Воспаление зрительного нерва

Выделяют интрабульбарный восходящий неврит или папиллит - воспаление внутриглазной части зрительного нерва и нисходящий неврит или ретробульбарный неврит — воспаление остальных отделов зрительного нерва.

Интрабульбарный восходящий неврит (папиллит) . как правило, связан с воспалительными заболеваниями других оболочек глазного яблока. Наблюдается при увеитах, симпатической офтальмии, болезни Харада-Фогта—Коянаги, воспалительных заболеваниях орбиты. Неврит может возникнуть при различных инфекционных заболеваниях (вирусные инфекции, туберкулез, сифилис и др.), воспалительных заболеваниях головного мозга и его оболочек, синуситах и других фокальных очагах воспаления, заболеваниях внутренних органов инфекционного генеза (чаще нефриты). Течение папиллита острое.

Клиническая картина :

  • наблюдается резкое безболезненное выраженное снижение зрения (до сотых);
  • наблюдается концентрическое сужение поля зрения, как на белый, так и на другие цвета (на красный). При поражении папилломакулярного пучка возникает центральная скотома;
  • характерно ослабление реакции зрачка на свет;
  • при офтальмоскопии наблюдается различной степени выраженности гиперемия диска зрительного нерва, стушеванность его границ. Сосудистая воронка заполнена экссудатом и представляется сплошной. При выраженной гиперемии и отеке диск сливается с окружающей сетчаткой. Выстояние диска над поверхностью сетчатки, как правило, отсутствует (рис. 109). При офтальмоскопии в красном цвете видны радиальные полосы. Артерии несколько расширены, вены расширены и извиты. На диске появляются штрихообразные кровоизлияния и белые очажки экссудата. Возможно помутнение в заднем полюсе стекловидного тела;
  • изменения зрительных функций и офтальмоскопической картины развиваются параллельно.

    Ретробульбарный нисходящий неврит

    Возникает у больных с демиелинизирующими заболеваниями нервной системы (рассеянный склероз), на фоне общих интоксикаций, воспалительных заболеваний орбиты, различных инфекционных заболеваний (вирусные инфекции, туберкулез, сифилис и др.), воспалительных заболеваний придаточных пазух носа, нейроинфекций, аллергических и токсико-аллергических заболеваний. Ретробульбарный неврит чаше имеет острое течение, однако в некоторых случаях может наблюдаться хроническое течение.

    Клиническая картина :

    • при остром ретробульбарном неврите в течение нескольких дней происходит резкое снижение зрения, нарушается цветоощущение по приобретенному типу, появляется абсолютная центральная скотома как на белый, так и на красный и зеленый цвета. Наблюдается сужение поля зрения, снижение темновой адаптации. Снижение зрения сохраняется несколько дней, затем зрение начинает восстанавливаться. Наблюдается положительная динамика и других зрительных функций;
  • снижение зрения может сопровождаться болями за глазным яблоком, которые усиливаются при его движениях и при вдавлении глазного яблока в орбиту;
  • может наблюдаться небольшой экзофтальм;
  • при офтальмоскопии изменений, как правило, не наблюдается. Иногда, если процесс располагается близко к глазному яблоку, возможно появление небольшой гиперемии диска зрительного нерва, границы недостаточно четкие, вены слегка расширены;
  • при хроническом ретробульбарном неврите снижение зрительных функций происходит медленно в течение нескольких недель. Однако и их восстановление также развивается медленнее по сравнению с острым процессом. Прогноз восстановления зрения при хроническом неврите хуже.

    Принципы фармакотерапии :

    • лечение проводят в условиях стационара. Необходимо проводить широкое обследование больного для выявления этиологии процесса.

    До выяснения этиологии процесса применяют следующие препараты :

  • глюкокортикостероиды :
    • парабульбарно применяют раствор дексаметазона— 4 мг/мл в сочетании с антибактериальными препаратами. Парабульбарно можно вводить пролонгированные кортикостероиды: триамцинолон [МНН] вводят 1 раз в 7—14 дней (раствор для инъекций по 10 мг/мл — «Кеналот», Bristol-Myers Squibb, Германия), комплекс бетаметазона динатрия фосфата и дипропионата [МНН] вводят 1 раз в 15-30 дней (раствор для инъекций «Дипроспан», Shering-Plough, Бельгия).
  • назначают системную терапию ГКС. При системной терапии суточную дозу препарата следует вводить в первой половине дня (между 6 и 8 ч утра до завтрака). Применяют преднизолон [МНН] внутрь по 1 мг/кг/сут утром (в среднем 40—60 мг), дозу снижают постепенно каждые 5—7 дней на 2,5—5 мг (таблетки «Преднизолон» по 1 и 5 мг, Россия) или в/м пролонгированные формы ГКС - «Кеналог» по 80 мг (при необходимости доза может быть увеличена до 100— 120 мг) 2 раза с интервалом в 5—10 дней, затем вводят 40 мг 2 раза с интервалом в 5—10 дней, поддерживающую дозу (40 мг) вводят с интервалом 12—14 дней в течение 2 мес. Возможно в/в введение дексаметазона [МНН] по 4-8 мг.
  • применяют НПВС внутрь или парентерально — индометацин [МНН] внутрь по 50 мг 3 раза в сутки после еды или ректально по 50—100 мг 2 раза в сутки. В начале терапии для более быстрою купирования воспалительного процесса применяют в/м по 60 мг 1—2 раза в день в течение 7—10 дней, затем переходят к применению препарата внутрь или ректально.
  • проводится дезинтоксикационная терапия: в/в капельно «Гемодез» по 200—400 мл, 5—10% раствор глюкозы— 400 мл с аскорбиновой кислотой по 2,0 мл,
  • применяют десенсибилизирующие препараты. в/в 10% раствор кальция хлорида, лоратадин [МНН] взрослым и детям старше 12 лет внутрь по 10 мг 1 раз вдень, детям 2—12 лет по 5 мг 1 раз в день — препарат «Кларитин» производства фирмы Schering-Plough, Бельгия).
  • гексаметилентетрамин (уротропин) 40% раствор вводят в/в по 10 мл. Обычно достаточно 5—10 вливаний.
  • применяют дегидратационную терапию: внутрь ацетазоламид [МНН] по 0.25 г или петлевые диуретики (фуросемид [МНН] в/м или в/в по 20—40 мг 1 раз в день).
  • проводят витаминотерапию (витамины В1, В2, В12 С в обычной дозировке внутрь или внутримышечно).

    При определении причины заболевания проводят этиологическую терапию :

  • системно (внутрь или парентерально) в течение 7—10 дней применяют антибиотики.

    Препаратами первого ряда являются следующие антибиотики :

    • аминогликозиды - тобрамицин [МНН] (в/м или в/в по 4-5 мг/кг/сут 3 раза в день);
  • цефалоспорины 1 поколения — цефазолин [МНН] (в/м или в/в 4-6 г/сут в 2-3 введения).

    Препаратами выбора являются следующие антибиотики :

    • фторхинолоны — ципрофлоксацин [МНН] (внутрь по 1,5 г/ сут в 2 приема, в/в капельно 0,2—0,4 г/сут в 2 введения).