Ожоги глаза

ОЖОГИ ГЛАЗА — острое повреждение структур переднего отдела глаза и его защитного аппарата вследствие прямого воздействия химических веществ, высокой температуры или радиации. Распространенность в общей популяции химических ожогов глаз — 0,03%.

Химические ожоги глаз чаще (около 40%) обусловлены контактом со щелочами (нашатырный спирт, этиловый спирт, каустическая сода, гашеная известь) или кислотами (10%) — соляной, серной, уксусной и др. строительными лаками и красками, бытовыми аэрозолями, аэрозольными средствами самообороны (газовые пистолеты, баллончики), канцелярским клеем, краской для ресниц, случайным закапыванием в глаза неадекватных растворов (спиртовые настойки, ушные капли), ядовитым соком некоторых растений (борщевик) и др. Под влиянием щелочи происходит колликвационный некроз (гидролиз клеточных мембран, гибель клеток, нарушение функции трофических и чувствительных нервов), площадь и глубина которого обычно значительно превышает размеры зоны непосредственного

контакта с повреждающим веществом и достоверно определяется только через 48—72 ч. Прямое воздействие кислоты приводит к образованию ограниченного струпа из денатурированных белков (коагуляционный некроз), под которым патологические изменения выражены слабо или отсутствуют. Впоследствии развивается воспаление пораженных тканей, вызванное токсическим влиянием повреждающего фактора, продуктов некротического лизиса и внедрением инфекции, затем возникает компенсаторная неоваскуляризация и формируются рубцы. Степень выраженности воспалительной реакции и рубцевания прямо зависит от сроков и качества оказания неотложной помощи. Факторами риска химических ожогов глаз являются строительные и ремонтные работы, работа с автомобильными аккумуляторами, неосторожное применение агрессивных средств бытовой химии, небрежное хранение (отсутствие этикеток) и использование лекарств (особенно во флаконах, похожих на упаковку глазных капель), работа в учебных и производственных химических лабораториях.

Термические ожоги глаз обусловлены воздействием высокой температуры кипящей воды, жира, пара, воздуха, пламени, расплавленного металла. Такой же эффект оказывают зажигательные и легковоспламеняющиеся смеси типа напалма, фосфора, карнавальных петард и фейерверков (термохимические ожоги глаз). Часто сочетаются с обширными поражениями лица и тела. Преимущественный тип поражения тканей — коагуляционный некроз.

Лучевые ожоги глаз — см. Фотоофтальмия.

По этиологии ожоги глаз подразделяются на химические, термические, лучевые и комбинированные. Повреждения тканей глаза и век бывают четырех степеней — легкие, средней тяжести, тяжелые и особо тяжелые.

Симптоматика. Жалобы на отек и гиперемию век и конъюнктивы, роговичный синдром с резкой болью в глазу, снижение зрения.

Симптоматика, выявленная при объективном исследовании органа зрения, определяется степенью ожога: I степень (легкий) — гиперемия и отек кожи век, конъюнктивы всех трех отделов (век, сводов и глазного яблока), поверхностные эрозии прозрачной роговицы, окрашивающиеся флюоресцеином; II степень (средней тяжести) — пузыри на коже век, отек и беловатые, легко отделяющиеся некротические пленки на поверхности конъюнктивы, точечные серовато-белые инфильтраты в эпителии и поверхностных слоях стромы роговицы, окрашивающиеся флюоресцеином; III степень (тяжелый) — повреждения затрагивают менее половины всех тканей век, конъюнктивы и наружных оболочек глаза; на коже век определяются темно-серые сухие корки (некротический струп эпидермиса и подлежащих слоев кожи), конъюнктива тусклая, серовато-белого цвета, иногда выражен хемоз или дефекты ткани слизистой оболочки, через которые видна бледная, местами отторгающаяся склера; роговица сохраняет блеск, но ее эпителий и поверхностные слои стромы мутнеют (симптом матового стекла); появляются признаки иридоциклита и катаракты; IV степень (особо тяжелый) — глубокий некроз или обугливание более половины или всех тканей век, конъюнктивы, склеры, отсутствие блеска и полное помутнение всех слоев роговицы (симптом фарфоровой пластинки) вплоть до ее перфорации; развиваются тяжелый иридоциклит, катаракта и вторичная глаукома.

Диагноз устанавливают на основании анамнестических сведений об обстоятельствах, при которых произошло повреждение, данных исследования зрительных функций, ориентировочного или инструментального измерения внутриглазного давления, наружного осмотра с применением векоподъемников и выворота век, биомикроскопии с окрашиванием поверхности глаза флюоресцеином, офтальмоскопии.

Различают первую помощь на месте происшествия, неотложную специализированную помощь в профильном медицинском учреждении и плановое лечение.

Первая помощь. при закрытых веках следует смыть химическое вещество с кожи лица большим количеством проточной воды, затем раскрыть веки поврежденного глаза руками и промыть конъюнктивальный мешок струей проточной воды; можно использовать резиновую микроклизму-спринцовку, шприц без иглы, чайник или опустить лицо в емкость с водой, под водой открыть глаза, часто мигать и двигать глазами в разные стороны. Промывание длится 15—20 мин (при щелочных ожогах глаз — до 30 мин), затем проводят наружный осмотр пораженной области с выворотом век и ревизией конъюнктивы сводов, выявленные инородные частицы удаляют влажным ватным тампоном или пинцетом. Обожженную кожу век смазывают дезинфицирующей мазью (глазная мазь тетрациклина или эритромицина 1%, эмульсия синтомицина 1—5%), эту же мазь закладывают за веки. При термохимических ожогах применение глазных мазей противопоказано. Подкожно вводят противостолбнячную сыворотку (1500— 3000 ЕД), при выраженных ожогах век накладывают повязку с мазью и направляют пострадавшего в специализированное лечебное учреждение. При ожогах глаз II—IV степени необходима срочная госпитализация.

Неотложная специализированная помощь. в пункте неотложной офтальмологической помощи или в приемном отделении соответствующего стационара обрабатывают кожу век вокруг обожженных участков этиловым спиртом 70%, вскрывают пузыри стерильной инъекционной иглой, на ожоговую поверхность наносят сульфаниламидную пудру, а сверху — дезинфицирующую мазь. Если ПСС не была введена ранее, вводят ее теперь, внутрь или внутримышечно — антибиотик. Повторяют промывание конъюнктивального мешка водой, а затем раствором-нейтрализатором: при ожогах кислотой — используют раствор натрия гидрокарбоната (питьевой соды) 2%, при щелочных ожогах — раствор борной кислоты 2% или уксусной 0,1%. Закапывают местный анестетик (раствор дикаина 0,25% — не более! — или тримекаина 3%), мидриатик (атропина сульфат 1%), закладывают за веки глазную мазь с антибиотиком. При тяжелом ожоге конъюнктивы, поверхностных слоев склеры и роговицы удаляют некротизированные поверхностные слои, вводят под конъюнктиву аутокровь с антибиотиком — 0,3—0,5 мл (аутокровь — 1 мл, пенициллин — 30 000 ЕД, раствор новокаина 0,5% — 2 мл), оставшуюся смесь закапывают каждые 15 мин в течение ближайших 2 ч.

Плановое лечение ожогов глаз проводится в целях: 1) профилактики инфицирования (дезинфицирующие капли, глазные мази с антибиотиками — 4 раза в день); 2) уменьшения интоксикации продуктами некролиза (аутокровь с антибиотиком ежедневно в виде инъекции под конъюнктиву и глазных капель, при выраженном хемозе — операция меридиональной конъюнктивотомии); 3) профилактики симблефарона (рубцового сращения между конъюнктивой век и глазного яблока) — разобщение поверхностей конъюнктивы век и конъюнктивы глазного яблока (закладывание мази — п. 1, использование контактных линз-вкладышей); 4) стимуляции эпителизации роговицы [капли тауфона 4%, витасик или баларпан 0,01% — 4 раза в день, гель (лучше мазь) солкосерила или актовегина 20% — 2 раза в день, масло облепихи — 2 раза в день]; 5) подавления васкуляризации роговицы — только после ее эпителизации, на 2—3-й неделе лечения (кортикостероиды в каплях — максидекс, софрадекс или в инъекциях под конъюнктиву); 6) профилактики и лечения иридоциклита (капли атропина 1%, диклофенак внутрь), при повышении внутриглазного давления — капли тимоло-ла 0,25—0,5%, внутрь диакарб.

Хирургическое лечение проводят по срочным показаниям — угроза перфорации оболочек глаза или сдавление отеком перилимбальной сосудистой сети; пластика конъюнктивальный лоскутом по Кунту — в первые 12—24 ч; послойная кератопластика с лечебной и тектонической целью — в 1—3-й сутки. Общая терапия ожоговой болезни включает антигистаминные средства, антибиотики, витамины, солкосерил внутрь и парентерально. Оптическая кератопластика для устранения после-ожогового бельма — через 4—6 мес после ожога глаз.

Сочетанная патология. Химические ожоги глаз известью, порошком цемента, кристаллами марганцовокислого калия или частицами грифеля химических (анилиновых) карандашей, а также термохимические ожоги глаз (взрыв карнавальной петарды) осложняются внедрением в ткани инородных частиц; в случае термохимических ожогов глаз вероятно одновременное проникающее ранение глаза. Взрывы химических реактивов в лабораториях часто сочетаются с проникающими ранениями глаз осколками лабораторной посуды.

Инородные тела конъюнктивы и роговицы удаляют влажным ватным тампоном или пинцетом (частицы грифеля и кристаллы марганцовки — до промывания конъюнктивального мешка, частицы извести и цемента — после него). При обнаружении признаков одновременного проникающего ранения глаза промывание конъюнктивального мешка противопоказано. Оказание неотложной специализированной помощи при некоторых видах химических и термохимических ожогах глаз требует применения специальных растворов-нейтрализаторов для промывания конъюнктивального мешка: при ожогах известью — раствора ЭДТА (этилендиамин-тетрауксусной кислоты) 3%; марганцовокислым калием — раствора тиосульфата натрия 10%; анилиновыми красителями — свежего раствора танина 5% (или крепкой заварки чая); фосфором — раствора медного купороса 0,25—1%.

Прогноз: при своевременном и правильном оказании первой, неотложной и специализированной помощи легкие ожоги глаз проходят без последствий. После ожогов глаз средней тяжести остаются небольшие рубцы роговицы типа облачка или пятна, которые снижают зрение только при их центральном расположении; в случае образования симблефарона возможно появление двоения в глазах из-за ограничения подвижности одного или обоих глазных яблок или развитие сухого керато-конъюнктивита вследствие затрудненного поступления слезы в конъюнктивальный мешок. Такие проблемы устраняют с помощью пластических операций на конъюнктиве. Тяжелые и особо тяжелые (III и IV степени) ожоги глаз всегда приводят к значительному снижению остроты зрения вплоть до слепоты из-за бельма роговицы, катаракты, вторичной глаукомы с атрофией зрительного нерва, а также к грубым функциональным и косметическим дефектам — рубцовому вывороту или завороту век, обширным симблефаронам вплоть до полного заращения глазной щели, к атрофии глазного яблока.