Повреждения нервов предплечья. Повреждения локтевого нерва

20 Января в 20:42 2361 0

Анатомия. После выхода из проксимального локтевого канала локтевой нерв входит в промежуток между глубоким сгибателем пальцев кисти (снизу) и локтевым сгибателем кисти (сверху). При этом он располагается на удалении от локтевой артерии. Далее он сближается с локтевым сосудистым пучком и в средней и нижней третях сегмента проходит между локтевым сгибателем кисти (с внутренней стороны) и поверхностным сгибателем пальцев (снаружи), располагаясь на глубоком сгибателе пальцев и квадратном пронаторе. Сосудистый пучок проходит латеральнее и глубже нерва.

Самыми верхними мышечными ветвями локтевого нерва являются ветви к локтевому сгибателю запястья, которые делятся на короткие и длинные (нижние), проникающие в мышцу иногда на границе верхней и средней ее третей.

Постоянная ветвь (ветви) к медиальным головкам глубокого сгибателя пальцев отделяется от ствола нерва на 4—8 см ниже внутреннего надмыщелка плеча.

Примерно в 2/3 случаев имеются ветви, идущие к медиальным головкам поверхностного сгибателя пальцев.

В нижней трети предплечья локтевой нерв отдает тыльную кожную ветвь, которая под сухожилием локтевого сгибателя кисти переходит на ее тыльно-локтевую поверхность, обеспечивая чувствительность кожи.

Диагностика повреждений основана на оценке кожной чувствительности в автономной зоне локтевого нерва (дистальная фаланга V пальца) и нарушений двигательной функции мелких мышц кисти. В частности, бесспорными признаками повреждения локтевого нерва считают утрату активного отведения и приведения пальцев кисти. Наиболее наглядно это проявляется наличием отведенного V пальца, что позволяет предположить соответствующий диагноз на расстоянии (рис. 28.3.2). Появляется сгибательная миогенная контрактура IV-V пальцев, связанная на нарушением функции червеобразных мышц.

Рис. 28.3.2. Зона анестезии (автономной чувствительности) на V пальце кисти (заштрихована) и положение его отведения, характерные для нарушения двигательной и чувствительной функции локтевого нерва.

При высоких поражениях локтевого нерва (в том числе и при туннельных синдромах) дополнительные симптомы, связанные с нарушением функции его проксимальных двигательных ветвей, проявляются не всегда и могут быть выражены неотчетливо.

Общая техника операций. Ранения локтевого нерва в средней и нижней третях практически всегда сопровождаются повреждением локтевого сосудистого пучка, что требует перевязки сосудов или (по показаниям)-наложения шва на локтевую артерию. Расположение сосудистого пучка может быть также использовано для идентификации пучков нерва.

Наконец, концы перевязанных сосудов могут быть использованы для наложения сближающего и стабилизирующего концы нерва шва. В этом случае концы нервного ствола нужно выделять из тканей вместе с сосудистым пучком.

Особенности повреждений локтевого нерва в нижней трети предплечья. При повреждениях локтевого нерва дистальнее места отхождения его тыльной кожной ветви последняя может остаться неповрежденной, о чем свидетельствует сохранение кожной чувствительности по локтевому краю кисти. При восстановительной операции эта имеющая большое значение ветвь должна быть сохранена.

При травмах и основного ствола, и тыльной кожной ветви важно восстановить оба поврежденных образования.

В нижней трети предплечья диастаз между концами локтевого нерва легко устраняется путем выделения концов нерва из тканей и придания кисти положения ладонного сгибания. При изолированном повреждении локтевого нерва использование данного приема позволяет в большинстве случаев наложить первичный шов на нерв. При сочетании ранения локтевого нерва с повреждениями сухожилий глубоких сгибателей пальцев в 5-й зоне показания к пластике нерва максимально расширяют, так как лишь при этом можно изменять положение кисти в послеоперационном периоде, что крайне важно для ранней послеоперационной реабилитации пациентов.

Возможны два варианта выделения концов нерва при их подготовке к сшиванию: вместе с сосудистым пучком и без него. В первом случае кровоснабжение нерва сохраняется в максимальной степени даже при его выделении на значительном протяжении, однако операция становится более трудоемкой. Отделение же нерва от сосудистого пучка и окружающих тканей допустимо лишь на небольшом участке.

Особенности повреждений локтевого нерва в средней трети предплечья. Выделение концов нерва из окружающих тканей при их подготовке к сшиванию необходимо проводить на весьма ограниченном участке, поскольку это мало влияет на устранение диастаза между концами нерва. При застарелых повреждениях нерва в данной зоне целесообразнее выполнить его пластику. Это вмешательство является более простым и менее травматичным по сравнению с применяемым некоторыми хирургами устранением значительного диастаза между концами нерва путем его транспозиции на переднюю поверхность локтевого сустава. В последнем случае разрез (доступ) проходит по всему предплечью и заканчивается на середине плеча.

Особенности повреждений локтевого нерва в верхней трети предплечья. При травмах локтевого нерва на выходе из локтевого канала целесообразно наложить шов на нервный ствол после транспозиции центрального отрезка нерва на переднюю поверхность локтевого сустава. Эта операция широко распространена при компрессионно-ишемическом (туннельном) синдроме.

Техника транспозиции локтевою нерва. Проксимальный локтевой канал ограничен длиной локтевой борозды, которая располагается на задней поверхности внутренней части мыщелка плечевой кости (рис. 28.3.3).

Рис. 28.3.3. Схема расположения локтевого нерва на уровне проксимального локтевого канала.

ЛоН — локтевой нерв; ЛСК — локтевой сгибатель кисти; ММ — медиальная часть мыщелка плечевой хоста.

Канал имеет эллиптическую форму и ограничен с трех сторон костной тканью, а по задней поверхности — плотной фиброзной перемычкой. Постепенное утолщение последней в результате травм приводит к развитию компрессионного синдрома с нарушением проводимости локтевого нерва.

Возможны два варианта транспозиции локтевого нерва: 1) под кожу, на поверхность мышечного слоя и 2) под мышечный слой. Показания к этим операциям зависят от особенностей патологического процесса.

Во всех случаях доступ проходит по проекционной линии нерва, огибая спереди внутренний надмыщелок плечевой кости (рис. 28.3.4).

Рис. 28.3.4. Линия доступа (Д), используемого для транспозиции локтевого нерва (ЛоН) на переднюю поверхность локтевого сустава.

ММ — медиальная часть мыщелка плечевой кости; ЛО — локтевой отросток (объяснение в тексте).

При необходимости доступ может быть расширен в дистальном или проксимальном направлениях.

Подкожная транспозиция локтевого нерва позволяет при сгибании конечности в локтевом суставе добиться максимального относительного удлинения нервного ствола (на 10—11 см). Данный вариант транспозиции нерва показан прежде всего для устранения диастаза между его концами при повреждениях па уровне локтевого сустава, а также в верхней трети предплечья и нижней трети плеча.

Локтевой нерв идентифицируют вблизи мела его входа в локтевой канал, где он располагается наиболее поверхностно.

Ствол нерва выделяют, включая в него сопутствующие ему мелкие сосуды, и берут на держалки. Дальнейшая мобилизация нерва включает следующие основные этапы:

— рассечение фиброзной стенки локтевого канала;

— рассечение фасции, покрывающей локтевой сгибатель кисти (а иногда и края мышцы);

— выделение локтевого нерва в проксимальном направлении как минимум на 8—10 см от уровня медиального надмыщелка плечевой кости (рис. 28.3.5).

Рис. 28.3.5. Выделение локтевого нерва (ЛоН) из тканей при его транспозиции.

ММ — медиальный надмыщелок плечевой кости; ФП — фиброзные пучки медиальной межмышечной перегородки плеча (объяснение в тексте).

Важной особенностью выделения локтевого нерва из тканей на уровне его выхода из локтевого канала (в том числе в пределах проксимальной части локтевого сгибателя кисти) является сохранение его двигательных ветвей. В связи с перемещением нерва на. значительное расстояние препятствующие этому его ветви должны быть выделены субэпиневрально, что позволяет сместить нервный ствол без его значительного перегиба (рис. 28.3.6).

Особое внимание должно быть уделено предотвращению сдавления локтевого нерва фиброзными волокнами медиальной межмышечной перегородки плеча, которые при необходимости следует рассечь.

После транспозиции локтевой нерв фиксируют 2—3 кетгутовыми швами (за наружную часть эпиневрия) к фасции предплечья.

Рис. 28.3.6. Расположение локтевого нерва после его подкожного перемещения (объяснение в тексте).

Транспозиция локтевого нерва под мышечный слой используется при туннельных синдромах, так как обеспечивает небольшое относительное удлинение нервного ствола при сгибании конечности в локтевом суставе. После выделения нерва из тканей на протяжении локтевого канала мышцы ладонной группы предплечья отделяют от места их прикрепления к внутренней части мыщелка плеча.

Ствол нерва перемещают в медиальном направлении, обращая внимание на отсутствие его резкого перегиба, а также сдавления фиброзными волокнами медиальной межмышечной перегородки плеча (рис. 28.3.7).

Рис. 28.3.7. Схема подмышечного перемещения (стрелка) локтевого нерва (ЛоН).

В — рассечение волокон медиальной межмышечной перегородки плеча (пунктир) (объяснение в тексте).

После фиксации нерва швами в новом положении за наружный слой эпиневрия к окружающим тканям мышцы-сгибатели прочно фиксируют швами к медиальной части мыщелка плеча (рис. 28.3.8).

Рис. 28.3.8. Расположение швов после завершения транспозиции локтевого нерва (ЛоН) под мышечный слой.

Результаты восстановительных операций на локтевом нерве. Шов (пластика) локтевого нерва в абсолютном большинстве случаев позволяет получить достаточно высокий уровень восстановления кожной чувствительности в зоне его иннервации. Однако функция мелких мышц кисти в большинстве случаев не восстанавливается.

Тем не менее при благоприятных условиях (первичные ранения в нижней трети предплечья при резаном характере раны у пациентов молодого возраста) шансы на это всегда существуют. Их позволяют реализовать знание хирургом современных принципов хирургии нервов и использование прецизионных методик сопоставления концов нерва с идентификацией его пучков.

При высоких застарелых повреждениях локтевого нерва пациент должен быть предупрежден о том, что ожидаемый результат операции — это восстановление чувствительности на кисти.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов