Невралгии

Под невралгиями как частной формой мононейропатий понимают двоякого рода состояния:

1) боли в зоне иннервации каких-либо нервов в связи с разнообразными поражениями последних (компрессионными, травматическими, инфекционными);

2) особого рода заболевания, характеризующиеся приступами нестерпимых болей в области иннервации определенных нервов с образованием сверхвозбудимых участков кожи и слизистых, так называемых курковых зон. Последние состояния, которые можно назвать пароксизмальными невралгиями, купируются некоторыми противоэпилептическими препаратами. В их патогенезе, как показывает изучение невралгии тройничного нерва, помимо поражения периферического нерва важную роль играют изменения определенных стволовых структур с формированием систем, поддерживающих стойкое возбуждение и способных отвечать на афферентные посылки разрядами пароксизмального типа.

Невралгия тройничного нерва

Происхождение невралгии тройничного нерва долгое время оставалось неизвестным, хотя давно публиковались описания отдельных случаев заболевания, в которых на операции или вскрытии были установлены различные патологические процессы, главным образом опухоли и аневризмы, сдавливающие корешок тройничного нерва или тригеминальный узел. Основываясь на том, что у большинства больных заболевание возникает в возрасте после 50 лет, была выдвинута сосудистая теория происхождения невралгии тройничного нерва. Однако она не могла объяснить ряда кардинальных фактов, как-то: нередкого возникновения невралгии в молодом возрасте, преимущественного поражения II и III ветвей тройничного нерва, односторонности процесса.

В последние годы с помощью специальных методик удалось показать наличие различных стадий дегенерации осевых цилиндров. Эти изменения обнаруживаются во всех случаях заболевания уже на ранних стадиях и нарастают с его длительностью. Полученные данные позволяют считать, что первичным звеном патогенеза невралгии тройничного нерва является, как правило, поражение его периферического отрезка. Последнее положение подтверждается известным фактом - выключение пораженной ветви (например, алкоголизация) ведет к прекращению болевых приступов до тех пор, пока нерв не регенерирует.

Для объяснения пароксизмального характера болей выдвинуто предположение о том, что в основе невралгии тройничного нерва лежит мультинейрональный рефлекс с вовлечением нескольких уровней нервной системы [Ерохина Л. Г. 1966]. Моделирование компресии подбородочного нерва на животных сопровождается появлением синхронизации в подкорковых структурах и поверхностной ЭЭГ с последующим возникновением спайковой активности. Эти факты позволили, в конечном счете, обосновать концепцию о том, что под влиянием длительного подпорогового раздражения с периферии в мозге создается алгогенная система, обладающая стабильностью, высокой возбудимостью и отвечающая на любые афферентные посылки возбуждением пароксизмального типа [Савицкая О. Н. Карлов В. А. 1976]. Центральным звеном этой системы является оральный отдел спинномозгового ядра тройничного нерва с его многочисленными связями, включающими ретикулярную формацию мозгового ствола, ядра мозжечка и другие структуры.

Клиника невралгии троичного нерва

Клиническая картина невралгии тройничного нерва весьма характерна. Заболевание развивается чаще всего в возрасте 50 лет, однако нередки случаи его возникновения в возрасте 30-35 лет и ранее. В анамнезе у больных часто имеют место гайморит, сильное охлаждение лица, заболевания зубов. Вначале боли имеют локальный характер, проецируясь в область того или иного зуба, десны, больные обращаются к стоматологу, результатом чего иногда бывает удаление здоровых зубов. Вскоре область болей увеличивается, захватывая, как правило, зону иннервации соответствующей ветви. Особенностью болевого пароксизма является приступообразность и кратковременность (приступ длится обычно несколько секунд).

Нестерпимый характер болей заставляет квалифицировать невралгию тройничного нерва как тяжелое заболевание. К тому же следует добавить, что в периоде обострения болевые приступы провоцируются малейшими афферентными посылками, как-то: разговором, жеванием, едой, мимическими движениями. Больные не могут умываться, бриться, с трудом едят только жидкую пищу, нередко объясняются письменно. Боли сравниваются с прохождением электрического тока, мучительным дерганьем, прострелом и т. п. Характерно, что во время болевых пароксизмов больные не кричат, не мечутся, а ошеломленные страшной болью буквально замирают, боясь шелохнуться. В более редких случаях больные потирают щеку, надавливают на висок и т. д. с целью облегчить приступ (жест-антагонист).

Уже давно было замечено, что при невралгии тройничного нерва приступы болей часто сопровождаются спазмом мышц лица. Во французской литературе наряду с термином «невралгия тройничного нерва» применяется другой - «болевой тик» («tic doulourens»). Спазмы мышц могут быть парциальными, захватывать круговую мышцу глаза, щечную мышцу и т. д. либо принимать гемифасциальный характер.

Приступы болей при невралгии тройничного нерва, как правило, сопровождаются выраженными вегетативно-сосудистыми нарушениями - заложенностью носа или отделением жидкого секрета, слезотечением, гиперемией лица. Значительно реже имеют место перманентные вегетативно-трофические расстройства - выпадение ресниц, себоррейные изменения кожи и др.

Если первым кардинальным признаком невралгии являются характерные для нее болевые приступы, то вторым - по праву можно считать так называемые курковые зоны - участки кожи или слизистой различного размера, обладающие сверхвозбудимостью. Раздражение этих участков (прикосновение, дуновение холодного ветра, смещение кожи) обычно вызывают болевой приступ. Курковые зоны появляются в периоде обострения заболевания и исчезают в периоде ремиссии. Отмечается явная тенденция к расположению курковых зон в медиальных отделах лица. Курковые зоны располагаются также и на слизистой рта, а у некоторых больных - только на слизистой рта в области щеки, десны, губы). Нередко курковой зоной является зуб.

При объективном обследовании больных помимо курковых зон нередко отмечаются болезненность при надавливании в точке выхода соответствующей ветви тройничного нерва на лице, иногда участки гиперестезии в зоне иннервации пораженной ветви. По мере течения заболевания в клинической картине последнего часто выявляются определенные изменения: в паузах между приступами может сохраняться ощущение тупой боли или возникать чувство жжения, гиперестезия сменяется гипестезией и даже анестезией, т. е. возникает так называемая невритическая стадия невралгии. Однако кардинальные признаки невралгии (характерные для нее болевые пароксизмы и курковые зоны) сохраняются. Нужно отметить, что при возникновении явлений выпадения чувствительности раньше всего страдают болевая и температурная чувствительность, что, вероятно, связано с преимущественным поражением волокон типа «С».

Диагноз и дифференциальный диагноз невралгии троичного нерва

Диагноз заболевания основывается на особенностях болевых приступов, отсутствии значительных болей в промежутках между пароксизмами, наличии курковых зон на коже лица в полости рта, провокации приступов едой, умыванием, бритьем и т. п. В некоторых случаях может создаться ложное впечатление о длительноости болевых приступов в течение нескольких часов, а именно: при status neuralgicus - состоянии непрерывно следующих друг за другом болевых атак. Однако и в этой ситуации тщательный опрос позволяет установить истинный характер приступов. Практически чаще всего приходится дифференцировать невралгию тройничного нерва от синдрома Сладера и так называемой мигренозной невралгии.

Невралгия концевых ветвей тройничного нерва

В редких случаях встречаются невралгии отдельных концевых ветвей тройничного нерва - язычного нерва, верхних луночковых нервов, нижнего луночкового нерва, носоресничного нерва. Все они являются парциальными формами невралгии тройничного нерва, проявляются характерными для нее болевыми приступами и курковыми зонами с ограниченной локализацией. Так, при невралгии язычного нерва приступы болей возникают на передних 2/3 языка (соответствующей половины) и здесь же располагаются курковые зоны. При невралгии верхних луночковых нервов приступы болей локализуются в области зубов и части верхней челюсти, а при невралгии нижнего луночкового нерва - в области зубов нижней челюсти, при этом курковые зоны обнаруживаются обычно в области соответствующей десны или зуба.

Невралгии носоресничного нерва характеризуется приступами болей в области крыла носа, глазного яблока, медиальной зоны глазницы и лобной области. При этой форме парциальной невралгии тройничного нерва наиболее часто развиваются трофические нарушения, а именно: дистрофические изменения роговицы и стекловидного тела, обнаруживаемые при исследовании глаза щелевой лампой. В качестве диагностического теста при невралгии носоресничного нерва применяют смазывание новокаином места выхода нерва над верхней носовой раковиной, которое снимает болевой приступ.

Невралгию язычного нерва следует отличать от невралгии языкоглоточного нерва, при которой боли и курковые зоны локализуются главным образом в области корня языка, миндалины, небной дужки, а также глоссалгии. В последнем случае больные жалуются на боли, чувство жжения, ощущение волоса на языке, сухость во рту. Болевых приступов и курковых зон нет. Все ощущения проходят во время еды. Заболевание часто является своеобразной формой невроза, однако у части больных обнаруживают изменения желудочно-кишечного тракта, раздражение языка краями зубов или протезов.

Лечение невралгии троичного нерва

В 1962 г. Blom ввел в практику терапии невралгии тройничного нерва антиэпилептический препарат тегретол (карбамазепин, финлепсин, стазепин), что открыло реальные перспективы успешного лечения этого тяжелого страдания. В Советском Союзе для лечения невралгии тройничного нерва с успехом были впервые применены другие антиэпилептические средства: триметин, этосуксимид (суксилеп), морфолеп, клоназепам, вальпроат натрия.

Применение антиэпилептических средств следует сочетать с назначением витаминов В] и В12, а у больных с общими сосудистыми заболеваниями - компламина, трентала, но-шпы, никотиновой кислоты. Известное применение находят и физиотерапевтические процедуры -диадинамические или синусоидальные модулированные токи, УВЧ-терапия, фонофорез гидрокортизона, ультразвук, электрофорез новокаина, салицилового натрия и др. При обнаружении местных воспалительных процессов (синуситы, заболевания зубов) лечение должно быть направлено на их устранение.

Низкая эффективность консервативной терапии невралгии тройничного нерва до применения противоэпилептических препаратов послужила причиной разработки разнообразных методов хирургического лечения, многие из которых в настоящее время имеют лишь исторический интерес. Применяют операции как на периферических ветвях тройничного нерва, так и на внутричерепных структурах. «Химическая перерезка» нерва с помощью введения в место выхода его на лице 80% спирта с новокаином в настоящее время почти не применяется, так как дает лишь временный эффект. С регенерацией нерва боли возобновляются, в нерве возникает продуктивный процесс, что приводит к падению эффективности повторных блокад и антиэпилептических препаратов. С успехом проводят перерезку нерва с обертыванием центрального его конца лиофилизированной твердой мозговой оболочкой, удаление стенок подглазничного канала, закрытие штифтом мандибулярного канала, введение горячей воды в тригеминальный узел и в корешок тройничного нерва, а также - стереотаксическую деструкцию узла.

Невралгия языкоглоточного нерва

Встречается значительно реже невралгии тройничного нерва. Этиология заболевания мало изучена. Среди установленных причин описаны опухоли и остеофиты яремного отверстия, рубцовые изменения корешка нерва, аневризмы.

Болезнь характеризуется приступами острых (дергающих, сверлящих) болей длительностью несколько десятков секунд, локализующихся в корне языка, миндалине, небной дужке. Нередко боли иррадиируют внутрь уха, в горло, за угол нижней челюсти. Пароксизмы болей могут сопровождаться обморочными состояниями с брадикардией, падением АД. Это, очевидно, связано с тем, что в составе языкоглоточного нерва проходит п. depressor, несущий импульсы от каротидного синуса к сосудодвигательному центру. Курковые зоны обнаруживаются у корня языка, на миндалине, небной дужке. Боли провоцируются глотанием, особенно горячей или холодной пищи, кашлем, смехом и т. д. Больные избегают общения, стараются глотать «на одной стороне», едят только теплую, жидкую пищу.

Лечение такое же, как и при невралгии тройничного нерва. В случаях обнаружения процессов, сдавливающих нерв, показана операция.

Невралгия верхнего гортанного нерва

Крайне редкое заболевание, причина которого неизвестна. Проявляется приступами мучительных болей длительностью от нескольких секунд до минуты, локализующихся в гортани. Наряду с болями могут наблюдаться приступы сильного кашля. При пальпации на боковой поверхности гортани над щитовидным хрящом (место прободения верхним гортанным нервом membrana thyreoidea) отмечается болевая точка, давление на которую может вызвать приступ.

Консервативное лечение такое же, как и при тригеминальной невралгии.