ПОВРЕЖДЕНИЕ ВЕРХНЕГО ГОРТАННОГО НЕРВА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Опубликовано: АННАЛЫ ХИРУРГИИ, № 3, 2007

За последние годы стало отмечаться значитель­ное увеличение числа больных, страдающих тиреоидной патологией [1, 3-5, 14, 18, 20, 27]. Этому спо­собствовали превалирование регионов, эндемичных по дефициту йода, ухудшение экологической обста­новки и повышение уровня радиации [14, 18, 24, 26, 40, 42].

Одним из основных методов лечения больных с различными заболеваниями щитовидной железы (ЩЖ) все еще остается хирургический способ. Исто­рия хирургии ЩЖ отражает эволюцию оперативной техники и тесную взаимосвязь между расширяющи­мися представлениями в анатомии и эндокриноло­гии. Первое документальное упоминание о хирурги­ческом вмешательстве на ЩЖ, выполненном Abdul Abis в Багдаде, относится к 500 г. С тех пор по насто­ящее время хирурги активно занимаются данной проблемой. Несмотря на это, вмешательство на ЩЖ остается одним из самых сложных в хирургии, что подтверждает большое количество разнообразных специфических осложнений, развивающихся после данных операций [3, 4, 8, 11, 18, 20, 21, 58].

Так, по некоторым сообщениям, при вмешатель­ствах на ЩЖ частота послеоперационного гипопаратиреоза может доходить до 27%, пареза гортани - до 28% [11, 20, 21, 36, 43]. При этом особенно актуаль­ным является ятрогенное нарушение функции горта­ни. По данной проблеме изданы монографии, атла­сы, опубликовано большое количество научных ста­тей, защищены диссертационные работы. Подавляю­щая часть этих исследований посвящена поврежде­нию возвратного гортанного нерва (ГН). В течение многих лет был разработан и внедрен целый ряд эф­фективных методик, заметно снизивших частоту раз­вития данного осложнения. Однако нарушения функции гортани могут развиться и при травматизации верхнего ГН, которому до начала XX в. не уделя­лось должного внимания [8, 24, 35, 43, 49, 50, 56, 58]. Повреждение верхнего ГН отличается особенной сложностью диагностики и отсутствием четких реко­мендаций по профилактике его развития [49, 56].

Следует отметить, что хирурги стали замечать кли­нические проявления повреждения верхнего ГН по­сле операции у тех людей, для которых голос являлся орудием труда. Так, в 1935 г. одна из знаменитых сопрано мира - Amelita Galli-Curci перенесла хирурги­ческое вмешательство по поводу растущей опухоли ЩЖ. Операция проходила с тщательной идентифи­кацией возвратных ГН, но, несмотря на это, голос у больной после операции потерял свой особенный тембр и звучание [49]. Причиной пареза гортани ста­ла травматизация верхнего ГН.

По данным небольшого литературного обзора, ча­стота нарушения целостности верхнего ГН довольно различна (см. таблицу). Так, еще в 1953 г. М. С. Уклеба наблюдала клинику травмы верхнего ГН у 0,15% больных [49]. В 1986 г. R. Rossi среди 309 оперирован­ных пациентов выявил это осложнение в 0,3% случа­ев. N. Lekakos в 1987 г. описал повреждение данного нерва у 11% из 149 пациентов, которым было выпол­нено высокое лигирование верхних щитовидных со­судов. В том же году S. Lencquist предпринял попытку активного предохранения верхнего ГН, однако в про­спективном исследовании у 38 больных он обнаружил его повреждения в 2,6% наблюдений. В 1988 г. S. Jansson обследовал 20 пациентов до и после тиреоидэктомии с использованием электромиографии и акус­тического анализа и в 58% отметил «частичное» по­вреждение наружной ветви верхнего ГН (НВВГН) [49]. A. R. Zambudio и соавт. в 2004 г. выполнив проспек­тивное исследование осложнений после тотальной тиреоидэктомии по поводу многоузлового зоба у 301 па­циента, обнаружили 1,32% случая травмы верхнего ГН [58]. Высокую частоту развития данного осложнения, до 18%, в своих работах указывает и С. В. Коренев (2005 г.), отмечая, что чаще травмируется НВВГН, так как она на большом протяжении интимно связана с верхней щитовидной артерией [24].

Кроме того, некоторые авторы приводят неточные данные частоты развития травм верхнего ГН при опе­рациях на ЩЖ, объясняя это трудностями диагности­ки их проявлений в послеоперационном периоде. Так, К. Sh. Pramond отмечает, что частота повреждения указанной структуры при операциях на ЩЖ может ко­лебаться в пределах 0-25% [56]. К. Р. Цернеа и соавт. при подобных вмешательствах без выполнения поиска НВВГН выявляют данное осложнение в 12-28% слу­чаев. При этом для улучшения диагностики травмы верхнего ГН авторы предлагают провести в послеопе­рационном периоде динамическое наблюдение за больными с использованием электромиографического исследования перстнещитовидной мышцы [49].

Несомненно, что вероятность повреждения верх­него ГН находится в прямой зависимости от методи­ки и объема хирургического вмешательства на ЩЖ, особенно у больных из группы риска. К последним можно отнести пациентов с распространенной тиреоидной карциномой, рецидивным зобом, наличием пирамидальной доли, значительным увеличением и высоким расположением верхнего полюса ЩЖ. Час­тичное или полное выпадение функции верхнего ГН после операции возникает чаще всего вследствие ча­стичного либо полного нарушения его целостности.

Таким образом, травмы верхнего ГН при хирурги­ческих вмешательствах на ЩЖ встречаются намного чаще, чем диагностируют хирурги. В основе развития этого осложнения, как правило, лежит высокое лигирование верхней щитовидной артерии, особенно у больных, входящих в группу риска. Не последнюю роль в этом играют особенности топографо-анатомического взаимоотношения верхнего ГН с окружаю­щими структурами.

Верхний ГН - жизненно важная структура сме­шанного типа строения, функция которой заключа­ется в иннервации мышц гортани, участвующих в фонации и акте глотания. Физиологиче­ские особенности жизнедеятельнос­ти данного нерва обусловлены его анатомическим и клеточным строе­нием. Основными элементами его являются внутренняя (ВВВГН) и на­ружная ветви. Первая из них осуще­ствляет чувствительную, а вторая - двигательную иннервацию |2-4, 8, 10, 12, 13, 17, 19] (см. рисунок). НВВГН известна с 1892 г. на основании исследований J. Fort, назвавше­го данный нерв «наружным гортанным» [49|.

Анатомия ветвей верхнего ГН не постоянна. Варианты его расположе­ния и взаимоотношения с окружаю­щими структурами на шее обычно устанавливаются во время эмбриоге­неза. Свое внутриутробное развитие данная структу­ра начинает вместе с хрящами гортани из 4 жаберной дуги в течение первых 4-6 недель, образуясь в резуль­тате слияния нервов 4 и 6 бронхиальных дуг. Еще на этапе эмбриогенеза в нем закладываются двигатель­ные волокна для перстнещитовидной мышцы и для мышц гортани и пищевода. Эти волокна, как и у воз­вратного ГН, возникают из двигательного ядра блуж­дающего нерва, которое заложено в продолговатом мозге [13]. Согласно современным данным, верхние и возвратные ГН содержат не только безмякотные и мякотные волокна различного калибра, но также нервные клетки и их скопления, представленные как цереброспинальными, так и вегетативными клетками [13,39].

Опасность травмы верхнего ГН обусловлена его близким соседством с верхними щитовидными сосу­дами. В большинстве случаев НВВГН пересекает верхнюю щитовидную артерию и вену достаточно высоко от края верхнего полюса ЩЖ [2, 8, 49]. Одна­ко Droulias и соавт. попытались воссоздать хирургические условия тиреоидэктомии в опытах на 24 трупах, накладывая лигатуры на верхнюю сосудистую ножку рядом с верхним полюсом доли железы. При этом они заметили, что в большинстве случаев нерв вовлекался в наложенную лигатуру |49]. D. Clader и соавт. изучив 48 трупов, в 68% случаев выявили НВВГН в «зоне риска» тиреоидэктомии [49]. Одно­временно с этим J. Espinoza и S. Lencquist и соавт. от­метили меньший теоретический риск травмирования указанной ветви при операциях на ЩЖ. Однако ав­торами выявлено, что в ходе хирургического вмеша­тельства на данном органе в 20% случаев ветви НВВГН не могли быть идентифицированы, посколь­ку они располагались среди мышечных волокон ниж­него констриктора глотки |49|.

По данным X. С. Бикмухаметовой, верхний ГН в большинстве случаев начинается одним стволом от нижнего полюса почковидного узла блуждающего нерва. В единичных наблюдениях возможно раздель­ное отхождение наружной и внутренней ветвей дан­ного нерва. Иногда верхний ГН начинается двумя ножками. От места своего начала он проходит вперед и вниз по боковой стенке глотки, глубже сонной ар­терии, где делится на внутреннюю и наружную ветви. При этом уровень его деления также может меняться. В большинстве случаев оно происходит на 0,3-2,2 см выше конца или на уровне большого рога подъязыч­ной кости [2].

Внутренняя ветвь верхнего ГН, располагаясь по­перечно на 5 шейной фасции, идет вначале между внутренней сонной артерией и наружной стенкой глотки. Затем указанная ветвь, находясь между щитоподъязычной мышцей и мембраной, прободает по­следнюю. На этом пути внутренняя ветвь сопровож­дает вначале верхнюю щитовидную артерию, распо­ложенную несколько ниже и кнаружи от нее, а затем верхнюю гортанную артерию. В складке ГН внутрен­няя ветвь разделяется на несколько стволиков, осу­ществляя чувствительную иннервацию слизистой оболочки глотки, корня языка, надгортанника и сли­зистой оболочки гортани выше голосовой складки [2, 12,20,29,37,49].

Периферический отдел ВВВГН, лежащий глубже перстнещитовидной мышцы, является более слож­ным. Данная структура перфорирует щитоподъязычную мембрану в разных точках, изолированно друг от друга, делясь на основные веточки на различном рас­стоянии от наружного края надгортанника (на 1,3-3,7 см) [2,37].

Следует отметить, что в 2000 г. В. В. Шульговским выявлены новые особенности анатомии и физиологии верхнего ГН, в частности его роль в слюноотделении [54]. Так, при поступлении пищи в ротовую полость происходит раздражение механо-, термо- и хеморецепторов слизистой оболочки. Возбуждение от этих рецепторов по чувствительным волокнам язычного, языкоглоточного, лицевого и внутренней ветви верх­него ГН поступает в центр слюноотделения продолго­ватого мозга. От указанного центра по эфферентным волокнам данной ветви возбуждение доходит до слюн­ных желез, которые начинают выделять слюну. Кроме того, автором описывается иннервация волокнами верхнего ГН вкусовых луковиц глотки [54].

Также важной является защитная роль верхнего ГН при попадании инородных тел в верхние дыха­тельные пути, проявляющаяся в виде кашлевого ре­флекса при раздражении чувствительных рецепторов волокон данного нерва. Это, в свою очередь, предупреждает их дальнейшее поступление в трахеобронхиальное дерево [54|.

НВВГН в большинстве случаев прилегает к концу большого рога подъязычной кости, реже отстает от него на 0,2-1,0 см кзади. Указанный отдел верхнего ГН обычно имеет до 0,8 мм в ширину и до 8,9 см в длину [2, 49|. От большого рога подъязычной кости НВВГН направляется вниз и вперед, проходит поза­ди грудино-щитовидной мышцы параллельно косой линии пластинки щитовидного хряща. При этом до­вольно часто встречается 1-5 веточек, направляю­щихся к ЩЖ. Последние чаще всего проникают в ее паренхиму по ходу верхних щитовидных сосудов по задней поверхности органа [2, 49, 53]. Конечные вет­ви НВВГН расположены в толще перстнещитовид­ной мышцы, нижнем сжимателе глотки, ЩЖ и щи­товидном хряще [2, 8, 49].

В 1992 г. К. Р. Цернеа и соавт. (2003 г.) предложена хирургическая классификация НВВГН, в основе ко­торой лежит учет ее взаимоотношений с элементами верхней сосудистой ножки и краем верхних полюсов ЩЖ. Последнее определяет потенциальный риск по­вреждения НВВГН при тиреоидэктомии. Согласно указанной классификации, 1 тип - пересечение нер­вом верхних сосудов ЩЖ на расстоянии 1 см или бо­лее выше горизонтальной плоскости, проходящей че­рез край верхнего полюса доли ЩЖ; 2 тип - сопри­косновение НВВГН и верхних щитовидных сосудов на расстоянии до 1 см выше упомянутой горизон­тальной плоскости; 3 тип - прохождение НВВГН ни­же указанной плоскости [49].

Становится ясно, что в ходе хирургического вме­шательства на ЩЖ при 3 типе резко возрастает опас­ность ятрогенного повреждения НВВГН. Вероятно, именно поэтому в 1968 г. Moosman и De Weese опре­делили стерно-щитовидно-ларингеальный треуголь­ник, через который в гортань впадает НВВГН. Его границами являются: медиально - нижний конст­риктор глотки и перстнещитовидная мышца; кпере­ди - грудино-щитовидная мышца; латерально - верхний полюс ЩЖ [49].

Особый интерес представляют результаты иссле­дований И. В. Карпатского и А. Ф. Романчишена, ко­торые в 9,3% случаев показали непосредственную близость боковых связок