14. Открытые переломы. Травматический остеомиелит. Современные принципы лечения

^ Квалифицировавная медицинская помощь. Торакоабдоминальное ранение является показанием к неотложному оперативному вмешательству. Вследствие тяжести общего состояния раненых при отсутствии продолжающегося кровотечения необходима кратковременная (1—1,5 ч) инфузионно-трансфузионная терапия, направленная на нормализацию жизненно важных функций.

Основными компонентами интенсивной терапии при торакоабдоминальных ранениях являются: адекватное обезболивание и герметизация раны груди; обязательное предварительное дренирование полости плевры, даже при небольшом гемо- и пневмотораксе; устранение или уменьшение дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности; восполнение кровопотери; — устранение нарушений водно-электролитного баланса. Определяющие симптомы у раненых с преобладанием повреждений органов брюшной полости связаны с кровотечением и перитонитом. Важные моменты интенсивной терапии в этой группе представляют переливание кровезамещающих жидкостей (растворов глюкозы, полиглюкина, гемодеза), плазмы, введение сердечных средств. Эвакуированную из плевральной полости кровь целесообразно профильтровать и осуществить реинфузию. Главной задачей оказания интенсивного лечения в группе раненых с преобладанием повреждений груди является

восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей, полноценное дренирование полости плевры. Дренирование плевральной полости трубкой с широким диаметром (10—12 мм) в VI—VII межреберьях по средней подмышечной линии способствует быстрому расправлению легких и дает возможность контролировать и оценивать интенсивность кровотечения. Выбор хирургической тактики должен основываться на оценке клинической картины, особенностей повреждения в каждом конкретном случае и зависит от степени и интенсивности кровотечения в ту или иную полость. При продолжающемся внутрибрюшном кровотечении (в диагностике его ведущее значение имеют лапароцентез или лапароскопия) выполняют лапаротомию. При преобладании симптомов внутриплеврального кровотечения (о наличии его свидетельствует отсутствие снижения интенсивности кровотечения в 15-минутные интервалы в течение часа, после полной эвакуация крови из плевральной полости равно как и выделение за 1 час более 250—300 мл крови) оперативное вмешательство начинают с торакотомии. Во всех других случаях первично выполняется лапаротомия, которую выполняют после предварительного дренирования плевральной полости, если имеется подозрение на торакоабдоминальный характер ранения. Операцию завершают ушиванием раны диафрагмы двухрядными швами, проводят хирургическую обработку рал входного и выходного отверстий на грудной и брюшной стенках. Показаниями к торакотомии являются (кроме продолжающегося кровотечения чаще всего вследствие ранения сердца и сосудов грудной стенки) неустраняемый напряженный пневмоторакс с массивным повреждением легкого, ранение пищевода. Плевральную полость вскрывают переднебоковым доступом, чаще в пятом или шестом межреберье. Послеоперационное лечение раненых с торакоабдоминальными повреждениями направлено на поддержание адекватной вентиляции легких, устранение боли, расправление легкого, восполнение объема циркулирующей крови, нормализацию водно-электролитных нарушений. Терапия включает антибиотики в максимальных дозах, восстановление кишечной перистальтики, декомпрессию желудка и кишечника зондом, введение сердечных средств. Основной задачей специализированной медицинской помощи является лечение возникающих послеоперационных осложнений.

^ 21. Основные принципы местного лечения термических ожогов на этапах медицинской эвакуации. Показания, способы кожной пластики.

Первую мед помощь обожженным оказывают сами пострадавшие в виде само- и взаимопомощи, а также парамедики (пожарные, спасатели, санитарные дружины). Доврачебная помощь осуществл средним мед персоналом. Первая медиц и доврачебная помощь при ожогах задачи: прекращение действия травми­рующего агента, профилактика вторичного инфицирования ожо­говой раны и профилактика ожогового шока. Для прекращения действия травмир агента производят тушение одежды и очагов горения на пострадавшем и выносят его из очага горения. При тушении пламени накрывать человека с головой нельзя из-за угрозы дополнит ожога дыхат путей и отравления угарным газом. Любой ожог явл первично инфицированным, предупредить вторичное микробное загрязнение ожого­вой раны - используют защитную повязку, накладывают после снятия одежды. Туалет раны не производят, мази не применяют. Оптим явл наложение неприлипающей силуэт­ной контурной повязки, мб наложена стандартная или импровизированная контур­ная повязка. Профилактика ожогового шока заключ в правильности и рациональности оказания первой мед и доврач мед помощи. Необх произвести иммобилизацию. При ожогах верх кон-ти осуществляют аутоиммобилизацию, подвеши­вая руку на косынке, в/м или п/к анальгетики. Необходимо обеспечить обильным питьем: подсоленной водой, соляно-щелочной смесью. Первая врачебная помощь: о бъем включает профилактику и лечение ожогового шока; предупреждение инфекц осложнений; проведение медсортировки и эвакуации. Все пострадавшие делятся на 4 сортиров группы: 1 - легкообожженные.2 - тяжелообожженные. 3 - крайне тяжелообожж, находящиеся в термин состоянии и агонирующие. 4 - не­транспортабельны. Первая врачеб помощь не предусматривает полного выведе­ния пострадавшего из ожогового шока. Противошок меропр-я включ обезболи­вающую терапию, борьбу с обезвоживани­ем и защиту от охлаждения. Обязательно в/в анальгетиков с добавлени­ем антигистам. Важным меропр-ем явл двусторонняя паранефральная блокада по Вишневскому (0,25% новокаина по 40 мл). Можно декомпрессионную продольную некротомию при глубоких циркулярных ограниченных ожогах конечностей, способствует улучшению кровоснабжения дистальных отде­лов конечности. С целью облегчения дыхания декомпрессионную некротомию можно провести при обширных ожогах грудной стенки с ригидным струпом. Можно проводнико­вая блокада соответств нервных стволов или футлярная блокада. Трансфузионная тера­пия. При оказании первой врачебной по­мощи, особенно в условиях массового поражения, большое значе­ние имеет пероральное введение жидкости. Противопоказанием к этому является только многократная обильная рвота. Туалет ожоговой раны при оказании первой врачебной помощи не производится. Квалифицир мед помощь. Основн задача - лечение по неотложным показаниям, выведение обожжен­ных из ожогового шока и организация быстрейшей доставки пост­радавших в специализ лечеб учреж-я. Пострадавшие делятся на 4 группы: нуждающиеся в оказании помощи на данном этапе по неотложным показаниям; подлежащие эвакуации в специализир госпитали; легкообожженные; подлежащие амбулаторному лечению. В 1 гр включ пострадавшие с признаками ас­фиксии и обожженные в состоянии шока. Трахеотомия должна проводиться только в случаях недостат эффективности консервативных мер-й. Лечение ожогового шока включ: новокаиновые блокады; оксигенотерапию; инфузионную терапию; введение обезболивающих, сердечных и др патогенетических ср-в; гормоно-, витамино- и а/бтерапию; щелочное питье. Оксигенотерапия - обязательный элемент комплексного лече­ния при ожоговом шоке, показана при ожоге дыха­тел путей и поражении напалмом. Инфузионная терапия - все препараты должны вводиться в/в или внутрикостно. Оптимальным явл чрескожная пункция и катетеризация подключичной или бедренной вены. Для инфузиоиной терапии: коллоидные (полиглюкин, реополиглюкин, гемодез, альбумин, протеин); кристаллоидные (4% натрия гидрокарбоната, раствор Рингера, раствор натр хлорида); бессолевые (10-40% глюкозы, осмотические диурегики). В первый день вводят коллоидные и кристаллоид. растворы. Вводят анальгетики, наркотические промедол, анальгин, баралгин, димедрол, пипольфен. нейролептики, сердеч гликозиды, кофеин, АТФ и кокарбоксилаза. Гормонотерапия, обязательно кортикостероиды (гидрокортизон) и инсулин. Витамины С, В, и В6. Щелочное питье и щадящая диета. Специализиров мед помощь. В специализ госпиталях лечение острой ожоговой токсемии, септикотоксемии, профилактику и лечение ожогового истощения, др осложнений ожоговой болезни, местное лечение ожоговых ран и их последствий. Комплексное лечение включ дезинтоксикацию, коррекцию токсе­мии, гипо- и диспротеинемии, профилактику инфекц осложнений и тканевой гипоксии. Основное - переливание крови, ее препаратов и кровезаменителей, антимикробн

терапия, а/б, антисептиков, сульфаниламидн. При возможности ПХО, включ первичную некрэктомию и первичную кожную пластику. В остальных случаях ожоговую рану до отторжения струпа ведут под повязками или помещают в камеру с ламинар­ным потоком стерильного воздуха. После отторжения струпа и подготовки грануляций произв. кожную пластику. Для закрытия дефекта кожи после глубокого ожога чаше всего примен пластику свободным кожным лоскутом. Аутокожу для пластики толщиной около 0.3 мм берут дерматомным методом. Для закрытия обширных дефектов, значит превышающих размеры донорского места, используют сетчатый лоскут. Взятый дерматомный лоскут с помощью специал фрез или шаблонов перфорируют продольными насечками в шахматном порядке. На месте приживления перемычек лоскута сохраняется норм кожа, а в проме­жутках образ нежный рубец. Когда, кроме кожи, необходимо пересадить и подлежащие ткани, пользуются пересад­кой лоскута на питающей ножке (острый лоскут, мигрирующий стебель Филатова или одномомент пересадка лоскута с питающ сосудами).

16.Поражение зажигательными смесями в современной войне. Напалм, пирогели, термические составы. Характеристика. Клинические проявления. Первая медицинская помощь на поле боя и принципы лечения пораженных на этапах медицинской эвакуации.

Напалм - это широкое понятие обозначающее смесь горючего в-ва (бензин,керосин) и загустителя (алюминиевого мыла), который приводит смесь в желеобразную массу (желатинизация). Загустители придают огневым смесям большую стабильность (меньше впитываются почвой далек).

Алюминиевое мыло-это соли высших жирных кислот (стеариновая,пальмитиновая,олеиновая). Отсюда "напалм" - сокращение от слов "нафтеновая" и "пальмитиновая". Для самовоспламенения иногда добавляют фосфор. Процентное соотношение веществ: 92-96% бензина,4-8%, загустители, наполнители и пр.

Для повышения вязкости и клейкости к напалму добавляют катализатор-пептизор, содержащий крезол и спирт. Для увеличения температуры горения напалма к нему добавляют магний. Напалм представляет из себя желеобразную массу, цветом от розового до темно-коричневого. Он плавает на воде ( p= 0,7 - 0,05 ).

Напалм горит большим коптящим пламенем, образуется облако черного удушливого дыма, раздражающего дыхательные пути, что нередко приводит к отравлениям. Т-ра пламени - до 1600 градусов С. Время горения одной капли - 30 минут. При сгорании образуется большое количество токсических веществ, в том числе углекислый газ. Ожоги от напалма часто сопровождаются термическими ожогами от возгорания одежды. Высокая летальность при напалмовых ожогах обусловлена неумелым использованием средств защиты от напалма, а также частыми осложнениями ( тяжелым шоком, потерей сознания, асфиксией, токсемией ).Потеря сознания при других термических ожогах бывает редко, только при очень глубоких и обширных поражениях; при напалмовых ожогах потеря сознания возникает уже при поражении 10% поверхности тела.Напалмом снаряжают теримитные авиационные бомбы мгновенного или замедленного действия,а также баки. Оболочка такой бомбы изготавливается из металла или пластмассы. Емкость крупных резервуаров-100-600 л, мелких-5-50л.При падении напалмовая бомба разрывается(разбивается),напалм загорается от воспламенительного заряда, происходит разбрасывание зажигательных составов,прилипание их к окружающим предметам и воспламенение.Когда напалм вспыхивает,то пламя поднимается,как при взрыве,и имеет красный цвет.При попадании напалма на одежду или поверхность тела необходимо одежду сбросить,сбить пламя песком,водой или прижатием к земле.Механически удалять напалм нельзя-это способствует усилению горения. Применение сильной струи воды также нецелесообразно-это приводит к разбрызгиванию напалма.Лучше погрузить в воду пораженную часть тела,если это возможно.Некротизированные ткани при поражении напалмом коричнево-серого цвета,их окружает зона гиперемии,в которой образуются пузыри с кровянистой жидкостью.Ткани отекают,если поражено лицо,веки отекают настолько,что человек теряет способность видеть.Напалмовые ожоги часто сопровождаются нагноением,что усиливает боль,вызывает повышение температуры,учащение пульса,ухудшение общего состояния,потерю аппатита,малокровие,лейкоцитоз.Отторжение некротическиx тканей происходит очень медленно,с образованием обезображивающих грубых рубцов,нарушением функции пораженных конечностей.

Пирогель -сгущенный бензин с добавлением магниевых соединений и асфальта(или смолы),горит как напалм, но дает более высокие температуры.Тушить его трудно-пирогель прилипает к стенам и потолку,одежде и коже.В настоящее время придерживаются следующей классификации зажигательных средств: 1.Зажигательные смеси, изготовленные на основе металлов:термит, "электрон".2.Белый и желтый фосфор.3. Вязкие зажигательные смеси:напалм.4.Металлизированные вязкие зажигательные смеси:пирогель.5. Зажигательные жидкости.

Лечение :Первая помощь должна обеспечить прекращение действия травмирующего агента, профилактику шока, инфицирования ожоговой поверхности и эвакуацию пострадавшего в лечебное учреждение. После прекращения воздействия высокой температуры(вынос из огня, удаление частей зажигательной смеси,горящих предметов и др.)с пострадавших участков тела больного снимают или, что менее травматично,срезают одежду и на обожженные поверхности накладывают асептическую повязку. При сильных болях под кожу и внутривенно вводят 2 мл 1 % раствора морфина или омнопона, после чего больного немедленно направляют в лечебное учреждение. В стационаре принимают срочные меры по ликвидации шока, вводят противостолбнячную сыворотку и производят первичную обработку поверхности ожога. Один из способов ее заключается в том, что в теплой ( температура 25 градусов С ) операционной или чистой перевязочной при обезболивании ( наркоз или местная анестезия ) стерильными марлевыми шариками, смоченными эфиром или 0,5 % раствором нашатырного спирта, тщательно обмывают пораженную поверхность и окружающую кожу; отслоенный эпидермис и инородные тела полностью удаляют. Поверхность ожога высушивают стерильными салфетками и протирают спиртом, после чего накладывают стерильную повязку с синтомициновой эмульсией, стерильным вазелиновым маслом ( исключено при фосфорных ожогах ) со спиртом, раствором фурацилина или помещают больного под каркас из стерильных простыней при открытом методе лечения.Все многообразные методы местного лечения ожогов можно разделить на четыре группы:1) закрытые, 2) открытые, 3) смешанные, 4) оперативные.Выбор метода лечения определяется тяжестью ожога, временем, прошедшим с

момента травмы, характером первичной обработки и обстановкой, в которой будет проводиться лечение.При закрытом методе лечения на поверхность ожога накладывают повязки с различными веществами ( противоожоговая мазь, эмульсия синтомицина, диоксидиновая мазь и др.).Открытый метод лечения применяют в двух видах: а) без обработки поверхности ожога дубящими веществами и б) с созданием на поверхности ожога корочки ( струпа ) путем обработки коагулирующими препаратами. При открытом методе лечения без обработки дубящими препаратами больного после первичной обработки ожоговой поверхности укладывают на кровать, заправленную стерильной простыней, и помещают под каркас из стерильных простыней. С помощью электрических лампочек поддерживают температуру 23 - 25 °С. Раневая поверхность подсушивается и покрывается корочкой, под которой и происходит заживление. При развитии нагноения корочку снимают и переходят на закрытый метод лечения.Смешанный метод заключается в применении открытого и закрытого методов лечения. Развитие нагноения ожоговой поверхности заставляет переходить от открытого к закрытому методу и применению повязок с различными препаратами. Ряд больных, лечившихся закрытым методом, переводят на открытый метод с целью подсушивания образовавшейся корочки и полного заживления небольших раневых поверхностей.