Справочник хирурга

Термические ожоги и сходные поражения продолжают оставаться одной из ведущих причин смертности и инвалидизации в США. Клиническая сфера, касающаяся лечения ожогов, включает в себя вопросы жидкостного и электролитного баланса, хирургической инфекции, нутритивной поддержки, поддержки функций сердечной и дыхательной систем и ухода за ожоговой раной. При этом лечение не должно быть направлено только лишь на один из упомянутых аспектов без понимания комплексного характера изменений в организме обожженного. Ожоговые центры лучше оснащены, чтобы обеспечивать долговременное поддерживающее обслуживание пациентов с относительно небольшими ожогами, которые не требуют такой заботы, как стационарные пострадавшие.

Эпидемиология

В США 500 000 человек ежегодно лечатся в отделениях неотложной помощи, при этом 74 000 пострадавших госпитализируют по поводу ожоговой травмы. Более 200 000 человек получают настолько тяжелые ожоги, что требуется помещение их в специализированные ожоговые центры. 12 000 человек ежегодно умирают от ожоговой травмы.

ДЕМОГРАФИЧЕСКАЯ ОБСТАНОВКА

Самой обширной группой среди пострадавших с ожогами являются дети до 6 лет, большинству из которых меньше 2 лет. Лица 25-35 лет, у которых ожоги связаны с их профессиональной деятельностью, составляют второй пик. Хотя количество пожилых пациентов невелико, они часто требуют госпитализации в специализированные ожоговые центры. В последние годы выживаемость с возвращением к тому же роду занятий, какой у них был до получения ожогов, среди пожилых лиц повышается быстрее, чем среди всех обожженных.

Мужчины преобладают среди обожженных в силу того, что их большинство среди рабочих отраслей тяжелой промышленности, а также из-за особенностей их поведения, связанного с риском.

Ожоговая травма — это преимущественно удел лиц с невысоким социально-экономическим статусом. Пользование портативными нагревательными приборами с открытым пламенем, неисправными нагревательными и электрическими приборами, тесные условия проживания и необорудованное помещений датчиками, реагирующими на дым, во многом объясняют такую статистику. Хотя значительный процент-госпитализированных по поводу ожогов злоупотребляют наркотиками и алкоголем, данных о том, что такое поведение способствует увеличению частоты ожогов, нет. Члены семей лиц, злоупотребляющих алкоголем и курением, подвержены более значительному риску получения ожогов.

ЭТИОЛОГИЯ ТЕРМИЧЕСКИХ ОЖОГОВ

В центрах по лечению ожогов, расположенных в пригородах или близ нефтеперерабатывающих предприятий, имеется тенденция к лечению большего числа обожженных пламенем, в то время как для центров, расположенных в городах, более характерны пбстрадавшие от ожогов кипятком. Поражения электричеством связаны либо с профессиональной деятельностью, либо со случайными контактами с высоковольтными токонесущими рельсами метро. Связанные с курением пожары и ожоги не поддаются точному учету, поскольку, хотя пожары во многих зданиях почти точно связаны с сигаретами, они не регистрируются как таковые. Ожоги паром встречаются почти исключительно у людей, которые занимаются на производстве продукцией и транспортировкой перегретого пара.

Ожоги у детей

Более 80% ожогов у детей до 5 лет — это ожоги кипятком или горячей водой. Такие ожоги случаются обычно по недосмотру, когда младенцы или маленькие дети помещаются родителями в ванну, в которую налита слишком горячая вода, а дети сами не могут выбраться из нее. Вдобавок кожа у маленьких детей тоньше, чем у более старших детей или у взрослых, и легче повреждается. Ожоговая травма, особенно у детей, перенесших пересадку кожи, вызывает серьезную задержку роста во время первого года жизни, и это отставание в росте сохраняется по меньшей мере на протяжении 3 лет после травмы. Иногда у детей может сформироваться патологическое поведение, проявляющееся в стремлении наносить себе термические травмы.

Оказание помощи обожженным

ДОГОСПИТАЛЬНАЯ СОРТИРОВКА ПОСТРАДАВШИХ

Процесс ожога тканей человека должен быть остановлен как можно быстрее путем тушения пламени, разведения и смывания химических реактивов при химических ожогах или прекращения контакта пострадавшего с находящимся под напряжением проводником электрического тока. Необходимость в искусственной вентиляции легких зависит как от общего состояния пострадавшего, так и от поражения легких. Если пострадавший получил ожоги в замкнутом пространстве, то у него возможно различной степени тяжести отравление угарным газом, в связи с чем ему необходимо обеспечить дыхание 100% кислородом с помощью плотно прижатой к лицу кислородной маски, обеспечивающей выдох во внешнюю среду. Если у пострадавшего отмечаются расстройства дыхания, должна быть осуществлена интубация трахеи и обеспечена искусственная вентиляция легких.

Ожоговые раны должны быть закрыты чистой простыней или марлевыми повязками для предотвращения дальнейшего загрязнения раневой поверхности и для уменьшения боли в зонах поверхностных ожогов. Пострадавшего необходимо укрыть чистым одеялом для сохранения организмом тепла и снижения риска переохлаждения.

Пострадавшие с умеренными или сильными поражениями должны быть немедленно доставлены в госпиталь для оказания им там полноценной медицинской помощи. Если транспортировка к месту, где имеются возможности для оказания такой помощи, займет более 45 мин или если у пострадавшего/кроме ожогов, имеется кровопотеря, связанная с сочетанной механической травмой, необходимо начинать внутривенную инфузию физиологического раствора хлорида натрия с помощью системы, введенной в периферическую вену.

Использование холодных примочек или упаковок со льдом быстро уменьшит боль в небольших зонах неглубоких ожогов и может также уменьшить объем поражения тканей у тех пострадавших, у которых такое лечение может быть начато через 10-15 мин после ожога. При глубоких ожогах и по прошествии 15 мин после получения ожога примочки и лед не применяют.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Критерии, которыми руководствуются при определении необходимости госпитализации пострадавшего, — это обширность и глубина ожогов, их локализация, возраст пострадавшего, термический или иной характер ожогов, наличие сочетанной механической травмы и существовавших до ожога болезней. Показания к госпитализации пострадавшего в ожоговый центр отражены в табл. 7.1. Различные заболевания, такие как токсический эпидермальный некролиз и другие, сопровождающиеся массивной утратой кожного покрова, сходны с ожогами и их лечение требует такого же оснащения и опыта, как и лечение ожогов.

Таблица 7.1. Показания к госпитализации в ожоговое отделение или центр

1. Ожоги II степени* — 15% площади поверхности тела

2. Ожоги III степени — 5% площади поверхности тела (участки таких ожогов требуют хирургического иссечения и закрытия)

3. Ожоги лица, стоп, кистей и промежности

4. Электроожоги

5. Ингаляционные поражения, включая поражения, связанные с вдыханием дыма, и отравление окисью углерода

6. Химические ожоги (такие ожоги требуют продолжительного промывания, имеют значительную глубину и обычно представляют собой ожоги III степени)

7. Сочетанная ожоговая и механическая травма, в том числе с переломами костей, значительной тупой травмой и проникающими ранами

8. Любые ожоги у пострадавших в возрасте до 10 и старше 50 лет

9. Ожоги у пострадавших с сопутствующими серьезными заболеваниями (такими как сахарный диабет, хронический алкоголизм, цирроз печени, заболевания сердца, СПИД)

10. Все дети с подозрением на нанесение ожогов самими себе или с ожогами, полученными в результате пренебрежения родителями своими родительскими обязанностями

11. Инфицированные ожоговые раны, до этого леченные амбулаторно

12. Небольшие ожоги III степени, которые лучше всего лечатся путем иссечения и пересадки кожи

13. Небольшие ожоги у пациентов, которые не могут сами ухаживать за ожоговой раной, не имеющие родственников или того, кто бы за ними ухаживал, предрасположенные к развитию инфекции в ожоговой ране: а) наркоманы

б) психически больные или слабоумные

в) бездомные

г) пострадавшие, имеющие серьезные ожоги и госпитализированные в другие лечебные учреждения

д) дети с неблагоприятной ситуацией дома 14. Синдром острой массивной потери кожного покрова, требующий специализированной помощи, которая может быть оказана только в условиях специализированного ожогового центра [синдром Стевенса— Джонсона (Stevens—Johnson), син. — синдром Лайелла, токсический эпидермальный некролиз (прим, перев.), обширные скальпированные раны механического генеза]

Незначительные по размерам ожоги должны быть промыты детергентной дезинфицирующей жидкостью, использующейся хирургами для обработки рук, очищены от некротизированных тканей и оставлены открытыми для подсыха-ния. Если применяют повязки, их необходимо менять каждые 3 дня, а рану осматривать. Если заживление раны протекает хорошо, повязки снимают, но если возникает инфекция в ране, пациент должен быть госпитализирован, при этом рану необходимо лечить местным применением соответствующих препаратов на фоне системной антибиотикотерапии.

ТРАНСПОРТИРОВКА ОБОЖЖЕННЫХ

Транспортировка обожженного должна осуществляться на фоне интенсивной терапии, которая проводится пациенту с целью поддержания стабильного общего состояния и обеспечения безопасной перевозки. Обожженные лучше переносят транспортировку, когда с помощью интенсивной терапии достигается стабильность гемодинамики и функции дыхания. Преемственность лечения и безопасность транспортировки обожженного оптимальны, если врач имеет возможность сопровождать пациента. Стабильное состояние пациента перед началом транспортировки особенно важно для тех из них, кто будет перевозиться вертолетом, в котором ограниченное пространство, слабое освещение, шум и вибрация делают затруднительным все, кроме простейшего наблюдения за пациентом. Противопоказания к транспортировке обожженных чаще всего появляются, когда перевоз авиатранспортом рассматривается как запоздалый и заключаются в наличии у пациента пневмонии, сердечной недостаточности, аритмии, продолжающегося желудочно-кишечного кровотечения и сепсиса. Все необходимые медицинские документы или их копии должны перевозиться вместе с транспортируемым пациентом.

Летальность и исход

Исход лечения у обожженных в значительной степени зависит от их возраста, площади ожога и наличия или отсутствия ингаляционного поражения. Из-за ряда других факторов, таких как сочетанные механические повреждения, сопутствующие хронические заболевания, время с момента ожога до момента госпитализации и обстоятельства получения ожога, простой показатель летальности имеет относительную ценность и часто вводит в заблуждение, когда предпринимаются попытки оценить исход лечения обожженных. Более точные статистические методы, такие как логистическая регрессия или ковариантный анализ, помогают оценить комплексное действие многих факторов и получить более точные данные, по которым можно сравнивать результаты лечебной деятельности различных центров и влияние множества связанных с ожоговой травмой факторов.

Общепринятым статистическим показателем для оценки и сравнения летальности среди обожженных является LA50 (площадь ожога, который сопровождается смертью 50% пострадавших с ожогом такой площади). Анализ исходов у 37 000 обожженных, проведенный в 1980 г. в соответствии с Национальной программой сбора и обмена информацией об ожогах, показывает, что общий LA50 для пострадавших в возрасте от 5 до 34 лет составляет 71,2%. Летальность у детей до 4 лет значительно выше, чем у более старших детей или у взрослых.

Оценка состояния обожженного

АНАМНЕЗ

Тщательный сбор анамнеза — одна из наиболее важных и трудновыполнимых задач врача, оказывающего помощь обожженному. Медицинский персонал «скорой помощи», пожарные и персонал отделения неотложной помощи — превосходный источник информации в момент госпитализации пострадавшего. Дата, время получения ожога и его топографическая локализация служат важной информацией для определения врачебной тактики в начале лечения. Помощь, оказывавшаяся непосредственно после получения ожога, особенно если пострадавший был без сознания или у него отмечалась остановка сердечной деятельности или дыхания, должна быть документирована. Дети, у которых на месте получения ожога была зарегистрирована остановка сердечной деятельности с последующей успешной реанимацией, имеют серьезный шанс выжить. Хронические заболевания, в том числе ишемическая боле$нь сердца, сахарный диабет, хронические заболевания легких, атеросклероз мозговых артерий и СПИД отрицательно влияют на исход и должны быть отмечены в истории болезни. При лечении ожогов у детей надо иметь в виду возможность их патологического поведения и самонанесения ожогов.

ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ОЖОГОВ

Протяженность, или общая площадь ожогов, определяет потребность в переливаемых жидкостях, дозах лекарственных препаратов и исход. Площадь ожогов традиционно может быть измерена (обычно с известной степенью точности) с помощью «правила девяток» (табл. 7.2). Диаграммы ожогов могут быть использованы для более четкого определения их площади. Точная локализация ожога рисуется на схематичном изображении тела человека; кроме того, зоны ожогов II степени должны, если это возможно, изображаться отдельно от зон ожогов III степени; Площадь ожогов более важна для определения лечебной тактики в первые несколько дней после госпитализации, чем их глубина. Этот показатель становится важным позднее для оценки состояния пациента перед производством хирургических манипуляций и долгосрочных перспектив его реабилитации.

Таблица 7.2. «Правило девяток» для подсчета площади ожогов (% к общей площади поверхности тела)