Нейропатия лицевого нерва ( паралич Бэлла ) - ЛЕЧЕНИЕ НЕЙРОПАТИИ ЛИЦЕВОГО НЕРВА

Страница 4 из 4

ЛЕЧЕНИЕ НЕЙРОПАТИИ ЛИЦЕВОГО НЕРВА

Внезапное развитие одностороннего пареза ММ — это психотравмирующая ситуация для паци­ента. Как правило, пациенты сразу обращаются за медицинской помощью. НЛН — острое неврологическое заболевание и требует немедленного лече­ния, предпочтительнее — в стационаре. Однако за­служивают внимания малочисленные публикации, посвященные естественному течению НЛН без при­менения медикаментозных и других методов лече­ния. В 1982 г. Е. Petersen опубликовал результаты наблюдений за 1011 пациентами с параличом Бэлла, у 85% из которых самостоятельное восстановление произошло в течение 3 нед, 15% потребовалось 3— 6 мес. Степень восстановления была различна: у 71% — полное восстановление, у 13% — минималь­ные остаточные явления, у 16% развились мимичес­кие контрактуры и патологические синкинезии. Позднее анализ ряда исследований показал, что при естественном течении НЛН лишь 54% пациентов достигают полного восстановления, 44% — частич­ного и только 3% — не восстанавливаются.

Несмотря на достаточно благоприятный про­гноз течения заболевания без терапии, сегодня пе­ред врачом не стоит вопрос: лечить или не лечить? Более актуальна проблема, как и чем лечить?

Несмотря на обилие разнообразных препаратов и схем лечения, принцип терапии НЛН един: снятие отека и восстановление микроциркуляции. Наш клинический опыт показывает высокую эффектив­ность применения системных глюкокортикостероидных препаратов (ГКС) в острый период заболева­ния. Мы используем видоизмененную схему, пред­ложенную М. May в 1990 г. В первые часы и дни за­болевания применяется пульс-терапия метипредом в дозе 1 г внутривенно капельно, в утренние часы в течение 3 дней ежедневно. Далее пациент принима­ет ГКС перорально в соответствии с массой тела в дозе 1 мг/кг массы тела в течение 5 дней, после чего постепенно снижает дозу на 5 мг каждый день. Для предупреждения нежелательных явлений необходи­мо следовать следующим рекомендациям: прием препарата в утренние часы, ограничение легкоусво­яемых углеводов в рационе, таблетки запивать отва­ром геркулеса, киселем, йогуртом. С осторожностью следует назначать ГКС-терапию пациентам с нару­шением толерантности к глюкозе, страдающим сахарным диабетом и имеющим те или иные заболева­ния желудочно-кишечного тракта. Что касается применения стероидов у детей, большинство иссле­дований показали их неэффективность и высокий риск развития нежелательных явлений.

Пациентам с частыми рецидивами герпетичес­ких высыпаний и тем, у которых рецидив ВПГ пред­шествовал развитию НЛН, мы назначаем противо­вирусные препараты (фамвир, 500—1000 мг в сутки ) в течение 5—7 дней. В курс лечения входят также со­судистые и противогистаминные препараты. Для улучшения метаболизма и восстановления нейротрофической функции целесообразно применение препаратов альфа-липоевой кислоты и препаратов с высоким содержанием витаминов группы В (бенфогамма).

Особого внимания заслуживает вопрос о целе­сообразности активного применения антихолинэс­теразных препаратов, столь «любимых» отечествен­ными докторами. Согласно теории повышенной ленервационной чувствительности к ацетилхолину, предложенной в 1960 г. С.Л. Левиным, применение антихолинэстеразных препаратов не оправдано, так как оно способствует развитию мимической конт­рактуры. Наш клинический опыт подтверждает высокий риск развития патологических синкинезий и контрактур при приеме прозерина, нейромидина в острый период заболевания.

Эффективность применения аккупунктуры, фи­зиолечения, массажа, миостимуляции, тренинга с помощью биологической обратной связи (БОС) так­же спорна и отражена лишь в нескольких работах. Кокрановский обзор эффективности физиотерапии с участием 547 пациентов показал, что значимых улуч­шений, как и побочных эффектов, при данных мето­диках не наблюдается. Эти дополнительные методы лечения должны выполняться профессионалами, по­нимающими сложность организации нейро-мотор­ного аппарата лица и оценивающими риск возникновения мимических контрактур и синкинезий. Остается актуальной фиксация мягких тканей лица в остром периоде полосками лейкопластыря с целью профи­лактики перерастяжения тканей и мышц лица. Из способов Л ФК следует отметить выполнение пациентом упражнений перед зеркалом, но с обязатетьной фиксацией непораженной стороны.

Проведенная нами нейрофизиологическая оценка нейромоторного аппарата у пациентов с НЛН показала, что в зависимости от давности за­болевания электровозбудимость, биоэлектрическкая активность ММ существенно меняется. Для па­циентов в остром периоде заболевания характерен нарастающий гипертонус ММ здоровой стороны. Так, помимо компенсаторного перетягивания паретичных мышц и учащенного моргания на здоровой стороне отмечается гипертоническая актив­ность ММ непораженной стороны. Биоэлею рическая активность ММ в покое, которая отражает то­нус ММ, достоверно выше, чем в контрольной группе здоровых испытуемых. У пациентов дав­ность заболевания которых составила более 4 мес, а восстановление лицевого нерва — частичное био­электрическая активность лицевых мышц здоровой стороны выше, чем улиц в контрольной группе, но и тонус мышц пораженной стороны становится со­поставимым со здоровой стороной, а в некоторых случаях превышает его, что служит маркером воз­никновения контрактур и синкинезий на пораженной стороне. Также известно, что на фоне перене­сенной НЛН чаще наблюдается развитие блефароспазма, чем в популяции ( доказана роль перифери­ческого фактора в формировании этого двигатель­ного расстройства ), описаны случаи возникнове­ния блефароспазма контралатерально по отноше­нию к стороне поражения лицевого нерва. Рядом авторов отмечено, что при легкой степени пораже­ния лицевого нерва поводом для обращения к вра­чу является учащенное моргание контралатерального глаза. Описаны случаи развития последова­тельного двустороннего гемифациального спазма, причем присоединение второй стороны отмечалось в среднем через 30 мес, и лишь в одном случае при­чиной его был нейроваскулярный конфликт. Эти клинические наблюдения также подтверждают функциональную гиперактивность непораженной стороны.

Таким образом, выделение пораженной и здо­ровой стороны при НЛН можно считать не совсем корректным как с функциональной, так и с нейро­физиологической точки зрения. Активация контралатеральной стороны, возможно, является дезадаптивной реакцией. В соответствии с механизмом денервационной гиперчувствительности, развитие НЛН само по себе вызывает повышение возбудимо­сти мотонейронов ядра и их гиперчувствительности к нисходящим стимулам, а также к последующему растормаживанию супрасегментарных структур, участвующих в регуляции активности системы ли­цевого нерва — ММ, что и может быть причиной формирования повышения тонуса ММ на непора­женной стороне.

Так называемое компенсаторное «перетягива­ние» парализованных мышц непораженной сторо­ной явилось поводом для разработки методов воз­действия на нее. Довольно широко применялись операции миотомии и миоэктомии, а также опера­ции невротомии и нервэктомии, направленные на снижение гиперактивности ММ непораженной сто­роны. Однако данные методы имеют ряд недостат­ков: неточность и непрогнозируемость результата, невозможность определить степень необходимой денервации, необратимость вмешательства.

В качестве альтернативы хирургического воз­действия на непораженной стороне целесообразно использование препаратов ботулинического токси­на типа А (БТА). Препараты БТА используются в ме­дицине уже около 30 лет для лечения заболеваний, проявляющихся локальным мышечным гипертону­сом (мышечным спазмом).

В настоящее время в России зарегистрированы 4 препарата ботулинического токсина: Ботокс (США), Диспорт (Франция, Великобритания), Лантокс (Китай) и Ксеомин (Германия). Первое поколение препаратов - Ботокс, Диспорт, Лантокс — пред­ставляет собой комплекс ботулинического токсина и гемагглютинирующих белков.

Ксеомин является представителем нового по­коления. Новейшие технологии компании «Мерц» позволили создать препарат ботулинического ток­сина, очищенный от гемагглютинирующих белков. Отсутствие гемагглютинирующих белков даёт Ксео-мину целый ряд уникальных преимуществ: риск развития нейтрализующих антител минимален, для хранения и перевозки не требуется холодовая це­почка и др.

Локальное введение препаратов БТА приводит к долговременной дозозависимой релаксации инъе­цированных мышц. Инъекция ботулотокспна в ги­перактивные ММ непораженной стороны способ­ствует снижению их активности, не блокируя их полностью. Преимущество этой методики состоит в том, что она проста в использовании, имея дозозависимый эффект, не требует оперативного вмеша­тельства и вместе с тем дает хороший функциональный результат. Трех-четырехмесячный период ре­лаксации мышц непораженной стороны дает воз­можность проявления активных движений восста­навливающихся мышц пораженной стороны. Целе­сообразно введение препаратов БТА в ММ непора­женной стороны как у пациентов в позднее в периоде НЛН, так и в острую стадию, когда «перетягивание» лица особенно выражено. Также в остром периоде необходимо фиксировать (подтягивать) мягкие ткани пораженной стороны наклейками из лейкоплас­тыря для профилактики их перерастяжения, распо­лагая полоски пластыря вдоль мышцы (приподни­мая угол рта, бровь, сужая глазную щель).

Ботулинотерапия показала свою исключитель­ную эффективность в лечении синкинезин и конт­рактур ММ пораженной стороны. Обычно инъек­ция малых доз БТА в зоны синкинезий и контрактур приводит к выраженному функциональному и эсте­тическому результату. Учитывая нейрофизиологиче­ские характеристики нейромоторного аппарата ли­ца, давность и тяжесть дисфункции лицевого нерва у обследованных нами пациентов, мы разработали патогенетически обоснованную схему лечения с по­мощью инъекций препаратов БТА. Мы ис пользуем 2—3-этапное введение препаратов БТА с интервалом 10—12 дней, при этом общая терапевтическая доза составляет обычно 1/3 — 1/2 дозы, содержащейся в 1 флаконе препарата БТА. Длительность лечебного эффекта составляет 3—4 мес. Введение препарата в гиперактивные мышцы позволяет не только повы­сить степень симметрии лица пациентов, но и уменьшить или устранить патологическую синкинетическую активность, снизить выраженность мими­ческих контрактур.

Проведенное ЭМГ-исследование в динамике после ботулинотерапии позволило оценить скоординированность нейромоторного аппарата лица, подтвердить отсутствие дистонической, «залповой» активности, а в некоторых случаях определить при­рост М-ответа с пораженных мышц. Таким образом, применение ботулотоксина у пациентов как в ранний, так и в восстановительный период позволяет получить высокие функциональные и эстетические результаты. Очень высока субъективная оценка ре­зультатов ботулинотерапии пациентами, особенно теми, кто имеет длительный «стаж» нейропатии и разочаровался, потеряв надежду найти способы эф­фективного, безопасного и экономически оправ­данного воздействия на гипертонусы ММ и асимме­трию лица. По образному выражению одной из на­ших пациенток, инъекция БТА — настоящий «укол счастья», а степень восстановления качества жизни у пациентов на фоне ботулинотерапии достигает 80—90 %. Дополнительное, но очень важное воздей­ствие на эстетический облик пациентов со стойки­ми последствиями НЛН оказывают методы эстети­ческой медицины и косметологии: инъекции фил­леров (препаратов гиалуроновой кислоты) в область асимметричных носогубных складок и асимметрии мягких тканей, а также применение татуажа. В по­следние годы также разрабатываются методы хирур­гического лечения поражений лицевого нерва: кросс-пластика нерва, транспозиция нервов и мышц и др. (А.И. Неробеев, СВ. Суровых), которые могут быть эффективны в случаях полного перерыва ствола нерва при небольшой давности поражения. К современным малоинвазивным методам статической коррекции при опущении мягких тканей лица относится филтинг — фиксация-подвешивание тка­ней щеки или подъем брови с помощью бионитей.

Редкие формы поражения лицевого нерва — ре­цидивирующая нейропатия, синдром Мелькерссона — Россолимо — Розенталя, двусторонняя НЛН (diplegia facialis) и « фациоплегическая мигрень » (по описанию Г.И.Россолимо) — не меняют представлений об этиологии, патогенезе и методах лечения идиопатического паралича Бэлла.

Авторы. Профессор О.Р. Орлова, доценты Ю.В. Мозолевский, Е.В. Саксонова

Журнал - Лечение заболевания нервной системы. №2 (7) 2011