Ожоги глотки и пищевода

Ожоги различают термические, химические, электрическиеи лучевые. Термические ожоги полости рта, глотки и пищевода (часто одновременно) возникают обычно при проглатывании горячей пищи, чаще жидкой, иногда при попадании в эти полости горячего воздуха, газа или пара. В редких случаях бывает поражение только одного органа, что связано с длительностью контакта повреждающего агента со слизистой оболочкой. Более тяжелыми обычно бывают химические ожоги глотки и пищевода, которые возникают при проглатывании коррозивно действующих жидких ядов — концентрированных растворов кислот и щелочей, принятых случайно или с суицидальной целью. Ожоги глотки и пищевода чаще вызываются уксусной кислотой (эссенцией), реже каустической содой, нашатырным спиртом и т.д. При приеме концентрированного яда (больше чем 1—2 глотка) смерть наступает в течение нескольких дней вследствие интоксикации и поражения паренхиматозных органов, прободения желудка или пищевода в связи с глубоким некрозом стенок этих органов, перехода воспаления на средостение, легкое, брюшную полость.

Кислоты при соприкосновении с тканями отнимают воду убелков и денатурируют их, вследствие чего образуется плотныйструп. Щелочи, соприкасаясь с тканями, также отнимают воду у белков и разлагают их, омыляют жиры и проникают глубоко в ткань, образуя мягкий рыхлый струп. Наиболее глубокие и обширные поражения пищевода и желудка наступают послеожога щелочами. При термических и химических ожогах клинически различают 3 степени патологических изменений в тканях: эритема (I степень), образование пузырей (II степень) и некроз (III степень).

Малоконцентрированные растворы кислот и щелочей и слабое термическое воздействие обычно вызывают катаральное воспаление (эритема) слизистой оболочки глотки и пищевода, что обычно заканчивается полным выздоровлением без образования рубцоых изменений. В тех случаях, когда некротическое повреждение ограничивается слизистой оболочкой, возникают поверхностные спайки, кольцевидные рубцовые складки, которые не нарушают эластичности всей стенки. При некрозе мышечного слоя глотки и пищевода образуются глубокие рубцовые изменения всех слоев стенки органа, в результате чего в участке повреждения резко ограничиваются эластичность и растяжимость стенок пищевода и глотки. В таких случаях возникает обширный трубчатый стеноз. Рубцовые изменения при этом распространяются и на медиастинальную клетчатку, которая всегда вовлекается в воспаление при глубоком ожоге стенки пищевода.

Формирование рубцовой структуры заканчивается обычно через 1—2 мес после ожога, однако у ряда больных этот срок может быть значительно большим. Элементы воспаления в виде отечности и инфильтрации иногда длительное время сохраняются в стенке пищевода после ожога, а через несколько месяцев и даже лет могут привести к рубцеванию и сужению пищевода. Нужно также иметь в виду, что при старении рубцовая ткань обезвоживается, уплотняется и сжимается, тем самым суживая просвет пищевода. Чаще всего рубцовый стеноз возникает позади перстневидного хряща, на уровне аорты в наддиафрагмальном участке пищевода, т.е. в местах физиологических сужений, где рефлекторный спазм в той или иной мере задерживает ядовитую жидкость.

В большинстве случаев послеожоговые рубцовые сужения поражают один отдел пищевода, однако нередко встречаются множественные стриктуры, между которыми располагаются неповрежденные участки пищевода. В последнем случае просвет его представляет собой не прямую, а ломаную линию, что важно иметь в виду при эзофагоскопии.

Над суженным участком пищевода, как правило, образуется расширение, мышечные стенки которого вначале гипертрофируются, а затем расслабляются, после чего пищевод в этом месте становится мешкообразным. В таком мешкообразном расширении пищевода скапливается и застаивается пища, ее брожение вызывает воспаление и изъязвление слизистой оболочки, что может привести к прободению пищевода.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а в первые часы и дни после ожога характеризуется острой болью в глотке и по ходу пищевода, усиливающейся при глотании и кашле. На поврежденной слизистой оболочке губ, полости рта, глотки образуются обширные плотные струпы, белые — при ожоге термическом, уксусной кислотой и щелочью; желтые — при ожоге азотной кислотой; черные и бурые — при ожоге серной и хлористоводородной кислотами. Если ядовитые вещества попали в гортань, трахею, возникают приступы кашля и удушья. В ряде случаев ядовитое вещество можно ориентировочно распознать по запаху.

При ожогах I степени повреждается лишь поверхностный эпителиальный слой, который отторгается на 3—4-й день, обнажая гиперемированную слизистую оболочку; общее состояние больного страдает мало. Ожоги II степени вызывают интоксикацию, наиболее выраженную на 6—7-й день в период отторжения некротических налетов, оставляющих эрозии. Поскольку повреждается толща слизистой оболочки, заживление грануляционное с исходом в поверхностный рубец. При III степени ожога повреждается слизистая оболочка и подлежащая ткань на разную глубину, возникает тяжелая интоксикация. Отторжение струпов происходит к концу 2-й недели, образуются глубокие язвы, заживление которых затягивается на несколько недель, а иногда и месяцев. При этом образуются грубые деформирующие рубцы как правило, вызывающие сужение пищевода.

Ожоги пищевода нередко сопровождаются такими осложнениями, как ларингит, трахеобронхит, перфорация пищевода, периэзофагит, медиастинит, пищеводно-трахеальный свищ, пневмония, сепсис, истощение. В детском возрасте ожоги I и II степени вызывают обширные реактивные процессы в виде отека глотки и гортани, обилия мокроты, что обусловливает значительное нарушение дыхания в связи со стенозом в области глотки и гортани.

Д и а г н о с т и к а. Следует опираться на подробные сведения из анамнеза заболевания, субъективные симптомы и данные фаринго- и ларингоскопической картины. В первую очередь необходимо оценить общее состояние больного и функции жизнеобеспечивающих систем — дыхательной, сердечно-сосудистой, почечной, крови. До отторжения налетов производить эзофагоскопию опасно. По сравнению с глоткой пищевод поражается более тяжело, так как ядовитое вещество дольше задерживается в пищеводе в связи с его спазмом в момент ожога. Улучшение состояния больных происходит к концу 2-й недели после ожога. В это время исчезает боль при глотании, имеющиеся язвы начинают гранулировать, уменьшается или исчезает интоксикация. Вместе с тем при III степени ожога это лишь кажущееся улучшение, поскольку обширное гранулирование вскоре завершается образованием стенозирующих рубцов, и к концу 2-го месяца появляются признаки задержки пищи или полной непроходимости пищевода. Распознают рубцовое сужение пищевода на основании анамнеза, клиники заболевания, данных рентгенологических исследований, фиброскопии и эзофагоскопии, которую производят не ранее 10-го дня после ожога.

Л е ч е н и е при ожогах глотки и пищевода должно начинаться как можно раньше, лучше всего на месте происшествия.

При химических ожогах в первые 6 ч проводят нейтрализацию ядовитого вещества: если ожог вызван едкой щелочью, то ребенку или взрослому необходимо дать один из слабых растворов уксусной, виннокаменной или лимонной кислоты; если произошло отравление кислотой, нужно дать в растворе гидрокарбонат натрия или окись магния, мел. При ожоге каустической содой или нашатырным спиртом следует промывать желудок 0,1 % раствором хлористоводородной кислоты, при ожоге кислотами — 2 % раствором гидрокарбоната натрия. При отсутствии противоядий используют воду с добавлением половинного по объему количества молока или белков сырых яиц. Допустимо промывание желудка кипяченой теплой водой. Если ввести желудочный зонд невозможно, дают выпить 5—6 стаканов промывной жидкости, затем вызывают рвоту надавливанием на корень языка шпателем или пальцами. Промывание обоими способами должно быть многократным с использованием 3—4 л промывной жидкости. При термических ожогах смазывают пораженные участки 5 % раствором перманганата калия и назначают полоскание розовым раствором этого же препарата.

Наряду с нейтрализацией и вымыванием ядовитого вещества при ожогах II и III степени незамедлительно показаны противошоковые и дезинтоксикационные мероприятия: подкожно вводят раствор пантопона или морфина, внутривенно — 5 % раствор глюкозы, растворы гемодеза, полиглюкина, плазму; применяются сердечно-сосудистые и антибактериальные препараты. Если больной может глотать, назначают щадящую диету, обильное питье, дают проглатывать маленькими порциями растительное масло; при невозможности глотания показано ректальное и парентеральное питание.

Во многих случаях при ожогах глотки в процесс вовлекается вход в гортань; возникающий здесь отек может резко сузить просвет гортани и вызвать асфиксию. Наличие отека гортаниявляется показанием к медикаментозному дестенозированию с помощью гипосенсибилизирующих препаратов, преднизолона, хлорида кальция. В ряде случаев при недостаточной эффективности этих мер отсрочка трахеостомии может быть опасной из-за быстрого развития тяжелого стеноза гортани. Антибиотики целесообразно вводить в течение всего срока заживления язв (1—2 мес), что является профилактикой пневмонии и трахео- бронхита, предупреждает развитие инфекции на раневой поверхности и уменьшает последующее рубцевание.

Наиболее распространенным методом уменьшения рубцового стенозирования пищевода в период восстановительного процесса является раннее бужирование или оставление в пищеводе на длительный срок носопищеводного зонда. Применяют зонды, обернутые специально приготовленной гетерогенной брюшиной или марлей, пропитанной бальзамическим составом. Через 10—15 дней после ожога производят контрастную рентгенографию пищевода и при отсутствии отягощающих факторов — бужирование. С целью уменьшения роста грануляций и образования рубцов одновременно с бужированием назначают стероидные препараты, биостимуляторы, рассасывающую и антиспастическую терапию. При сформировавшихся стенозах пищевода, обусловливающих его неудовлетворительную проходимость и невозможность введения бужа, производят гастростомию и проводят через суженный пищевод в желудок и гастростому нить, с помощью которой осторожно в обратном направлении через гастростому и желудок протягивают вначале тонкие, а затем более толстые бужи или производят пластическую операцию на пищеводе.