Ожоги органа зрения

Повреждение органа зрения в виде ожогов возникает в результате воздействия специфического патогенного фактора: термического, химического, электромагнитного, ионизирующего и неионизирующего излучения либо их комбинаций. Отличаясь по этиологии, все ожоги классифицируются однотипно как по глубине нанесенного ими повреждения, так и по его тяжести.

Этиология и патогенез ожогов органа зрения

Термические ожоги встречаются гораздо реже, чем химические. Обычно они возникают в результате воздействия на открытые участки тела пострадавшего пара или горячего воздуха, попадания расплавленного металла, кипящего масла, горячей воды. В военное время частота термических повреждений значительно возрастает. В таких случаях преобладают ожоги, нанесенные пламенем от горящей техники, напалмовой смеси, загоревшихся строений и т.д.

Повреждения глаз химически активными веществами встречаются достаточно часто. Прежде всего к таким веществам относятся различные кислоты (хлоридная, или соляная; сульфатная, или серная; нитратная, или азотная) и щелочи (едкий натр, известь, силикатный клей). Кислотные ожоги вызывают коагуляционный некроз, а щелочные - колликвационный. По этой причине клиническая картина ожогов может существенно отличаться. Так, интенсивность первичного повреждения роговицы при щелочных ожогах выражена намного слабее, чем при кислотных, и не соответствует степени и глубине поражения ткани. Поэтому тяжесть повреждения можно оценить по прошествии нескольких дней. Щелочи повреждают полостные структуры глаза быстрее, чем кислоты, в связи с чем в короткие сроки развивается иридоциклит, а позже - глаукома и катаракта.

Среди всех химических ожогов следует выделить ожоги кожи лица и глаз известью. Частицы извести прочно соединяются с тканями глаза, что затрудняет их удаление; кроме того, необходимо тщательно удалять частицы не только из конъюнктивального мешка, но и из труднодоступного верхнеконъюнктивального свода.

При попадании в конъюнктивальный мешок кристаллов калия перманганата часто возникают участки некроза в местах их внедрения в ткани глаза, а последние окрашиваются в темно-коричневый и даже черный цвет. При ожогах анилиновым красителем его частицы растворяются, окрашивают роговицу, склеру и глубже лежащие отделы. В случае несвоевременной неотложной помощи процесс может закончиться некрозом и распадом поврежденных тканей.

Классификация и клиника ожогов органа зрения

Различают такие виды ожогов:

I. По факторам патогенного воздействия:

1. Однофакторные ожоги:

• термические (Т);

• химические (X);

• термохимические;

• лучевые.

2. Многофакторные (комбинированные) ожоги: ТХ, TP, ХР и т.д.

II. По анатомической локализации повреждений:

1. Ожоги вспомогательных органов глаза (веки, конъюнктива).

2. Ожоги глазного яблока (конъюнктива, роговица, склера, глубже лежащие структуры).

3. Ожоги несколько смежных глазничных структур.

III. По степени и глубине повреждения:

Ожоги I степени

1. Ожоги I степени. В большинстве случаев независимо от этиопатогенетического фактора отмечается одинаковая клиническая картина поражения глаз: гиперемия различных участков конъюнктивы и области лимба, поверхностные эрозии роговицы, а также гиперемия кожи век, их припухлость и незначительная отечность. Субъективные ощущения характеризуются режущей болью в глазу, слезотечением, светобоязнью, чувством инородного тела. Снижение остроты зрения зависит от зоны повреждения роговицы и бывает незначительным. Часто при взрыве пороха, карбида ожоги конъюнктивы и роговицы могут сочетаться с внедрением мелких инородных тел, которые по возможности удаляют с поверхности тканей.

Клиническая симптоматика ожогов глаз в зависимости от глубины повреждения тканей (по Б.Л. Поляку, 1972)

Степень (глубина) повреждения Локализация процесса

Веки Конъюнктива и склера Роговица

I Гиперемия кожи Гиперемия конъюнктивы Поверхностная эрозия роговицы

II Образование пузырей Поверхностные пленки конъюнктивы Поверхностное полупрозрачное помутнение стромы

III Некроз кожи Некроз конъюнктивы

t Помутнение поверхностных и средних слоев стромы (по типу матового стекла)

IV Некроз кожи и глубже лежащих тканей Некроз конъюнктивы и склеры Помутнение всех слоев стромы (по типу фарфоровой пластинки)

Течение благоприятное: через 7-10 дней воспалительный процесс разрешается, дефекты роговицы эпителизируются, происходит полное восстановление зрительных функций. Однако в случае присоединения вторичной инфекции возможно появление инфильтратов в роговице и развитие воспалительной реакции со стороны радужки.

Ожоги II степени

2. Ожоги II степени характеризуются ишемией и поверхностным некрозом конъюнктивы с образованием легко снимаемых струпьев, помутнением роговицы вследствие повреждения эпителия и поверхностных слоев стромы, образованием пузырей на коже век. Конъюнктива становится отечной, бледной, с участками некроза. На ее поверхности выпотевает фибрин, который рыхло склеивает веки с глазным яблоком. В первые сутки после ожога происходит расширение перилимбальных сосудов в результате вазомоторного пареза капиллярной сети. В связи с усилением проницаемости стенок капилляров развивается отек конъюнктивы с возникновением участков ишемии. Эпителий роговицы становится рыхлым, легко и быстро отторгается, что приводит к образованию эрозий,

охватывающих преимущественно поверхностные слои роговицы. Острота зрения при этом значительно снижается до 0,1-0,2 и ниже.

При асептическом течении ожога через 8-10 дней происходит эпителизация кожи за счет неповрежденного эпителия с периферии и эпителия, сохраняющегося на участке ожога. Присоединение инфекции ведет к образованию рыхлых корочек, покрывающих веки. Заживление в таких случаях происходит медленнее, но, как правило, рубцов на коже не остается.

К осложнениям ожогов средней степени относятся инфильтраты роговицы, рецидивирующие эрозии, экссудативный иридоциклит. Поверхностные повреждения конъюнктивы заканчиваются полным восстановлением в течение 2 недель. В роговице остаются незначительные помутнения. В случае присоединения инфекции образуются более грубые поверхностные помутнения, в некоторых случаях - васкуляризированные бельма, обусловливающие значительное снижение зрения.

Ожоги III (тяжелой) степени

3. Ожоги III (тяжелой) степени характеризуются глубокими нарушениями жизненных функций тканей глаза, а осложнения, возникшие в результате этих нарушений, нередко приводят к полной утрате зрительных функций и инвалидности больного. Клинически такие ожоги обусловливают необратимые изменения в виде обширной ишемии и наличия участков некроза конъюнктивы и роговицы до глубоких слоев, но занимают не более 1/2 площади поверхности глазного яблока. Роговица приобретает «матовый», или «фарфоровый», цвет. Поражение кожи век и всех ее слоев характеризуется образованием темного струпа, который возникает в результате коагуляционного некроза тканевого белка, обезвоживания тканей и нарушения их жизнедеятельности.

Отмечают изменения офтальмотонуса в виде кратковременного повышения внутриглазного давления или гипотонии. Возможно развитие токсической катаракты и иридоциклита. После ожога всегда образуются деформирующие рубцы, которые могут быть более грубыми при инфицировании ожоговой раны и вялом процессе регенерации, а также сращения конъюнктивы века и склеры различной степени выраженности.

Ожоги IV степени

4. Ожоги IV степени. В этом случае поражаются все слои кожи, подлежащая клетчатка, мышцы, хрящ; возникает некроз тканей вплоть до обугливания. Клиническими признаками являются образование струпа и резкое обезвоживание тканей. Поражение и некроз конъюнктивы и склеры с ишемией сосудов захватывают больше 1/2 поверхности глазного яблока. Конъюнктива представляет собой рыхлую безжизненную ткань, в которой видны единичные темные сосуды; процесс распространяется на эписклеру. Роговица «фарфоровая»; возможен дефект ткани свыше 1/3 площади поверхности, а в некоторых случаях - прободение.

Среди осложнений следует отметить развитие вторичной глаукомы и тяжелые сосудистые нарушения (передние и задние увеиты). После ожога образуются глубокие рубцы, при которых некроз распространяется на все слои века; иногда возможно обнажение костей орбиты.

IV. По тяжести поражения:

1. Легкие ожоги.

2. Ожоги средней тяжести.

3. Тяжелые ожоги.

4. Особо тяжелые ожоги.

V. В зависимости от периодов (стадий) развития ожоговой болезни (В.В. Волков, 1972):

I - стадия первичного некроза (от нескольких минут до 2 сут при химических ожогах) - возникает в результате непосредственного действия повреждающего фактора на те или иные ткани.

II - стадия вторичного некроза (со 2-го до 18-20-го дня) - опосредованный результат нарушения трофики тканей, граничащей с зоной повреждения, вследствие фибриноидного набухания.

III - стадия защитно-восстановительных реакций (со 2-3-й недели до нескольких месяцев) - результат асептического и септического воспаления тканей, сохранившихся в зоне повреждения, протеолиза погибших тканей и иммунобиологической перестройки.

IV - стадия рубцевания и поздних дистрофических процессов (от нескольких месяцев до нескольких лет).

Лечение ожогов органа зрения

В соответствии с указанными выше периодами ожогового процесса выбирают тактику лечения пострадавших, которая должна учитывать и тяжесть повреждения конкретных структур органа зрения. Основными принципами лечения ожогов глаз являются экстренность, интенсивность и дифференцированный подход в каждой стадии ожоговой болезни.

Общие клинические признаки ожогов глаз:

• прогрессирующий характер ожогового процесса после прекращения воздействия повреждающего фактора (из-за нарушения метаболизма в тканях глаза, образования токсических продуктов и возникновения иммунологического конфликта вследствие аутоинтоксикации и аутосенсибилизации в послеожоговом периоде);

• склонность к рецидивированию воспалительного процесса в сосудистой оболочке в различные сроки после получения ожога;

• тенденция к образованию синехий, спаек, васкуляризации роговицы и конъюнктивы.

Лечение I стадии ожоговой болезни

Лечение I стадии ожоговой болезни характеризуется стремительным развитием некробиоза пораженных тканей, избыточной гидратацией, набуханием соединительнотканных элементов роговицы, диссоциацией белковополисахаридных комплексов, перераспределением кислых полисахаридов.

В I стадии ожоговой болезни (стадия ожогового шока) независимо от вида ожога проводят орошения конъюнктивального мешка изотоническим раствором натрия хлорида или водой в течение 15-30 мин. Затем назначают инстилляции химических нейтрализаторов щелочей и кислот на протяжении первых часов после ожога.

В последующем применение данных препаратов нецелесообразно и может оказать повреждающее действие на обожженные ткани. Промывание не проводят при термохимическом ожоге, если обнаружена проникающая рана.

В связи с нарастанием болевого синдрома в первые часы после ожога показаны инстилляции анестетиков (0,5 % раствор дикаина, 0,5 % раствор алкаина).

При выраженных симптомах интоксикации внутривенно капельно 1 раз в сутки вводят белвидон по 200-400 мл (до 8-х суток после травмы) или 5 % раствор декстрозы с аскорбиновой кислотой 2,0 г в объеме 200-400 мл.

Медикаментозное лечение проводят с помощью перечисленных ниже групп препаратов.

1. НПВП: диклофенак (внутрь по 50 мг 2-3 раза в сутки до еды, курс 7-10 дней); или индометацин (внутрь по 25 мг 2-3 раза в сутки до еды, курс 10 дней).

2. Блокаторы Н-рецепторов: хлоропирамин (внутрь по 25 мг 3 раза в сутки после еды в течение 7-10 дней); или лоратадин (внутрь по 10 мг 1 раз в сутки после еды в течение 7-10 дней); или фексофенадин (внутрь по 120 мг 1 раз в сутки после еды в течение 7-10 дней).

3. Антиоксиданты: 1 % раствор метилэтилпиридинола по 1 мл внутримышечно или по 0,5 мл парабульбарно 1 раз в сутки, курс 10-15 инъекций.

4. Анальгетики: натрия метамизола 50 % раствор 1-2 мл внутримышечно при болевом синдроме; или кеторолак 1 мл внутримышечно.

5. Препараты для инстилляций в конъюнктивальный мешок. При тяжелом состоянии больного и в ранний послеожоговый период количество инстилляций может достигать 6 раз в сутки. По мере уменьшения воспалительного процесса кратность инстилляций снижается.

С целью профилактики вторичной инфекции назначают:

• антибактериальные средства: 0,3 % раствор ципрофлоксацина по 1-2 капли 3-6 раз в сутки; или 0,3 % раствор офлоксацина по 1-2 капли 3-6 раз в сутки; или 0,3 % раствор тобрамицина по 1-2 капли 3-6 раз в сутки;

• антисептики: 0,05 % раствор пиклосидина (витабакт) по 1 капле 6 раз в день. Курс лечения - 10 дней;

• глюкокортикоиды: 0,1 % раствор дексаметазона по 1-2 капли 3-6 раз в сутки; или гидрокортизон 1-2,5 % (глазная мазь), закладывать за нижнее веко 3-4 раза в сутки;

• НПВП: 0,1 % раствор диклофенака по 1-2 капли 3-4 раза в сутки; или 0,1 % раствор индометацина по 1-2 капли 3-4 раза в сутки;

• комбинированные препараты: макситрол (дексаметазон 1 мг, неомицина сульфат 3500 ME, полимиксина В сульфат 6000 ME); или тобрадекс (суспензия - тобрамицина 3 мг и дексаметазона 1 мг);

• мидриатики: 1 % раствор циклопентолата по 1-2 капли 3 раза в сутки; или 0,5-1 % раствор тропикамида по 1-2 капли 3-4 раза в сутки в сочетании с 2,5 % раствор фенилэфринома по 1-2 капли 3 раза в сутки;

• стимуляторы регенерации роговицы: актовегин (гель глазной 20 %) за нижнее веко по 1 капле 3 раза в сутки; или солкосерил (гель глазной 20 %) за нижнее веко по 1 капле 3 раза в сутки; или дексапантенол (гель глазной 5 %) за нижнее веко по 1 капле 3 раза в сутки.

Хирургическое лечение в I стадии ожоговой болезни выполняется по экстренным показаниям и включает выполнение таких вмешательств, как секторальная конъюнктивотомия, парацентез роговицы, некрэктомия конъюнктивы и роговицы, тенопластика, биопокрытие роговицы, пластика век, послойная кератопластика.

Лечение II стадии ожоговой болезни

II стадия ожоговой болезни носит название «острая ожоговая токсемия». В этот период (2-18-й день) отмечаются выраженные трофические расстройства в тканях глаза вследствие фибриноидного набухания.

К проводимому лечению по сравнению с I стадией добавляют следующие группы лекарственных средств:

1. Ингибиторы фибринолиза: апротинин по 10 мл внутривенно, курс 25 инъекций, и в виде инстилляций 3-4 раза в день.

2. Иммуномодуляторы: левамизол по 160 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней (2-3 курса с перерывом 7 дней).

3. Ферментативные препараты: системные энзимы по 5 таблеток 3 раза в сутки за 30 мин до еды, курс лечения 3 недели.

4. Антиоксиданты: 1 % раствор метилэтилпиридинола по 0,5 мл парабульбарно 1 раз в сутки, на курс 15 инъекций; или 5 % масляный раствор витамина Е внутрь по 100 мг (курс 20-40 дней).

Хирургическое лечение во II стадии ожоговой болезни проводят только при развитии осложнений (истончение и перфорация роговицы). По экстренным показаниям выполняют тектоническую послойную или сквозную кератопластику.

Лечение III стадии ожоговой болезни

III стадия - стадия септикопиемии, или деструктивных изменений, длится от 2 до 3 мес. В этот период на фоне гипоксии тканей проявляются трофические расстройства и васкуляризация роговицы.

К описанному выше лечению добавляют следующие группы лекарственных препаратов:

1. Мидриатики кратковременного действия: 1 % раствор циклопентолата по

1- 2 капли 2-3 раза в сутки; или 0,5-1 % раствор тропикамида по 1-2 капли

2- 3 раза в сутки при возникновении вторичной глаукомы.

2. Гипотензивные препараты:

• бета-блокаторы: 0,5 % раствор бетаксолола (глазные капли) 2 раза в сутки; или 0,5 % раствор тимолола малеата (глазные капли) 2 раза в сутки;

• аналоги простагландинов (0,004 % раствор травапроста; 0,005 % раствор латанопроста; 0,0015 % раствор тафлупроста).

Если внутриглазное давление не нормализуется, проводят хирургическое лечение: кератопластика по экстренным показаниям, антиглаукоматозные операции.

Лечение IV стадии ожоговой болезни

IV стадия - стадия рубцевания, или реконвалесценции, может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет. Она характеризуется повышением количества коллагеновых белков вследствие усиления их синтеза клетками роговицы.

К проводимому лечению добавляют следующие группы препаратов:

1. Глюкокортикоиды:

• дексаметазон 2-3 мг парабульбарно или под конъюнктиву, курс 7-10 инъекций;

• триамцинолон 20 мг 1 раз в неделю, курс 3-4 инъекции.

2. Ферментативные препараты:

• фибринолизин (человека) по 400 ЕД парабульбарно;

• коллагеназа 100 или 50 КЕ (содержимое растворяют в 0,5 % растворе прокаина, изотоническом растворе натрия хлорида или в воде для инъекций) субконъюнктивально (непосредственно в очаг поражения: спайка, рубец и т.д.), а также с помощью электрофореза, фонофореза. Курс лечения 10 дней.

Хирургическое восстановительное лечение назначают не ранее чем через 1 год после ожога. В первую очередь устраняют вывороты и завороты век, проводят рассечение симблефарона с пластикой сводов, лечебную или мелиоративную послойную кератопластику, а в дальнейшем с оптической целью выполняют сквозную кератопластику либо кератопротезирование в особо тяжелых случаях.

Прогноз зависит от тяжести ожога, химической природы повреждающего вещества, сроков поступления пострадавшего в стационар, правильности назначения медикаментозной терапии.

Диспансерное наблюдение пациента после ожогов глаз офтальмолог проводит в течение нескольких месяцев, а в тяжелых случаях - до 1 года.