ЛЕЧЕНИЕ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ В СТАДИЮ ТОКСЕМИИ И СЕПТИКОТОКСЕМИИ

Основными принципами лечения являются:

1.Детоксикация

Основу детоксикационной терапии составляют два взаимодополняющих друг друга направления: устранение источника интоксикации и выведение токсинов из внутренних сред организма. Источником интоксикации является ожоговая рана (тактику лечения см. ниже - "Местное лечение ожогов"). Выведение всасывающихся в кровь и лимфу токсических продуктов может осуществляться двумя способами:

а) Введение в организм препаратов, связывающих токсины, улучшающих микроциркуляцию и повышающих диурез. Препараты могут вводиться per os (энетеродез, обильное питье в сочетании с таблетированными мочегонными препаратами), однако наибольший эффект дает парентеральное введение как специальных препаратов (гемодез), так и простое введение большого, до 4 - 5 литров в день, количества солевых растворов (0,9 % раствор натрия хлорида, раствор Рингера и пр.) в сочетании с мочегонными – "форсированный диурез".

б) Экстракорпоральные методы детоксикации или методы эферентной терапии (гемосорбция, обменный плазмоферез, плазмосорбция и т.д.).

2.Коррекция функций жизненно важных органов и систем. Основу коррекции функции этих органов составляет устранение дефицита жидкости, электролитов и борьба с интоксикацией (см. выше). Вместе с тем, ряд нарушений требует специальной коррекции: борьба с анемией; борьба с гипопротеинэмией; коррекция электролитных, волемических нарушений и кислотно-щелочного равновесия. (принципы терапии изложены выше); коррекция функций сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной, терморегуляторной, свертывающей и противосвертывающей систем проводится в зависимости от конкретной клинической ситуации. Такой принцип лечения "по обстоятельствам" иногда называют "симптоматической или посиндромной терапией".

3. Профилактика и борьба с инфекционными осложнениями.

Данный раздел лечения складывается из двух направлений: антибактериальная терапия и иммунотерапия.

Антибактериальную терапию начинают обычно сразу после выведения пострадавшего из шока.

Иммунотерапия может проводиться в виде активной или пассивной иммунизации. Наиболее эффективными препаратами являются антистафилококковая и антисинегнойная сыворотки, антистафилококковый и антисинегнойный гамма-глобулины.

Новым, перспективным направлением иммунотерапии стало применение препаратов, получивших название иммуномодуляторов. К их числу относятся метилурацил и пентоксил, усиливающие синтез белков, в том числе и антител; тактивин и тималин, восстанавливающие активность Т-лейкоцитов.

4.Полноценное питание.

5.Местное лечение. Местное лечение ожогов, наряду с коррекцией гомеостаза, является первостепенной задачей, поскольку именно область ожога является причиной всех последующих метаболических нарушений, и, следовательно, только возможно быстрое и полноценное восстановление кожного покрова способно предупредить наступление тяжелых осложнений ожоговой травмы.

МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОЖОГОВ

Основными принципами местного лечения ожогов являются:

1.Борьба с афферентной импульсацией в первые часы после получения травмы. Реализация этого принципа рассмотрена выше.

2.Устранение источника интоксикации в зоне ожоговой раны.

3.Скорейшее восстановление полноценного кожного покрова.

Местное лечение поверхностных ожогов, как правило, не представляет сложности, поскольку поврежденный кожный покров восстанавливается самостоятельно (см. главу "Классификация по глубине и площади поражения").

При ожоге первой степени повязку можно не накладывать или же наложить повязку с любой мазью на жировой основе. Кожный покров восстанавливается через 5 - 7 дней.

При ожоге второй степени необходимо после обработки ожоговой поверхности спиртом подсечь пузыри у их основания и выпустить содержащуюся в них жидкость.

Оболочки пузырей, если нет нагноения, можно не срезать, а оставить на месте как "биологическую повязку". При появлении через 3 - 4 дня после травмы в пузырях мутного содержимого, свидетельствующего о развитии нагноения, их оболочки необходимо иссечь, образовавшуюся эрозию обработать 3 % раствором перекиси водорода и наложить повязку с индифферентной мазью на жировой основе.

Аналогично поступают при ожогах 3А степени. Повязки меняют через 2 - 3 дня. Кожный покров восстанавливается через 10 - 15 дней.

При развитии нагноения ожоговой раны при поверхностном ожоге (чаще бывает при ожоге 3А степени) накладывают повязки с водными растворами антисептиков, водорастворимыми мазями. После нагноения на месте ожогов 3А степени нередко образуются гипертрофические и келлоидные рубцы.

Для лечения глубоких ожогов используют закрытый, открытый, хирургический и комбинированный методы лечения.

ЗАКРЫТЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ГЛУБОКИХ ОЖОГОВ

Под закрытым методом лечения понимают лечение ожога под повязкой. До развития нагноения на ожоговый струп накладывают повязки с водными растворами антисептиков, которые можно не менять до развития нагноения, а только смачивать растворами антисептиков снаружи. По мере развития нагноения струпа повязки меняют, накладывают повязки с антисептиками, гидрокортизоном, водорастворимые мази. На эрозии после удаления пузырей можно накладывать повязки с мазями на жировой основе, по мере развития нагноения их также меняют на водорастворимые мази. В дальнейшем ожог лечат по общим правилам ведения гнойных ран до полного заживления по типу вторичного натяжения.

ОТКРЫТЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ГЛУБОКИХ ОЖОГОВ

Открытый метод лечения предусматривает лечение ожогов без повязок. В основе метода лежат способы перевода влажного струпа в сухой, образующий на пораженной поверхности защитную "корку", и препятствующий плазмопотере, а так же проникновению микробов в обожженные ткани. В дальнейшем раневой процесс протекает в большинстве случаев асептично и рана заживает "под струпом". Для получения на ожоговой поверхности сухого плотного струпа используют два вида методов.

1. Методы дубления. Основаны на коагуляции белка поверхностный слоев влажного струпа. Для этого применяют:

- 10 % водные растворы колларгола и проторгола;

- 5 – 10 % раствор нитрата серебра;

- 5 – 10 % раствор перманганата калия;

2. Методы высушивания. При высушивании на ожоговой поверхности образуется тонкий эластичный струп, хорошо защищающий рану от проникновения микробов и предотвращающий плазмопотерю. Для высушивания ожоговой поверхности можно использовать как бытовые электронагревательные приборы, так и специальные установки.

В настоящее время имеются специальные установки, создающие поток стерильного подогретого до температуры тела воздуха. Таким образом, лечение ожога происходит в безмикробной (гнотобиологической) среде. Отечественные установки АТУ-3, АТУ-5 (“Пеликан”) подают воздух в специальный стерильный полиэтиленовый изолятор, куда помещают пораженную конечность или нижнюю половину тела пострадавшего. Французские установки "Клинитрон" создают ламинарный поток стерильного воздуха через всю поверхность, на которой лежит больной. Благодаря этому давление на обращенные книзу кожные покровы значительно уменьшается. в результате стало возможным лечение пострадавших с циркулярными обширными ожогами до 80 – 90 % площади тела.

Тем не менее, струп, полученный с помощью одного только дубления или высушивания, часто не обладает достаточной механической прочностью и устойчивостью к проникновению микробов. Следствием этого является продолжающаяся плазмопотеря и гнойно-септические раневые осложнения. Для решения этой проблемы разработан так называемый полуоткрытый способ лечения ожогов или способ контурных повязок, который заключается в том, что в процессе дубления и высушивания на ожоговую поверхность накладывают тонкую (2 - 3 слоя) марлевую повязку пропитанную дубящим раствором антисептика.

Такая повязка прилипает к ожоговой ране и, высыхая, как бы составляет каркас струпа. После высыхания повязку обрезают по периметру ее прилипания и еще несколько раз обрабатывают дубящими растворами антисептиков.

ХИРУРГИЧЕСКИЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ОЖОГОВ

При глубоких ожогах возможны следующие виды операций:

1. Срочная некротомия. Выполняется при глубоких циркулярных ожогах конечностей или туловища с образованием плотного ожогового струпа. При нарастании отека развивается сдавление сосудов и нервов. Это может привести к гангрене конечности или нарушению дыхания при ожоге туловища. Операция проводится в асептических условиях, но без обезболивания и заключается в нанесении нескольких продольных разрезов по всей длине конечности глубиной до кровоточащих тканей.

2. Ранняя некрэктомия. Выполняется в первую неделю после получения ожога, до развития нагноения в ожоговой ране. Операция выполняется в асептических условиях под наркозом и заключается в иссечении нежизнеспособных тканей с первичным закрытием раны пересаженной кожей.

3) Прочие виды некрэктомий. Производятся по мере развития демаркации в зоне поражения. Наиболее распространена некрэктомия в сочетании с методом дубления ожогового струпа, когда через 7 - 14 дней после травмы струп под наркозом тупо отделяют от жизнеспособной ткани. При этом обнажается кровоточащая поверхность с элементами грануляционной ткани, которая закрывается мазевой повязкой, либо на нее сразу пересаживают кожу

ЗАКРЫТИЕ ОЖОГОВОЙ РАНЫ

Естественное заживление раны при глубоком ожоге происходит по типу вторичного натяжения, когда после очищения ее от некротических масс гранулирующая поверхность эпителизируется с краев. При этом получается грубый, деформирующий окружающие ткани рубец, склонный к изъязвлению. Поэтому в настоящее время считается общепринятым, что закрытие раны после глубокого ожога любой площади и локализации должно происходить с помощью кожной пластики. Основу пластической хирургии ожогов составляет кожная аутопластика. Все ее разновидности могут быть разделены на две большие группы, имеющие ряд подгрупп:

1. Свободная кожная пластика.

а) полнослойная;

б) расщепленным кожным лоскутом (по Тиршу)

- цельным лоскутом;

- лоскутом-ситом (лоскутом-сеткой);

- марочным методом (много вариантов).

2. Кожная пластика на питающей ножке.

а) местная (много вариантов);

б) отдаленная;

- "итальянская";

- мостовидным стеблем;

- на микрососудистых анастомозах.

Трансплантант переносят на гранулирующую раневую поверхность и фиксируют на ней швами или просто давящей повязкой. Перед фиксацией на кожный лоскут острием скальпеля наносят перфорационные отверстия с интервалом 1 - 1,5 см, служащие для оттока избытка раневого отделяемого. За счет наличия перфорационных отверстий лоскут растягивается, поэтому площадь его может увеличиваться.