Комбустиология: классификация методов активной хирургической подготовки глубоких ожогов к пластическому закрытию в системе раннего хирургического лечения обожженных

Статья №5.

КОМБУСТИОЛОГИЯ: КЛАССИФИКАЦИЯ МЕТОДОВ АКТИВНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОДГОТОВКИ ГЛУБОКИХ ОЖОГОВ К ПЛАСТИЧЕСКОМУ ЗАКРЫТИЮ В СИСТЕМЕ РАННЕГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОБОЖЖЕННЫХ

Тюрников Ю.И.

Евтеев А.А

Городская клиническая больница N 36,

г. Москва

Хирургическое лечение глубоких ожогов, как известно, включает 2 основных этапа:

Освобождение раневых поверхностей от нежизнеспособных тканей;

Пластическое закрытие раневого дефекта (Т.Я.Арьев 1966г. Н.И.Атясов 1971г. и др.).

Причем, как отмечал В.В.Юденич (1980г.), фактор времени, в течение которого проводят подготовку ожоговых ран к их пластическому закрытию и устранению дефицита кожного покрова, оказывает значительное влияние на результаты лечения и во многих случаях определяет судьбу пострадавшего. Наиболее полно фактор времени позволяет использовать метод хирургического иссечения некротических тканей, определяющий понятие раннего хирургического лечения (РХЛ) глубоких ожогов.

В основе такого подхода лежит общность законов течения раневого процесса и законов хирургического лечения ран различной этиологии. Первичная и вторичная хирургическая обработка случайных, инфицированных, огнестрельных ран и их характеристики - с полным правом относятся и к хирургии ожогов, влияя на хирургическую тактику, терминологию и т.д. (А.А.Вишневский, М.И.Шрайбер, 1975г.;

М.И.Кузин, Б.М.Костюченок, 1981г. и др.).

Опыт РХЛ глубоких ожогов простирается от первых попыток раннего иссечения с ушиванием небольших ожоговых ран, предпринятых Redriger в 1888г. (Л.Н.Соколов, 1964г.), Wilms в 1901г. Sczyporsky в 1903г. Wiedenfeld, Zumbush в 1905г. Ф.Л.Гектиным в 1936г. и вплоть до сообщений о успешном применении методов раннего хирургического иссечения ожогов на площади 80% поверхности тела и более (Herndon D.N. Parks D.H. и др.).

Практическое применение методик РХЛ ожогов, анализ накопленного опыта, его систематизация и адаптация, необходимость упорядочения терминологии для обеспечения взаимопонимания между специалистами определили появление различных классификаций методик ранней хирургической обработки ожоговых ран с целью подготовки их к пластическому закрытию.

Общехирургические принципы активной хирургической тактики лечения ран и их классификации - так или иначе нашли отражение в аналогичных методах лечения ожоговых ран. Согласно одной из таких классификаций (В.Шмитт, В.Хартиг, М.И.Кузин, 1985г.) различают:

Первичную хирургическую обработку ран - представляющую первое по счету вмешательство у данного больного, произведeнное по первичным показаниям с целью профилактики раневой инфекции.

Вторичная хирургическая обработка - предпринимается по вторичным показаниям, с целью лечения раневой инфекции.

В зависимости от сроков проведения различают раннюю, отсроченную и позднюю хирургическую обработку.

На принципах, принятых для терминологии хирургической обработки ран построил классификацию оперативных вмешательств при глубоких ожогах В.Д.Братусь (1963г.), подразделивший некрэктомии на первичные (первые 2 суток после ожога), вторичные ранние (3-14 сутки), вторичные поздние (спустя 15 суток). Кроме того, автором выделялись радикальные некрэктомии (при полном иссечении омертвевших тканей) и экономные (струп иссекался в пределах омертвевших тканей). М.В.Колокольцев, Л.Н.Соколов (1963г.) выделяли первичные (первые 3 суток после ожога) и ранние некрэктомии (через 3-20 суток).

Т.Я.Арьев (1966г. 1971г.) выделял ранние, или первичные операции (от нескольких часов до 5-7 суток после ожога) и отсроченные, или поздние операции, которые осуществляются после образования грануляционного покрова в ожоговой ране (2-3 недели и позже после травмы). По глубине и технике иссечения автор выделял тангенциальную некрэктомию, иссечение до фасции и удаление грануляций. Л.С.Юхин (1970г.) разделяет некрэктомии при ожогах на ранние (первые 5 суток после травмы), отсроченные (6-15 сутки) и поздние (более 15 суток). G.Frank (1959г.) подразделял операции при ожогах на первичные и вторичные. К первичным отнесены первичное иссечение и первичное отсроченное иссечение. К вторичным - ускоренное раннее иссечение, отсроченная ранняя и запоздалая пересадка кожи.

Согласно W.Rudowski (1976, 1980г.) - используются следующие методики иссечения некротических тканей:

Иссечение до жировой клетчатки или фасции.

Послойное удаление некротических тканей.

Выскабливание пораженной ткани (дермабразия).

Ампутация конечности.

М.И.Кузин, В.К.Сологуб, В.В.Юденич (1982г.) классифицируют некрэктомии по следующим видам:

Тангенциальная некрэктомия - послойное удаление некроза в пределах собственно кожи.

Секвенциальная (послойная) некрэктомия - иссечение до подкожной жировой клетчатки.

Некрэктомия до фасции.

Р.И.Муразян, Н.Р.Панченков (1983г.) дают характеристику технике некрэктомии, которая может быть выполнена:

Тангенциальным способом.

По типу первичной хирургической обработки.

С.Ф.Малахов, А.И.Григорьев, Б.А.Парамонов, В.А.Соколов (1993г.) подразделяют ранние некрэктомии по технике иссечения ожогового струпа:

Радикально (в пределах жизнеспособных тканей).

Тангенциально, последовательно.

В.С.Окатьев, Л.И.Будкевич (1992, 1994г.), А.А.Филимонов (1981, 1995г.) делят первичные некрэктомии на:

Тангенциальные

Фасциальные или радикальные.

А.Ф.Аскаров, А.С.Крыкля и др. (1995г.) подразделяют оперативное лечение на следующие способы:

Иссечение некроза до поверхностной фасции (радикальная некрэктомия).

Иссечение некроза в пределах глубоких слоeв кожи (тангенциальная некрэктомия).

Н.А.Куринный, О.О.Петриченко (1996г.) выделяют:

Ранние тангенциальные некрэктомии.

Ранние радикальные фасциальные некрэктомии.

За рубежом широко распространена следующая классификация хирургического лечения ожогов (H.F.Carvajal, D.H.Parks, D.J.Wainwright, 1987, 1990г.):

Тангенциальное иссечение (в пределах жизнеспособной дермы).

Тангенциальное очищение.

Иссечение до фасции

ограниченных локальных глубоких ожогов; при ожоговом сепсисе; при обширных ожогах.

А.А.Алексеев (1999г.) классифицирует хирургические некрэктомии следующим образом:

Ранняя хирургическая некрэктомия ожоговых ран - радикальное иссечение всех пораженных тканей до развития воспаления и инфицирования (до 5-7 суток с момента травмы).

Раннее хирургическое очищение ожоговых ран - заведомо нерадикальное иссечение основного массива некроза с целью уменьшения интоксикации. Отсроченная хирургическая некрэктомия - радикальное иссечение всех пораженных тканей при развившемся воспалении и инфицировании (5-14 суток с момента травмы).

Поздняя хирургическая обработка раны (в т.ч. хирургическая обработка гранулирующей раны).

Каждая из приведенных классификаций имеет практическое значение. В основе каждой из них - один или несколько важнейших признаков, таких как сроки выполнения оперативного вмешательства (при всей их условности), техника выполнения операции, степень завершенности или радикальности и др. Классификации определили устойчивую и уже привычную, вошедшую в повседневную практику терминологию: хирургическая некрэктомия, первичная (отсроченная и т.д.) некрэктомия, радикальная некрэктомия, тангенциальная и т.д. Эта терминология, по всей видимости, продолжит свою жизнь в данном разделе хирургии, обозначаемом как раннее хирургическое лечение ожогов.

Однако, ни одна из приведенных классификаций не отражает, да и не может отражать в полной мере, происходящих изменений, связанных с бурным внедрением методов РХЛ в практическую деятельность ожоговых центров. Эти изменения предопределены меняющимися материальными, техническими условиями, прогрессом хирургии, интенсивной терапии, реабилитологии, изменениями в структуре и финансировании здравоохранения. На этом фоне всe более ощущается потребность в дальнейшей систематизации и адаптации понятий, терминов, отработке технологических подходов и других моментов, определяющих применение интенсивных хирургических технологий, к которым относятся и методы РХЛ ожогов.

Уже сейчас отсутствует единая трактовка понятий и методов РХЛ, отсутствует единая терминология в этом направлении хирургической деятельности, что затрудняет взаимопонимание между специалистами, оценку и сравнение результатов, планирование хирургической деятельности и др.

Всe чаще возникают ситуации, когда между термином и выражаемым им понятием возникает противоречие. Нередко в старый термин, в своe время удачный, вливается новое понятие. Таким образом создаeтся противоречие между буквальным значением термина и содержанием выражаемого им понятия.

Так, например, фактически отсутствует четкое определение в комбустиологии широко применяемого в хирургии термина "некрэктомия". Когда, например, считать операцию "некрэктомией", а когда - "иссечением раны"? Фигурирующий в названиях операций универсальный термин "некрэктомия" сам по себе не даeт хирургу никакой информации ни о методе, ни о тактике, ни о глубине иссечения. Он должен, вероятно, обозначать вполне определeнное понятие, а его употребление обязательно сопровождаться дополнительной информацией. Нет единой трактовки у хирургов сроков или методов оперативного вмешательства, отражаемых в терминах "первичная некрэктомия" или, например, "первично отсроченное иссечение" и т.д. Трактовка - самая широкая, а, следовательно, неопределeнная. Или термин "фасциальная некрэктомия", указывающий, по сути, на глубину иссечения раны, зачастую взаимозаменяет термин "радикальная некрэктомия", дающий качественную, но не анатомическую характеристику вмешательства. В технике выполнения вмешательства выделяется "тангенциальная некрэктомия", но отсутствует техническая характеристика других видов иссечения. Технический термин "тангенциальная некрэктомия" никак логически не связан с анатомическим определением глубины иссечения, однако зачастую фактически обозначает иссечение в пределах дермы. Популярным в последнее время стал термин "очищение раны", перекочевавший из англоязычной специальной литературы. Вероятно это не самый лучший вариант перевода на русский язык выражения, обозначающего в первоисточниках определeнный тип оперативного вмешательства. Синонимы в русском языке слову "очищение" - "удаление", "освобождение от чего-либо" - не ассоциируются в сознании с использованием набора хирургического инструментария, включая режущий, кровотечением и его остановкой, т.е. всем тем, что сопровождает понятие "хирургическая операция". Оно вызывает представление о малозначительной, рутинной, малотравматичной и безопасной манипуляции, что явно не соответствует истине.

Такие рассуждения можно продолжать, однако понятно, что речь идeт о потребности в приемлемой классификации, то есть о соподчинении понятий в данной области хирургической деятельности с целью установления связей между этими понятиями и ориентировантия в их многообразии. Поскольку пластическое закрытие раневых дефектов при лечении глубоких ожогов является отдельной проблемой, предопределяемой методами подготовки к нему ожоговых ран, то можно говорить в данном случае о классификации методов активной хирургической подготовки глубоких ожогов к пластическому закрытию.

Классификация - это важнейший фактор, влияющий на точность системы определений, а следовательно, и на точность терминологии. Это эффективное средство для лучшего изучения понятий в их взаимосвязи, дающее прогрессивный импульс исследовательской работе и практике.

Теория классификации, наряду с таксономией, являются составными частями систематики и подчиняются еe законам. Среди них - определение и выделение таксономических признаков с их делением, тождественным делению родового понятия на видовые понятия. То есть, построенная в соответствии с законами систематики классификация должна удовлетворять следующим требованиям:

учет действительных связей, существующих между объектами классификации; охват всех основных объектов с учетом их развития; способствование лучшему исследованию и изучению классифицируемых объектов; способствование обнаружению новых объектов и их связей с известными.

Кроме того, классификация должна быть однозначна, наглядна и удобна в практическом использовании.

Удовлетворяющая перечисленным требованиям классификация - еще одно из условий активизации перехода к тактике РХЛ в ожоговых стационарах. В ходе реализации программы перехода к РХЛ глубоких ожогов как основы лечебной тактики, нами, в ожоговом центре ГКБ 36, с 1991г. отрабатывается и используется в качестве основы хирургической деятельности "Классификация методов активной хирургической подготовки глубоких ожогов к пластическому закрытию". На наш взгляд данная классификация в существенной мере отражает предыдущий опыт, соответствует изложенным требованиям и потребностям практической деятельности. Базовым понятием является тезис о том, что глубокие ожоги могут быть иссечены с целью подготовки к пластическому закрытию независимо от времени, прошедшего с момента травмы, исходного состояния ожоговой раны, наличия воспалительной реакции, фазы течения раневого процесса, но с учетом перечисленных факторов. В основу классификации положены связанные таксономическими родо-видовыми отношениями и выстроенные по последовательно-параллельному типу следующие классификационные признаки:

исходное состояние ожоговой раны; техника выполнения операции; глубина иссечения.

Ниже приведена классификация в том виде и редакции, в которой она используется в повседневной практике, включая определение основных понятий. Классификация методов активной хирургической подготовки глубоких ожогов к пластическому закрытию.

А. По исходному состоянию ожоговой раны.

I. Некрэктомия - иссечение ожоговой раны, находящейся под струпом.

Первичная хирургическая некрэктомия (ПХН) - некрэктомия, выполненная до развития в ране воспалительных явлений (как правило, но не обязательно, первые 5 суток после получения ожога).

Отсроченная хирургическая некрэктомия (ОХН) - некрэктомия, выполненная на фоне воспалительных явлений в области раны (как правило, но не обязательно, позднее 5 суток после получения ожога).

Вторичная хирургическая некрэктомия (ВХН) - некрэктомия, выполненная после ПХН или ОХН при сомнении в их радикальности.

Этапная хирургическая некрэктомия (ЭХН) -некрэктомия, выполненная по частям, поэтапно (как правило - при обширных поражениях).

II. Иссечение раны - способ подготовки ожоговой раны, лишенной струпа.

Иссечение гранулирующей раны - радикальное удаление грануляций различной степени "зрелости" и вида.

Иссечение гнойно-некротической раны - при отсутствии репаративных процессов (например - по типу трофической язвы).

Иссечение рубцующейся раны.

Б. По технике выполнения операции.

Тангенциально - послойное, "по касательной", удаление струпов, некрозов и патологически изменeнных тканей до жизнеспособных, пригодных к пластическому закрытию.

Окаймляющим разрезом - при использовании вертикального разреза по периметру раны в пределах здоровых тканей.

Комбинированный метод.

В. По глубине иссечения.

Дермальные - до остатков дермы ("пограничные" ожоги 3А-3Б степени).

Подкожно-жировые - до визуально жизнеспособной подкожно-жировой клетчатки.

Фасциальные - до визуально жизнеспособной фасции, оставляя еe.

Фасциально-мышечные.

Остеонекрэктомии.

Г. Ампутации конечностей или их сегментов при тотальном поражении. Как следует из приведенной классификации - понятие "хирургическая некрэктомия" имеет вполне конкретный смысл. Оно относится к хирургической эксцизии теми или иными оперативными хирургическими приeмами раны, находящейся под ожоговым струпом, и не относится к другим видам некрэктомий, таким как химическая или некрэктомия при самостоятельном лизисе струпа.

"Иссечение раны" подразумевает отсутствие ожогового струпа на момент выполнения операции. Оно и понятно, поскольку, например, некротические ткани не всегда сопровождают ожоговую рану, подлежащую иссечению (рубцующаяся рана, отсутствие в ране репаративных процессов).

Такое разделение понятий позволяет хирургу ясно представить исходный вид и состояние раны, выбрать соответствующие им хирургические приeмы, инструментарий и т.д.

Наличие или отсутствие воспалительных явлений (той или иной степени выраженности) в области ожоговой раны - несомненно внесeт соответствующие коррективы в лечебную тактику, повлияет на прогноз. Поэтому логика подсказывает обратить внимание на эту "деталь" при планировании и оценке результата хирургического вмешательства.

Дифференциация понятий "вторичная" и "этапная" хирургическая некрэктомия - исключает ошибочную трактовку избранной тактики и еe эффективности. Техника выполнения операции чрезвычайно важна и обязательно должна быть отражена в предоперационной концепции и названии оперативного вмешательства, ибо от выбора основных технических приeмов зависит адекватная подготовка к операции, прогнозирование и оценка интра- и постоперационной кровопотери, ожидаемые функциональные и косметические результаты, тактика ведения послеоперационного периода и многое другое. Практический хирург использует 2 основных метода хирургической некрэктомии или иссечения ожоговой раны. Он выполняет это "тангенциально" (от лат. tangens - касающийся), то есть "по касательной" к ране, послойно (с помощью ножа типа Гамби, Ватсона, некротома и др.). Или, взяв в руки скальпель (или электронож) - выполнит привычный вертикальный разрез на толщу пораженной ткани, обойдя, в конце концов, рану по периметру и, с помощью привычного набора инструментария, иссечет рану, ориентируясь на жизнеспособность тканей. Ими может оказаться и подкожно-жировая клетчатка, способность которой к восприятию трансплантата незаслуженно ставится под сомнение (по нашим данным приживление трансплантата на жизнеспособную подкожно-жировую клетчатку не хуже, чем на фасцию). Такой тканью может стать и фасция, и подлежащие мышцы, и глубже расположенные мышечные структуры (как, например, при клиновидном иссечении раны с еe ушиванием). Общим техническим приeмом в этом многообразии и при этом методе является вертикальный разрез по периметру раны, то есть "окаймляющий разрез", который и фигурирует в классификации. Среди специалистов-комбустиологов этот тип операций обозначается еще более условными терминами: "фасциальная некрэктомия" или "радикальная некрэктомия". Разумеется, каждый хирург хорошо понимает о чем идет речь, однако смело заявить о радикальности иссечения, даже добравшись до фасции, можно далеко не всегда, а ограничиваться фасцией как конечной и единственно правильной целью данного типа операции хирург себе просто не позволит. Да к тому же и выполнить некрэктомию до фасции, но "тангенциально" - не составит труда. То есть - термины неопределeнны. На наш взгляд - предложенная в классификации терминология более понятна и определeнна с практической точки зрения.

Важность отражения в названии операции глубины иссечения - не требует комментариев, а должна быть просто отражена во всeм возможном многообразии. Ампутация конечности или еe сегмента при тотальном поражении занимает особое место среди методов РХЛ, что и отражено в классификации. В процессе отработки классификация включала такие пункты, как "площадь иссечения" в процентах к поверхности тела и "зона вмешательства". Однако, в последующем, с целью упрощения, эти пункты были упущены. Их отражение обязательно подразумевается требованиями ожоговой хирургии и профессиональной лексики по аналогии с правилами построения диагноза. Несмотря на логическую целесообразность, авторы сознательно воздержались в данной классификации от характеристики некрэктомий и иссечения ран по тяжести и обширности вмешательства, считая это преждевременным. Осторожность, по нашему мнению, не излишняя, поскольку в отечественных ожоговых стационарах слишком различны возможности перехода к тактике РХЛ, недостаточен опыт организации такого решения, слишком многообразны системы оценки тяжести термического поражения по совокупности влияющих на это факторов, нет единого мнения специалистов. Время расставит указанные позиции по своим местам и характеристика объeма и тяжести оперативного вмешательства войдeт как классификационный признак в данную или иную классификацию.

Классификация используется нами в практической работе с 1991г. оперировано около 4000 пациентов с использованием методов активной хирургической подготовки глубоких ожогов к пластическому закрытию. В настоящее время данная классификация лежит в основе принятой тактики раннего хирургического лечения ожогов, которая и определяет основные статистические показатели деятельности ожогового центра. За 1997-1999гг. из 1217 оперированных по поводу глубоких ожогов пациентов, выписанных из стационара, только 23 (1,9%) пластическое закрытие выполнялось без использования методов активной хирургической подготовки глубоких ожогов к пластическому закрытию. Хирургические некрэктомии (всех видов) выполнены 812 пациентам (66,7%), иссечение ран - 382 пациентам (31,4%). Следует отметить разницу в сроках выздоровления, т.е. сроках, прошедших с момента получения ожога (но не поступления) до восстановления кожного покрова, при различных методах вмешательства. Так, при выполнении хирургической некрэктомии эти сроки составили в среднем 24,5 дня, при иссечении ожоговых ран - 29,7 дня, а при консервативных методах подготовки к кожной пластике (без методов активной хирургической подготовки) - 41,9 дня. Подробный анализ результатов хирургического лечения не входит в задачи данной работы, однако, следует отметить, что классификация прочно вошла в технологическую цепочку тактики РХЛ, позволяя планировать, осуществлять, оценивать и сравнивать результаты лечения, анализировать эффективность применяемых методик.

Использованная в названии классификации формулировка "методы активной хирургической подготовки глубоких ожогов к пластическому закрытию" перекликается с названием хорошо известной каждому комбустиологу "Системы активного хирургического лечения тяжелообожженных", разработанной в 1961г. в Республиканском ожоговом центре (авторское свидетельство N58173 от 23.11.66г.) и связанной с именем Н.И.Атясова. И хотя систематизация определeнных хирургических методов (как способа практического осуществления чего-либо) и непосредственно "система активного хирургического лечения" (как форма организации) - суть различные понятия, авторы находят в этом совпадении определeнную связь. "Система активного хирургического лечения тяжелообожженных" была и во многом остаeтся значительной вехой в развитии комбустиологии. Именно эта работа придала новый импульс практическому применению и методов РХЛ, поскольку и тот и другой комплекс мероприятий имеет одну главную цель, заключающуюся в полном закрытии ожоговых ран "в кратчайшие сроки, т.е. до того, как успеют развиться тяжелые осложнения и необратимые изменения в организме" (Н.И.Атясов, 1972г.). И тот и другой тактический подход требуют возможно более раннего оперативного лечения, максимального сокращения интервалов между повторными операциями, предъявляют высокие требования к трансфузионной терапии и т.д. А поскольку раннее хирургическое лечение возможно только "в квалифицированных, хорошо оснащенных лечебных учреждениях, располагающих кадрами пластических хирургов и анестезиологов" (Н.И.Атясов, 1972г.), то продвижение в практике методов РХЛ активизировалось именно сейчас, когда такие условия стали реальностью, и данную классификацию авторы расценивают как скромную практическую попытку продвижения в этом направлении.

Ниже приводится несколько конкретных примеров практического использования классификации с краткими комментариями.

Пациенту выполнена первичная хирургическая тангенциальная дермально-подкожно-жировая некрэктомия (ПХТН) по заднебоковой поверхности левой голени 3% поверхности тела (п.т.) с одновременной аутодермопластикой (АДП) неперфорированным кожным лоскутом 3% п.т. Очевидно, что, в данном случае, в ранние сроки с момента получения ожога, при наличии ожогового струпа и отсутствии воспалительных явлений, при наличии преимущественно "пограничного" поражения 3АБ степени, некротомом, послойно и радикально иссечен струп. Хирург уверен в радикальности, выполнено пластическое закрытие. Предполагаемая продолжительность лечения - 5-6 дней. Отсроченная хирургическая фасциально-мышечная некрэктомия окаймляющим разрезом по боковой поверхности грудной клетки слева 10% п.т. Данному пациенту иссечен ожоговый струп при наличии явлений воспаления или краевого лизиса (позднее поступление или предварительная длительная коррекция). Выбранный метод говорит о глубине поражения 3Б-4 ст. и неуверенности хирурга в радикальности иссечения. В плане - вторичная хирургическа некрэктомия или иссечение раны с решением "на операционном столе" вопроса о пластическом закрытии. Антибактериальная терапия.

Первичная хирургическая фасциальная некрэктомия окаймляющим разрезом по ладонной поверхности правой кисти 0,5% п.т. с закрытием раневого дефекта кожно-жировым лоскутом на питающей ножке с передней брюшной стенки ("Итальянская пластика").

Тангенциальное фасциально-мышечное иссечение гнойно-некротической ожоговой раны по наружной поверхности правой голени с остеонекрэктомией наружной лодыжки, 2,5% п.т. АДП 2,5%. У данного пациента отсутствовал ожоговый струп (позднее поступление). Имело место поражение до костной ткани. Рану удалось иссечь радикально и в один этап закрыть расщеплeнным кожным лоскутом. Отсроченная хирургическая этапная комбинированная фасциально-мышечная некрэктомия по передней поверхности грудной клетки 15% п.т. с ксенопластикой. Речь идeт, вероятно, о тяжелообожженном, площадь глубокого поражения 3Б-4 ст.

· значительно превышает 15%, предварительно проводилась достаточно длительная интенсивная терапия. Хирургическое лечение запланировано в несколько этапов. Неуверенность в радикальности иссечения или тяжесть состояния определили использование ксенотрансплантатов.

Еще пример по использованию классификации с целью планирования оперативного вмешательства у пациента с глубоким циркулярным поражением нижней конечности, полученным 6 суток назад. Выдержка из предоперационной концепции: ": пациенту, под спиномозговой анестезией планируется выполнить под дозированным артериальным пневможгутом (экспозиция 15-20 минут) отсроченную тангенциальную хирургичекую некрэктомию циркулярно на правой голени и бедре 16% п.т. с отсроченным пластическим закрытием. Гемостаз - электрокоагуляция, раствор адреналина, эластичное бинтование, возвышенное положение. Закрытие раны-мазевая повязка :". Очевидно, что тактика оперативного лечения выбрана верно. Некрэктомия окаймляющим разрезом обеспечит большую радикальность и меньшую кровопотерю, но приведeт при циркулярном поражении к грубым инвалидизирующим расстройствам крово- и лимфообращения. При тангенциальном этапном иссечении удастся минимизировать данные последствия. В то же время, использование жгута позволит избежать существенной кровопотери, характерной для тангенциальной некрэктомии. Другие особенности операции (способ гемостаза, трансфузиологическое обеспечение, позиционирование на операционном столе и в послеоперационном периоде и т.д.) - напрямую вытекают из формулировок, обозначенных в классификации. Таким образом, классификация имеет прямую практическую направленность. Она в определeнной мере удовлетворяет требованиям и условиям работы ожогового стационара при конкретном материально-техническом, организационном обеспечении и при определении раннего хирургического лечения глубоких ожогов как основы лечебной тактики. По мере изменения условий и задач - должны меняться и классификация, и понятия, и терминология.

Один из крупнейших специалистов в области терминологических систем Д.С.Лотте утверждал следующее: "Классификация не есть нечто застывшее. В результате новых требований и опыта старая классификация может стать препятствием для дальнейшего развития, и, очевидно, противоречия между классификацией и теми условиями, которым она должна удовлетворять, неизбежны, но всe же во всякой классификации должны быть элементы продвижения". Этим высказыванием авторы и хотели бы подвести черту в данной работе.

В заключение следует отметить, что методы РХЛ глубоких ожогов, несмотря на их бурное развитие и распространение - это лишь часть в многообразии других хирургических методов, каждый из которых имеет свои преимущества, безусловные показания к применению. Задача практического врача - овладеть всеми этими методами и, на основании размышления, выбрать оптимальный для конкретного пациента в конкретных условиях.

Библиография :

Арьев Т.Я. "Термические поражения". Ленинград, 1966г.

Атясов Н.И. "Система активного хирургического лечения тяжелообожженных".

Горький, 1972г.

Братусь В.Д. "Хирургическое лечение термических ожогов". Киев, 1963г.

Дворецкий И.Х. "Латинско-русский словарь". Москва, 2000г.

Карваял Х.Ф. Паркс Д.Х. "Ожоги у детей". Москва, 1990г.

Кузин М.И. Сологуб В.К. Юденич В.В. "Ожоговая болезнь". Москва, 1982г.

Лотте Д.С. "Как работать над терминологией. Основы и методы". Москва, 1968г. Максимов П.И. Смирнов С.В. Евтеев А.А. "Сравнительная эффективность химической и хирургической некрэктомии при ограниченных глубоких ожогах". Современные средства первой помощи и методы лечения ожоговой болезни. Москва, 1986г.

Муразян Р.И. Панченков Н.Р. "Экстренная помощь при ожогах". Москва, 1983г.

Ожегов С.И. "Словарь русского языка". Москва, 1986г.

Окатьев В.С. Булетова А.А. Астрожникова С.П. Будкевич Л.И. Кцоев Р.С. "Сравнительный анализ результатов лечения детей с обширными ожогами при ранней некрэктомии и традиционном методе лечения". Пластическая хирургия при ожогах и ранах. Материалы международной конференции. Москва, 1994г. Рудовский В. Назиловский В. Зиткевич К. "Теория и практика лечения ожогов".

Москва, 1980г.

Смирнов С.В. Герасимова Л.И. Спиридонова Т.Г. Логинов Л.П. Соколова Т.А. Артeмова М.В. Шахламов М.В. "Принципы хирургической тактики у обожженных". Шестой съезд травматологов и ортопедов России. Тезисы докладов. Нижний Новгород, 1997г.

Тюрников Ю.И. Евтеев А.А. "Методы активной хирургической подготовки глубоких ожогов к пластическому закрытию". Пластическая хирургия при ожогах и ранах. Материалы международной конференции. Москва, 1994г. Тюрников Ю.И. Евтеев А.А. "Организация раннего хирургического лечения глубоких ожогов в условиях ожогового центра". Новые медицинские технологии в лечении тяжелообожженных. Москва, 1997г.

Фeдоров В.Д. Алексеев А.А. Крутиков М.Г. Кудзоев О.А. "История, проблемы и современные методы хирургического лечения обожженных". Научно-практический журнал "Комбустиология", N2, 1999г.

Филимонов А.А. Деменко С.Ю. Зырянов Н.Н. "Эффективность системы комплексного лечения тяжелообожженных". Интенсивное лечение тяжелообожженных. Тезисы международной конференции. Москва, 1992г.

Шмитт В. Хартиг В. Кузин М.И. "Общая хирургия". Москва, 1985г.