые поражения сетчатки.

4. Отек диска зрительного нерва. Нарушение движений глаз.

5. Исследование движений глаз. Методика исследования движений глаз.

6. Сочетанное движение глаз. Нарушение сочетанных движений глаз.

7. Поражение нервов глаза. Поражение глазодвигательных ядер.

8. Паралич взора и глазных мышц. Межъядерная офтальмоплегия. Полуторный синдром (Фишера). Нистагм.