Паралич лучевого нерва

Начну поэтому с паралича лучевого нерва. Эта картина может возникнуть в результате длинного ряда этиологических моментов. Ее могут давать самые разнообразные инфекции, некоторые интоксикации, а также травмы. Но опять-таки и здесь есть излюбленные природой типы случаев.

Согласно тому плану, которого я буду придерживаться в течение всего курса, я подробно опишу вам один такой самый частый тип, а затем укажу, чем отличаются другие типы.

Я имею в виду так называемый алкогольный паралич лучевого нерва. Обыкновенно дело идет о хроническом алкоголике — человеке, более или менее регулярно пьющем спиртные напитки. Он накануне заболевания выпил лишнее и в таком состоянии лег спать. На утро он проснулся с субъективным чувством слабости в одной руке, например правой, и с той клинической картиной, которую нам предстоит разобрать.

Уже при простом осмотре вы увидите некоторые ненормальности в больной правой руке.

Попросите, например, больного вытянуть вперед обе руки горизонтально, причем ладони должны быть обращены книзу (рис. 81).

Тогда левая, здоровая, кисть будет расположена также горизонтально, параллельно полу, а больная правая будет беспомощно свисать книзу, образуя прямой угол с предплечьем. И поднять кверху эту свисающую кисть, разогнуть ее в лучезапястном суставе, больной не сможет, несмотря на все усилия.

Если вы попросите пациента зажать в пальцах какой-нибудь небольшой предмет, например коробку спичек, — то вы увидите. что у него возникает при этом своеобразная ухватка: вся кисть согнется под прямым углом.

Если вы попробуете поздороваться с ним и протянете ему свою руку для пожатия, вы почувствуете, что это пожатие выполняется слабо и увидите опять ту же ухватку у больного: вся кисть его при этом согнется под прямым углом.

Это будут ваши первые, беглые впечатления. Когда же вы методически обследуете силу его правой руки знакомыми уже вам приемами, то вы получите следующие результаты.

Во-первых, вы обнаружите некоторую слабость разгибания в локте, т. е. парез трехглавой мышцы плеча.

Во-вторых, такой же парез или чаще полный паралич обнаружится в разгибателях кисти.

В-третьих, разгибание пальцев будет или ослаблено или совершенно парализовано.

Если бы вы здесь задержались, прекратили исследования и постарались осмыслить эти данные, чтобы получить хотя бы первоначальную ориентировку в смысле диагноза, то ваше рассуждение было бы таким: и трехглавая мышца, и разгибатели кисти, и разгибатели пальцев иннервируются лучевым нервом, и повреждение его дало бы эти параличи.

Возникает поэтому вопрос, не зависят ли они именно от повреждения лучевого нерва.

Для проверки этого предположения надо убедиться, что распределение паралича вполне п без остатка совпадает с областью иннервации лучевого нерва. Кроме разгибателей пальцев, в ведении лучевого нерва находится m. abductor pollicis longus; при проверке его функций вы увидите, что отведение большого пальца также отсутствует или ослаблено.

Оба супинатора — длинный и короткий — также находятся в ведении лучевого нерва и также должны пострадать в своей функции. Для короткого супинатора это скажется ослаблением супинации разогнутого предплечья. При сгибании в локте некоторая степень супинации окажется налицо, но совершаться она будет за счет двуглавой мышцы, которая, как вы знаете из анатомии, не только сгибает предплечье, но и супинирует его.

Паралич длинного супинатора скажется ослаблением сгибания в лоте, так как m. supinator longus, вопреки своему названию, является преимущественно сгибателем предплечья. На глаз и наощупь паралич этой мышцы

Рис. 81. Паралич лучевого нерва. можно определить так: больного просят согнуть руку в локте так, чтобы предплечье было в положении, среднем между пронацией и супинацией, а затем стараются разогнуть его. Тогда здоровый m. snpinator longns напрягается в виде тяжа, видного глазом и доступного ощупыванию на наружной стороне предплечья. На больной стороне это напряжение будет отсутствовать.

До сих пор результаты нашего исследования вполне оправдывали предположение о параличе лучевого нерва; слабость обнаруживалась именно в тех движениях, которые выполняются мышцами, получающими свою иннервацию от лучевого нерва.

Но уже слабость сгибания в локте составляет переход к вопросу о состоянии сгибательных движений в руке при параличе лучевого нерва. Здесь главную роль играет сгибание пальцев.

Попросите больного пожать вам руку, и вы увидите, что это рукопожатие совершается очень слабо. Откуда берется эта слабость? Ведь сгибатели пальцев иннервируются срединным и отчасти локтевым нервами, а не лучевым

Это будет новое явление, с которым вы до сих пор не встречались, — так называемый паралич вследствие асинергии (paralysis ex asynergia)

У здорового человека сильное сокращение сгибателей пальцев, например рукопожатие» возможно только при одновременном сокращении разгибательных Групп. В данном случае такая содружественная, синергичная работа невозможна: разгибатели кисти и пальцев ослаблены.

Вследствие этого ослабляются и сгибатели пальцев.

Что это так, вы можете убедиться с помощью очень простого опыта. Поднимите свисающую кисть больного кверху, придержите ее в этом положении и попросите опять пожать вам руку: вы увидите, что в такой позе это рукопожатие станет столь же сильным, как и на здоровой руке.

Этот же опыт выяснит вам и механизм паралича вследствие асинергии — по крайней мере для сгибателей пальцев.

Когда больной пытается сжать вам пальцы при свисании своей кисти книзу, у него точки прикрепления сгибателей пальцев сближены. А вы знаете из физиологии, что известная степень удаленности этих точек, или, грубо говоря, известная степень растяжения: мышцы перед ее сокращением, увеличивает это сокращение, делает это движение более сильным. Этот закон лежит в основе таких повседневных явлений, как, например, стремление побольше размахнуться и растянуть мышцы, чтобы сильнее ударить.

В норме разгибатели пальцев и кисти для того и работают синергично со сгибателями, чтобы растянуть эти последние и таким образом увеличить силу их сокращения.

Паралич разгибателей с последующим свисанием кисти сближает точки прикрепления сгибателей и таким образом ослабляет последние. А ваш опыт с насильственным разгибанием кисти опять растягивает сгибатели и таким образом возвращает им нормальную силу.

Весь этот анализ в конце концов вполне соответствует первому основному правилу при диагностике невритов: распределение паралича должно совпадать с районом иннервации известного нервного ствола.

Такое же требование предъявляется и к расстройствам чувствительности. Поэтому вы должны перейти к их исследованию.

Здесь вас ждет некоторое разочарование. Вы или не найдете никаких аномалий чувствительности, или же они, если и окажутся, будут очень слабо выражены и будут занимать только часть района, свойственного лучевому нерву.

Эта атипичность не случайна, она наблюдается в большинстве случаев, и ее можно формулировать в виде следующего клинического закона: расстройства чувствительности при параличе лучевого нерва или вовсе отсутствуют-или бывают выражены очень слабо и неполно, носят рудиментарный характер.

Причина этого явления до сих пор еще не выяснена, и толкования его предлагались разные. Я думаю, что здесь играет роль захождение иннервационных областей соседних нервов одна за другую, и узкая полоса, которую снабжает лучевой нерв, как небольшой островок, заливается окружающими районами других чувствующих нервов.

Дальше следует рефлекторная сфера.

Из рефлексов, относящихся сюда, нужно исследовать рефлекс с трехглавой мышцей. Он может быть понижен. Здесь, пожалуй будет уместно внести маленькую поправку в ту клиническую картину, которую я нарисовал вам несколько схематично. Она касается как раз состояния трехглавой мышцы. Я сказал вам, что эта мышца может быть ослаблена. Иногда это действительно и бывает. Но, странным образом, чаще всего она оказывается не пораженной. Причина этой своеобразной закономерности остается невыясненной. Но чем бы она ни вызывалась. ее надо иметь в виду, чтобы не путаться в диагнозе.

Между прочим это частое нормальное состояние трехглавой мышцы в связи с сохранностью чувствительности объясняет другую клиническую особенность, также частую, а именно нормальное состояние рефлекса трехглавой мышцы.

Само собой разумеется, что другие черты периферического паралича в этом случае также будут налицо: та или другая степень мышечных атрофий, понижение мышечного тонуса и также изменения электровозбудимости — чаще всего неглубокие.

Этим исчерпывается самое главное, что можно сказать относительно клинической картины алкогольного паралича лучевого нерва.

Два слова о течении и прогнозе.

В подавляющем большинстве случаев это страдание протекает легко и быстро — в несколько недель — и, как правило, при подходящей терапии оканчивается полным выздоровлением. Случаи с плохим исходом составляют исключение.

О терапии я буду говорить разом по поводу всех невритов, но, прежде чем я покончу с алкогольным параличом, я хотел бы сказать несколько слов относительно механизма происхождения этого страдания.

Я назвал разобранную картину алкогольным параличом лучевого нерва.

Алкоголю давно приписывается этиологическая роль в ее создании. йа это говорит обычный алкоголизм в прошлом таких субъектов и столь же обычное острое опьянение в роковой канун болезни. Наряду с таким толкованием иногда высказывается и другое, видящее главную причину в сдавлении руки — и в частности нерва — во время сна. Больной случайно подложил под голову руку и проспал на ней крепким сном пьяного много часов. Все эти часы нерв подвергался сдавлению, так как он прилегает непосредственно к плечевой кости. Поэтому этиологическим моментом является в сущности давление, своеобразная травма, а не интоксикация. И правильнее назвать этот паралич не «алкогольным», а «параличом от сдавления. Основанием для такого толкования служит действительно очень частый рассказ таких больных, что они вдали на своей руке как на подушке. С другой стороны, иногда, хотя очень редко, наблюдаются такие случаи, когда вольной также проснулся с параличом лучевого нерва и также спал всю ночь на своей руке, но у него нет хронического алкоголизма в прошлом и не было острого опьянения накануне заболевания, или, по крайней мере, он это отрицает. Такие случаи дают повод делать принципиальный вывод, что паралич от сдавления конечности во сне возможен вообще. А у пьющих он чаще встречается просто потому, что пьяный чаще трезвого уснёт в какой угодно позе.

Интересно, что, в связи с уменьшением пьянства в России с 1914 г. алкогольный паралич лучевого нерва стал теперь величайшей редкостью, тогда как раньше он встречался едва ли не чаще паралича лицевого нерва

Сопоставляя все .это, правильнее будет, мне кажется, сделать тот вывод, что так называемый алкогольный паралич лучевого нерва является результатом совместного действия двух факторов алкоголизма и местной своеобразной травмы. Механизм действия травмы легко понятен, что же касается действия алкоголя, то о нем я скажу подробнее, когда буду говорить об алкогольном полиневрите.

Вот все, что можно сказать об этой основной форме неврита лучевого нерва.

То же заболевание дают и многие другие этиологические моменты. Основное ядро клинической картины при этом остается одно и то же, но частности могут меняться.

Например свинец, долго попадая в организм малыми дозами, дает невриты, в частности неврит лучевого нерва. Но клинической картине он отличается от алкогольного паралича частичным поражением одних ветвей при сохранении остальных. Так, например, очень характерно то, что все мышцы, снабжаемые лучевым нервом, будут парализованы, а супинаторы остается целыми.

Иногда избирательность поражения сказывается в какой-нибудь одной — в функциональном смысле — мышце, например в разгибателе пальцев: сильно поражены разгибатели третьего и четвертого пальцев, а остальные или вовсе целы или поражены гораздо слабее.

Как правило, не поражается трехглавая мышца. Чувствительность объективно и субъективно бывает нормальна.

Таким образом для этой формы очень характерна избирательность процесса в пределах даже одного нерва.

Затем при свинцовом параличе лучевого нерва очень обычно одновременное поражение того же нерва и на другой руке, хотя и в более слабой степени.

Очень часто также свинцовое отравление, начавшись параличом лучевого нерва, переходит во множественный неврит.

Другие симптомы сатурнизма, очень обычные при свинцовых параличах, будут мною рассмотрены при разборе свинцового полиневрита.

Откуда попадает в организм свинец в этих случаях?

Чаще всего дело идет о профессиональном отравлении лиц, имеющих дело со свинцом. Это — наборщики, маляры, водопроводчики, рабочие, изготовляющие глазурь, и т. д.

Так как всасывание свинца идет очень медленно, то отсюда вытекает еще одна особенность свинцового паралича лучевого нерва, а именно, его медленное и постепенное развитие — настолько медленное и постепенное, что иногда больные довольно долго не замечают своей болезни, стараются объяснить непонятные для них расстройства «случайностью» и обращаются за врачебной помощью сравнительно поздно.

От интоксикаций я перейду к травме — другой наиболее частой причине паралича лучевого нерва.

Вы знаете, что этот нерв лежит непосредственно на плечевой кости. Поэтому при переломах плеча обыкновенно травматизируется и самый нерв, в результате чего возникает его паралич.

Такого рода травмы, сравнительно редкие в мирное время, в годы войны были очень часты: это был огнестрельный перелом плеча вследствие ранения пулей или осколком. И параличи лучевого нерва наблюдались нами в громадном количестве.

Изредка ту же картину дают вывихи плеча.

Во всех этих случаях картина болезни не представляет ничего особенного по сравнению с тем, что я уже вам описал .

Что касается прогноза, то он при травматических параличах бывает в громадном большинстве случаев очень тяжел.

В качестве печальных курьезов заслуживают упоминания параличи лучевого нерва вследствие неумелых инъекций в область плеча разных лекарственных веществ — эфира, хинина и т. п.

Другие виды интоксикаций, инфекций и травм хотя и вызывают иногда параличи лучевого нерва, но эти случаи, ввиду своей редкости, представляют уже казуистический материал.

На этом я покончу с лучевым нервом и перейду к параличам локтевого и срединного нервов.