Сроки готовности ожоговых ран к пересадке кожи и средства, ускоряющие ее

Опыт показал, что пластика глубоких ожогов, являющаяся одним из важнейших мероприятий в борьбе за жизнь обожженного, должна выполняться в допустимо ранние сроки после травмы. Говоря о необходимости ранней пластики ожоговых ран, следует подчеркнуть, что она с успехом может быть применена только при пересадке кожных лоскутов на жизнеспособные ткани раны, полностью очистившиеся от некроза. Сроки ее применения, следовательно, всецело зависят от сроков очищения ожоговой раны от некротических тканей и сроков развития полноценных грануляций.

Многие авторы указывают, что пластика ожоговых ран может быть осуществлена уже на 3 - 4-й неделе после ожога. Как показали наши наблюдения, аутопластика в эти сроки может быть с успехом применена только на сравнительно небольших по площади ожоговых ранах. При обширных ожогах очищение от некротических тканей происходит через 1 - 2 и даже 3 месяца после ожога, поэтому и пластика этих ран возможна в эти сроки.

Большой интерес представляет группа больных, госпитализированных в ожоговую клинику сразу же или вскоре после ожога. Больные, составившие эту группу, лечились в учреждении, где техника пластических операций находится на высоком уровне, а применяют эти операции без промедления, при первой же возможности, т. е. сразу же как только рана становится готовой к пересадке кожи. В указанной группе представлены только те дети, у которых рана к кожной пластике готовилась без некрэктомии и других хирургических вмешательств, ускоряющих процесс очищения раны от некротических тканей. Для получения более точных данных в эту группу не включены дети, позднее поступление в клинику которых могло отразиться на сроках первой аутопластики ожоговых ран.

Анализ операций кожной пластики у этих детей также показал прямую зависимость сроков первой аутопластики от обширности ожоговой раны. Чем обширнее ожог, тем больше времени требовалось на подготовку раны к кожной пластике и тем позднее представлялась возможность произвести ее.

Как видно из статистических данных, первая операция - аутопластика глубоких ожогов до 40-го дня после ожога, оказалась возможной только у 1/3 (43 из 126) больных. Аутопластика в сроки до 1 месяца после ожога произведена еще в меньшем числе случаев (14 детей). Более того, некоторым детям с площадью ожога до 5% поверхности тела аутопластика производилась после 40 дней с момента ожога. Правда, у этих больных поздние сроки аутопластики объясняются не тем, что рана не была готова к аутопластике, а другими объективными причинами, такими, как несвоевременное согласие родителей на операцию, присоединение к ожоговой болезни детских инфекций и т. д. Тем не менее эти факторы также сказываются на сроках аутопластики ожоговых ран и их непременно нужно учитывать в лечении ожогов у детей.

Опыт показывает, что чем обширнее ожоговая рана, тем позднее производилась аутопластика, при этом у значительного числа детей (28 из 126) она оказалась возможной только через 60 дней с момента ожога, т. е. через 2 и даже 3 месяца. Позднее применение аутопластики у этих детей было связано преимущественно с длительным отторжением некротических тканей на ожоговой поверхности, с неготовностью ран к пересадке аутокожи.

Многим детям в период подготовки ожоговых ран к аутопластике предварительно проводилась гомопластика. Нередко даже это эффективное средство подготовки к аутопластике не могло существенно приблизить сроки ее применения. Зависимость сроков применения аутопластики ожоговых ран от обширности ее и связанной с этим готовностью к пересадке аутокожи убедительно видна на следующих примерах.

Больной С, 13 лет. Ожог пламенем получил 25/IV. Ожоговая рана располагалась на правом бедре. Общая площадь ожога -8%, площадь глубокого ожога - 3,5% поверхности тела. С 28/IV по 10/V перенес абдоминальную и кожно-суставную форму капилляротоксикоза. От некротических тканей ожоговая поверхность очистилась через 11 дней после ожога. 12/V 1965 г. (через 17 дней после ожога) рана закрыта аутолоскутами (полоски). Приживление лоскутов хорошее, рана зажила через 1,5 месяца после ожога.

Больная Н. 4 лет. Ожог пламенем получила 28/Х. Поражены все туловище, ягодицы и бедра. Площадь глубокого ожога 45% поверхности тела. Ожоговая болезнь осложнилась анемией, пролежнями, пневмонией, сепсисом. Девочка истощена до состояния кахексии, появились отеки лица и нижних конечностей. После отторжения струпа дном раны служили ребра, мышцы, позвонки. Грануляциями рана не покрылась даже через 3 месяца после ожога. Тяжелое состояние больной и характер раны (отсутствие грануляций, некротические ткани) не позволили произвести аутопластику. Проводилось только консервативное лечение. Через 3,5 месяца больная умерла.

Анатомический диагноз: обширные, лишенные грануляций раны на месте ожогов IV степени на туловище и ягодицах площадью 45% поверхности тела; двусторонняя бронхопневмония; атрофия мышцы сердца; паренхиматозная дистрофия печени и почек; убыль липоидов в коре надпочечников; отек мягких мозговых оболочек и вещества мозга; ожоговое истощение; септицемия; множественные пролежни.

Как видно из приведенных наблюдений, в первом случае, когда глубокий ожог был площадью только 3,5% поверхности тела, несмотря на перенесенный капилляротоксикоз, кожная аутопластика оказалась возможной и была с успехом применена уже через 17 дней после ожога. Во втором случае, у больной с площадью глубокого ожога в 45% поверхности тела, рана не была готова к аутопластике даже через 3,5 месяца после ожога.

Таким образом, сроки проведения аутопластики являются показателями оптимальных сроков готовности ран к пересадке кожи и очищения ран от некротических тканей. Эти наблюдения подтверждают зависимость течения раневого процесса и сроков очищения ран от некротических тканей от обширности глубокого ожога.

При обширных глубоких поражениях кожи самопроизвольное отторжение некротического струпа, как об этом говорилось выше, происходит спустя длительное время после ожога (1,5-3 месяца). Вполне понятно, что эти сроки не отвечают стремлениям хирургов произвести раннюю пластику и ускорить излечение пострадавшего. В поздние периоды болезни при самопроизвольном отторжении некротических тканей нередко развиваются тяжелые осложнения ожоговой болезни (нагноительный процесс, сепсис. пневмония. анемия. истощение и т. д.), затрудняющие возможности оперативного вмешательства и приживления кожных трансплантатов.

В связи с указанными обстоятельствами при лечении глубоких ожогов возникла необходимость изыскания мер, ускоряющих очищение ожоговой поверхности от некротических тканей и приближающих тем самым сроки аутопластики ран. Для выполнения этой задачи наметились три основных направления: 1) содействие отторжению некротических тканей с помощью консервативных средств (ферменты, химические вещества, биологические препараты, физиопроцедуры и т. д.); 2) хирургические методы подготовки ожоговой раны к кожной аутопластике (некротомия, некрэктомия, закрытие ожоговой поверхности гомо-и гетеротрансплантатами; 3) сочетание хирургических и консервативных методов.

Теоретически идеальным методом лечения является раннее иссечение ожога со срочной пересадкой кожи. Наблюдениями многих авторов доказана осуществимость его при небольших, хорошо отграниченных глубоких ожогах.

Впервые иссечение ожогового струпа было предпринято в 1901 г. Wilms. Затем в 1905 г. Weidenfeld и Zumbasch предложили тангенциальное иссечение струпа при обширных ожогах, однако ни один пострадавший с площадью иссечения свыше 20% поверхности тела не выжил. В 1933 г. В. П. Горбунов, а в 1936г. Ф. Л. Гектин стали использовать этот метод в практике лечения ограниченных глубоких ожогов, зашивая раны после иссечения или закрывая их лоскутами кожи по Тиршу. В дальнейшем об успешно выполненных подобных операциях при ограниченных поражениях сообщили Б. Н. Постников, М. И. Быстрицкий, В. П. Скороходов, Mansfild, Соре, Jackson и др.

В связи с применением интратрахеального наркоза и внедрением в хирургическую практику лекарственной гибернации, предупреждающих операционный шок, некоторые авторы предпринимали попытки производить первичную некрэктомию и кожную пластику и при распространенных ожогах. Однако, как показали последующие наблюдения, одномоментное первичное иссечение омертвевших тканей и замещение расщепленной кожей на обширных участках ожоговой поверхности оказалось небезопасным для жизни пострадавшего, не говоря о том, что нередко в этих случаях имеет место неприживление аутолоскутов.

После первичной некрэктомии на большой площади общее состояние больных, по данным ряда авторов, как правило, резко ухудшается, а в отдельных случаях операция первичной некрэктомии и пластики является причиной смерти. McMillan, применив у 19 больных некрэктомию на 5-й день после ожога и осуществив кожную пластику на 39-й день после травмы, более чем у половины (10 человек) из них наблюдал смертельный исход. Не лучшие результаты при обширной некрэктомии наблюдали Tauler и др. Из 19 больных с обширными ожогами после некрэктомии умерло 11. Jackson, основываясь на собственных исследованиях, пришел к заключению, что при обширных глубоких поражениях этот метод не оправдывает себя, но при ожогах менее 20% поверхности тела время заживления сокращается. К. П. Мордовский в эксперименте обнаружил, что первичная некрэктомии значительно отягощает течение ожогового шока и часто заканчивается гибелью животных.

Первичная обширная некрэктомия оказалась затруднительной также из-за невозможности у многих больных точно определить глубину термического поражения тканей в первые дни. В связи с этим при первичной некрэктомии даже опытным хирургом могут быть допущены ошибочные действия, в результате которых иссекаются жизнеспособные ткани или не полностью иссекаются омертвевшие ткани, что делает последующую аутопластику неэффективной. Поэтому первичная некрэктомия и пластика ран не стали основным методом лечения обширных глубоких ожогов.

Meeker и Snyder для раннего местного лечения глубоких обширных ожогов и подготовки их к пластическому закрытию предложили «этапную некрэктомию». Этапные некрэктомии начинающих отторгаться тканей рассматриваются как менее опасные процедуры, позволяющие ускорить очищение ран. В большинстве случаев их выполняют под наркозом во время очередных перевязок, при этом удаление отторгающегося струпа возможно «ручным отделением» или с помощью ножниц Купера и скальпеля. Операция по существу бескровная и нетравматичная. Одной из существенных положительных ее сторон является то, что она не исключает возможности самопроизвольной эпителизации, если в глубоких слоях дермы сохранились дериваты кожи.

Этапная некрэктомия в указанном виде применима в сроки, когда начинается отграничение струпа (10-24-й день), когда он постепенно теряет интимную связь с жизнеспособными участками тканей. Для сокращения этих сроков целесообразно предварительное применение ряда консервативных средств, ускоряющих процесс отграничения некротических тканей. Однако надо иметь в виду, что после этапной некрэктомии в большинстве случаев нельзя сразу же производить аутопластику, так как остающиеся на раневой поверхности участки некротических тканей препятствуют приживлению лоскутов кожи. Удаление их требует дополнительных мер. В этих целях В. Д. Братусь использует протеолитические ферменты. Весьма эффективным средством в подготовке ран к аутопластике после удаления некротического струпа, по нашим наблюдениям, является временное закрытие раневой поверхности гомолоскутами. Поскольку в периоде выявления демаркации некроза и этапного удаления струпа часто наблюдается острый воспалительный процесс в участках ожога, необходимо энергичное проведение противовоспалительных мероприятий (частые перевязки, местное и общее применение антибиотиков и т. д.).

Еще более сдержанное отношение к ранним радикальным некрэктомиям проявилось при глубоких ожогах у детей. Этот метод у них применяется значительно реже, чем у взрослых. В работах авторов, посвятивших свои сообщения обсуждению данного вопроса, отчетливо выражено отрицательное отношение к этой операции.

Большинство авторов при обширных глубоких ожогах у детей предпочитают применять более щадящий метод удаления омертвевших тканей - этапную некрэктомию во время перевязок, в сроки, когда начинается демаркация струпа (с 10-12-го дня). Некрэктомия в этот период мало болезненна и проходит почти без кровопотерь. Этапную некрэктомию для удаления струпа наиболее часто применяем и мы.

Некрэктомию в ранние сроки мы произвели у 22 больных. Анализ результатов этих операций показал следующее. Обширная некрэктомия с одномоментным закрытием раны аутолоскутами, произведенная у двух больных, привела к смерти в обоих случаях. Дети имели обширные глубокие ожоги. Не исключена возможность, что они погибли бы от тяжелой ожоговой болезни и без этой операции. Причину смерти у других детей (3) нельзя связывать с некрэктомией, так как они умерли спустя длительное время после операции. Однако если в предыдущих двух наблюдениях некрэктомия была явной причиной смерти, то в этих трех случаях операция оказалась неэффективной, так как не предупредила смертельного исхода. У одного больного некрэктомия участков ран, расположенных на спине, вскоре после операции осложнилась сильным кровотечением. Возникновению кровотечения способствовало, по-видимому, давление на ткани саны при длительном положении больного на спине. Некрэктомия с одновременным закрытием раны гомолоскутами произведена у 5 больных. Ни у кого из них гомолоскуты не прижили. У остальных детей пластика ожоговых ран производилась в сроки от 6 до 20 дней после некрэктомии. Лучшее приживление лоскутов отмечено в более поздние после некрэктомии сроки, в то же время полного приживления их не наблюдалось ни в одном случае.

Не получены убедительные данные в пользу операции некрэктомии и при сопоставлении сроков лечения больных с ранней некрэктомией и без нее. Так, например, если для заживления ожоговой раны площадью 15% поверхности тела у больного С. (некрэктомия производилась) потребовалось 94 дня лечения в стационаре, то у больного Г. (без некрэктомии) с глубоким ожогом площадью 25% поверхности тела заживление наступило в течение 90 дней лечения.

Таким образом, неудовлетворительные исходы кожной пластики ран после ранней некрэктомии, отсутствие существенного сокращения сроков в лечении и тяжелая дополнительная травма, вызванная этой операцией, нередко приводящей к смерти больных с обширными глубокими ожогами, убеждают в правильности отказа от некрэктомии в этих случаях.

Некрэктомию в том виде, в каком она была предложена первоначально, применять у детей можно только в отдельных случаях изолированных, ограниченных по площади (не более 10% поверхности тела) глубоких ожогах. При этом необходимо учитывать, что операция может быть длительной по времени, связанной с кровопотерей и развитием вторичного шока. Решение вопроса об одновременной аутопластике дефекта после иссечения струпа должно зависеть от того, способен ли ребенок перенести дополнительную кровопотерю при взятии аутотрансплантатов. В тех случаях, когда аутопластика неосуществима из-за тяжелой травмы и кровопотери, для закрытия раны следует использовать гомолоскуты кожи. Операция должна быть тщательно организована. Производить ее лучше двумя бригадами хирургов: одна бригада иссекает струп, вторая готовит лоскуты для закрытия раны.