Практика

Офломелид и Левомеколь при лечении ожоговых ран

БУЗОО ГК «БСМП №1», г. ОМСК

«Результаты пострегистрационного клинического применения мази Офломелид»

В ожоговом отделении БУЗОО ГК «БСМП №1» проведено исследование препарата «Офломелид», изготовленного ОАО "Синтез", Россия, г. Курган.

Препарат «Офломелид» представляет из себя мазь на гидрофильной основе наружного применения, активные вещества: офлоксацин - 1 г, диоксометилтетрагидропиримидин (метилурацил) - 4 г, лидокаина гидрохлорида моногидрат (в пересчете на лидокаина гидрохлорид) - 3 г;

вспомогательные вещества: метилпарагидроксибензоат (нипагин или метилпарабен), пропилпарагидроксибензоат (нипазол или пропилпарабен), пропиленгликоль, макрогол-1500 (полиэтиленгликоль низкомолекулярный-1500, полиэтиленоксид-1500), макрогол-400 (полиэтиленгликоль низкомолекулярный-400, полиэтиленоксид-400).

Таким образом офломелид - это комбинированный препарат, оказывающий противомикробное, противовоспалительное, местноанестезирующее, регенерирующее действие. Активными веществами являются офлоксацин, метилурацил и лидокаин. Офлоксацин - противомикробное средство широкого спектра действия из группы фторхинолонов, оказывающий бактерицидное действие за счет блокады ДНК-гиразы в бактериальных клетках. Метилурацил является стимулятором репарации тканей, обладает анаболической активностью, укоряет процессы клеточной регенерации в ранах за счет стимуляции роста и грануляционного созревания и эпителизации тканей. Лидокаин оказывает местноанестезирующее действие вследствие блокады Na+ - каналов, что препятствует генерации импульсов в окончаниях чувствительных нейронов и проведению импульсов по нервным волокнам. При наружном применении препарат расширяет сосуды, не оказывает местнораздражающего действия. Основу мази составляет смесь полиэтиленоксидов с молекулярной массой 400 и 1500, обеспечивающая дегидратирующее действие на ткани, которое в 20 раз превосходит по силе действие 10% раствор хлорида натрия.

Актуальность проблемы

Характер местного лечения ожоговых ран зависит от глубины, площади полученных ожогов и стадии раневого процесса. Поверхностные ожоги I степени заживают самостоятельно в течение нескольких дней. Ожоги II степени заживают примерно в течение двух недель. Выбор медикаментозных средств для местного лечения при этой степени не имеет особого значения, перевязки проводят редко 2-3 раза в неделю. Ожоги IIIА степени лечатся более длительно, в неосложненных случаях они заживают в сроки от трех до пяти недель, после самостоятельного отторжения поверхностного некроза. При этом их заживление нередко сопровождается более или менее выраженными рубцовыми изменениями в коже. Обычно взрослые пациенты с ожогами II степени госпитализируются при площади поражения более 10 % поверхности тела (п.т.), IIIA степени - более 5 % п.т. Стационарному лечению подлежат пострадавшие с ожогами II-IIIA степени на лице, промежности и нижних конечностях.

Глубокие ожоги IIIБ - IV cтепени лечатся только в стационаре, поскольку для восстановления целостности кожного покрова необходимо проведение кожной пластики. Самостоятельное заживление глубоких ожогов возможно на площади не более 1 % п.т. в длительные сроки и только путем рубцевания, так как при большем размере они преобразуются в длительно-незаживающие рубцовые язвы. Поэтому главной задачей местного лечения глубоких ожогов является быстрая подготовка ран к пластическому закрытию. Самостоятельно ожоговый струп начинает отторгаться примерно через 2-3 недели после травмы. Для ускорения очищения ран от некротических тканей проводят хирургические и химические некрэктомии с одномоментной или отсроченной кожной пластикой [4,5,24].

Для подавления гнойно-воспалительного процесса применяют мази эффективно действующие на микрофлору ран. Широкое распространение у нас в стране получили многокомпонентные мази на водорастворимой (гидрофильной) основе - левосин, левомеколь, диоксиколь, диоксидиновая, йодопироновая мазь, фурагель, хинифурил, йодметриксилен и др. В качестве основы этих мазей используются полиэтиленоксиды (ПЭО). Они образуют нестабильные водородные связи с водой и тем самым обеспечивают дегидратационный эффект. С увеличением размеров молекул ПЭО повышается их способность к поглощению, но уменьшается способность их проникновения в ткани. Поэтому в основу включают одновременно ПЭО с высокой молекулярной массой (ПЭО-1500) для создания оттока раневого экссудата в повязку, и - с низкой молекулярной массой (ПЭО-400), проникающих в рану вместе с другими компонентами мазей (антибактериальными, местными анестетиками, ранозаживляющими средствами). Самым распространённым из выше перечисленных препаратов для местного лечения является – левомеколь, в состав которого входят следующие компоненты: левомицетин - 0,75 г, метилурацил -4г, полиэтиленоксид-400 - 76,2 г, полиэтиленоксид-1500. Левомеколь оказывает противовоспалительное (дегидратирующее) и антимикробное действие. Левомецитин (хлорамфеникол) - активен в отношении грамположительных бактерий: Staphylococcus spp. Streptococcus spp.; грамотрицательных бактерий: Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Salmonella spp. Shigella spp. Klebsiella spp. Serratia spp. Yersinia spp. Proteus spp. Rickettsia spp.; активен также в отношении Spirochaetaceae, некоторых крупных вирусов. Без повреждения биологических мембран проникает вглубь тканей.

Наиболее интересно для нас появление новой комплексной мази на гидрофильной основе «Офломелид». Основное действующее вещество – офлоксацин, антибактериальное средство группы фторхинолонов II поколения. Офлоксацин является рацемической смесью L- и R- энантиомеров, антибактериальная активность обуславливается L-энантиомером - левофлоксацином, таким образом, антибактериальная активность офлоксацина вдвое меньше, чем у левофлоксацина. ротивомикробное средство широкого спектра действия из группы фторхинолонов, оказывает бактерицидный эффект. Действует на бактериальный фермент ДНК-гиразу, обеспечивающую сверхспирализацию и, таким образом, стабильность ДНК бактерий (дестабилизация цепей ДНК приводит к гибели микроорганизмов). Препарат активен в отношении микроорганизмов, продуцирующих бета-лактамазы и быстрорастущих атипичных микобактерий.

Чувствительны к офлоксацину: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, Neisseria flavescens, Escherichia coli, Citrobacter, Klebsiella spp. (включая Klebsiella pneumonia), Enterobacter spp. Hafnia, Proteus spp. (включая Proteus mirabilis, Proteus vulgaris — индол-положительные и индол-отрицательные), Salmonella spp. Shigella spp. (включая Shigella sonnei), Yersinia enterocolitica, Campilobacter jejuni, Aeromonas hydrophila, Plesiomonas aeruginosa, Vibrio cholerae, Vibrio parahaemolyticus, Haemophilus influenzae, Chlamydia spp. Legionella spp. Serratia spp. Providencia spp. Haemophilis ducreyi, Bordetella parapertussis, Bordetella pertussis, Moraxella catarrhalis, Propionibacterium acnes, Staphylococcus spp. Brucella spp.

Различной чувствительностью к препарату обладают: Enterococcus faecalis, Streptococcus pyogenes, pneumoniae и viridans, Serratio marcescens, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, Mycoplasma hominis и pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis, а также Mycobacterium fortuim, Ureaplasma urealyticum, Clostridium perfringens, Corynebacterium spp. Helicobacter pilori, Listeria monocytogenes, Gardnerella vaginalis.

В большинстве случаев нечувствительны: Nocardia asteroides, анаэробные бактерии (например, Bacteroides spp. Peptococcus spp. Peptostreptococcus spp. Eubacterium spp. Fusobacterium spp. Clostridium difficile).

На современном этапе предлагается большое количество методов, способов, антимикробных препаратов для лечения ожоговых ран и раневой инфекции. Однако высокий процент инфекционных осложнений у больных, развитие резистентности у микроорганизмов к используемым лекарственным препаратам, снижение общей и местной иммунологической реактивности организма требует дальнейшего изучения, разработки и совершенствования методов лечения.

Спектр антимикробного действия мази «Офломелид» намного больше, и антибиотик входящий в состав препарата для местного лечения ожоговых ран практически не применялся.

Цель работы. изучение эффективности и безопасности включения препарата «Офломелид» в комплексное лечение пациентов с обширными глубокими ожогами.

Материалы и методы исследования

Критерии включения пациентов в исследование:

· мужчины и женщины в возрасте от 15 до 65 лет;

· наличие ожоговой травмы 3 а, б - 4 степени;

· площадь и локализация ожога – любые;

Критерии исключения:

· индивидуально повышенная чувствительность к компонентам мазей «Левомеколь» и «Офломелид» в анамнезе, либо в процессе исследования.

При проведении клинических исследований первично было сформировано две группы пациентов, получивших ожоговую травму, находившиеся на стационарном лечении, и получавшие не только местное лечение, но и антибиотикотерапию следующими препаратами: цефазолин, цефтриаксон и амикацин.

Методология местного лечения ожоговых ран и раневой инфекции данного исследования основана на дифференцированном применении комбинированных химиотерапевтических средств и мази «Офломелид» и «Левомеколь» с направленным действием на раневой процесс в зависимости от его фазы и особенностей течения.

Распределение больных в обеих группах по возрасту, времени поступления в стационар, термическому агенту, общей площади ожогов и площади глубокого поражения, а также по характеру общего лечения были одинаковыми.

В первую из них (основную) вошли пациенты, получавшие местное лечение с мазью «Офломелид». Пациенты этой группы включались в исследование после объяснения им цели лечения и состава используемой мази. Во вторую (контрольную) группу составили пациенты, которым проводилось лечение ожогов с использованием мази «Левомеколь». В основной группе было 30 пациентов, в контрольной – 25.

Процедура рандомизации осуществлялась методом «каждый второй».

В результате осуществления данной процедуры состав участников исследования выглядел следующим образом (табл. 1).

Перевязки проводили путем аппликации стерильных марлевых салфеток с нанесенным мазевым слоем толщиной 2-3 мм, с частотой 1 раз в 48 часов. Посевы из ран проводились на 1, 5. и 10 сутки, забор материалы проводился до туалета ран во время перевязок (рис. 1). Контроль за эффективностью действия мази после пластики, проводили путем сравнения и разметки раневой поверхности, на 1 поле клали мазь – левомеколь, на 2-ю – офломелид, до и после трансплантации аутокожи (рис 2, 3, 4, 5). Оценку эффективности местного лечения оценивали в баллах:

Критерии оценки результатов исследования в баллах:

§ Размеры ран (площадь в см 2 ): 10-100 см 2 - 1, 100-500 см 2 - 2, 500-1000 см 2 - 3, 1000 -1500 см 2 - 4, 1500 см 2 и более – 5;

§ Процент приживления: 90-100% - 0, 80-89% – 1, 70-79 – 2, 60-69% – 3, 50-59% – 4; 40-49% – 5;

§ Обезболивающий эффект мази: выраженный – 0, незначительный – 1, нет эффекта – 2;

§ Отказ от общего обезболивания после перевязок: отказ – 0, обезболивание -1;

§ Сроки пребывания в стационаре после трансплантации: 3-5 суток – 0, 6-10 суток – 1, более 10 суток – 2.

В результате суммы баллов производилась оценка: 5-7 баллов результат хороший; 8-10 удовлетворительный; 11 и больше баллов – неудовлетворительный (таб. 2).

Бактериологический анализ осуществлялся путем 3-го посева на 3, 7 и 10 сутки лечения.

Результаты исследования

В ходе проведенного исследования показана достаточно высокая эффективность и хорошая переносимость мази «Офломелид» при местном лечении ран 3а,б – 4 степени, до трансплантации аутокожи, так и после.

В результате сравнительной клинической оценки показано, что мазь «Офломелид» обладает похожими характеристиками с мазью «Левомеколь», выраженным обезболивающим эффектом, но и обладает своим ярко выраженным лечебным потенциалом. Использовать мазь можно уже в 1 фазе раневого процесса. На фоне применения офломелида по сравнению с левомеколем, уже к 5 суткам в ране купировалось воспаление, участки некрозов и налет фибрина легко удалялись во время перевязок. При этом раневая поверхность высыхала не сильно и углубление ожогов не происходило, отмечалась эпителизация из дериватов кожи.

Бактериологический статус в основной группе выглядел следующим образом: St.aureus - у 15 пациентов (69%), K. pneumoniae - у 3 (14%), Ps.aeruginosa - 4 (17%). В контрольной: St. aureus – у 13 обоженных (54%), K. Pneumoniae – 5 (20%), St. Epidermidis – 1 (2%), P. aeruginosa – 5 (19%), P. mirabilis – 1 (2%), S. faecalis – 1 (3%), таблица 3.

При цитологическом исследовании в ране преобладал дегенеративно-воспалительный тип, отражающий слабые признаки воспалительной реакции. В препаратах содержались большое количество нейтрофилов в состоянии дегенерации и деструкции, большое количество микрофлоры (кокки, палочки), нити фибрина, фагоцитарная активность слабая (единичные макрофаги), фагоцитоз - незавершенный

В основной группе уже после первых перевязок с мазью Офломелид, выявляли снижение температуры тела, уменьшение интоксикации, резкое снижение количества отделяемого.

Визуальная картина в группе с применением предложенных средств антимикробного спектра подтверждалась положительными изменениями в результатах бактериологического и цитологического исследований. Так, на 2-3 сутки от начала лечения, в препаратах выявляли признаки фагоцитарной активности в виде появления отдельных фагоцитирующих клеток, небольшого количества гистиоцитарных элементов. Снижалось количество нейтрофилов и микрофлоры. В контрольной группе больных в эти сроки положительных сдвигов в цитологической картине выявлено не было.

Микробное число в группах сравнения имело также тенденцию к снижению. Однако в основной группе уменьшение микробной обсемененности составляло 4-6 порядка (с 106-108 до 101-102 в 1 г ткани), тогда как в контрольной - до 103 в 1 г ткани, таблица 4.

К концу фазы воспаления выявлено уменьшение количества случаев высевания микрофлоры (по сравнению с данными при поступлении), как в монокультуре, так и в микробных ассоциациях.

Местное применение комбинированных химиотерапевтических средств антимикробного спектра действия у больных основной группы с дермальными ожогами позволяло добиться нормализации температуры тела, ликвидации инфекционно-воспалительных явлений в ране, исчезновения болевых ощущений, появлению на отдельных участках островков грануляций на 7-8 сутки от начала лечения. При терапии традиционными средствами схожие результаты были получены лишь на 10-12 сутки от момента лечения.

В фазе воспаления в результате лечения в обеих группах больных отмечали положительную динамику в цитологической картине, но на разные сроки, проявляющейся в смене дегенеративно-воспалительного типа на воспалительно-регенераторный тип цитограммы. Последний характеризовался затиханием воспалительной реакции, уменьшением количества нейтрофилов до 70%, наличием большого количества макрофагов, фагоцитоз в активном состоянии, увеличением количества полибластов, ретикулоцитов, лимфоцитов, появлением единичных фибробластов. Микрофлора наблюдалась в небольшом количестве. Однако смена типа цитограммы у больных основной группы заканчивалась на 7-8 сутки, тогда как в контрольной - на 10-12 сутки.

Использование мази во время подготовки ран к трансплантации особенных различий не выявлено, но при использовании офломелида как основного мазевого покрытия на пересаженный кожный лоскут отмечено более высокое приживления трансплантат, за счет большего спектра подавления микрофлоры (таб. 2, рис. 2,3,4,5).

1. Клинический эффект мази «Офломелид» при ее клиническом применении в сочетании с туалетом ожоговых ран:

-уменьшение болей в ранах;

-быстрое купирование воспаления;

-более высокий процент приживления трансплантатов;

-выраженное подавление патологической флоры в ожоговых ранах.

2. Применение мази «Офломелид», по сравнению с общепринятыми препаратами, морфологически характеризуется более ранней сменой дегенеративно-воспалительного типа на воспалительно-регенераторный тип цитограммы.

3. Предлагаемая мазь позволяет сократить сроки стационарного лечения.

Список литературы.

1. Алексеев А.А. Ожоговый сепсис: диагностика, профилактика, лечение. Дис. доктора мед. наук. Москва, 1993.-233 с.

2. Алексеев А.А. Бобровников А.Э. Терехова Р.П. Крутиков М.Г. Микробиологическая оценка эффективности современных антимикробных препаратов для местного лечения ожоговых ран // Ж. Комбустиология (электронная версия). – 2009. - №36.

3. Алексеев А.А. Крутиков М.Г. Бобровников А.Э. Камалова А.Е. Оськин В.М. Лечение ожоговых ран с применением раневых покрытий "Биодеспол" // Материалы Международной конференции под ред. В.Д. Федорова, А.А. Адамяна. - М. 2001. - С. 133-135.

4. Алексеев А.А. Попов С.В. Кузнецов В.А. Современные принципы и методы местного лечения ожогов // Комбустиология. – 2004. - №18. – С. 12-14.

5. Атясов Н.И. Матчин Е.Н. Восстановление кожных покровов тяжелообожженных сетчатыми трансплантатами.- Саранск, 1989. - 201 с.

6. Булай П.И. Биологические комплексы для заживления ожогов // Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств: Мат. Международной конф. - М. 1995. - С. 116-117.

7. Бучин П.И. Новокшенов В.С. Серпокрылова Н.К. Танаева Н.И. Способ определения степени взаимного повышения антимикробной активности антисептиков при их сочетании - патент РФ по заявке N 94041501 от 30.11.1994г.

8. Глущенко Е.В. Алексеев А.А. Морозов С.С. и др. Использование клеточных культур при местном лечении ожоговых ран.- Хирургия.-1993.-N11.-С. 26-29.

9. Давыдов Ю.А. Ларичев А.Б. Вакуум-терапия ран и раневой процесс. - М. Медицина, 1999. - 160 с.

10. Добыш С.В. Васильев А.В. Шурупова О.В. Современные перевязочные средства для лечения ран во второй фазе раневого процесса // Материалы Международной конференции под ред. В.Д. Федорова, А.А. Адамяна. - М.-2001.- С.115.

11. Зиновьев Е.В. Чичков О.В. Коноваленко А.В. Коновалов С.В. Экспериментально-клиническая оценка эффективности местного лечения ран мазью сульфадиазина серебра с эпидермальным фактором роста/ Ж. Медицина XXIвек. -2007,-№8(9). С. 48-53.

12. Кованов В.В. Сычеников И.А. Коллагенопластика в медицине. - М. Медицина, 1978. - 256 с.

13. Колосовская Е.Н. Соколов И.Н. Козулин Д.А. Современная этиологическая структура гнойно-септических инфекций у обожженных больных // Мат. Республиканской научно-практической конф. по проблеме термических повреждений: Тез. докл. - Уфа, 1990 г. - С.63-64.

14. Крутиков М.Г. Лагвилава М.Г. Применение серебросодержащих кремов для лечения ожоговых ран//Сброник научных трудов II съезда комбустиологов России.- Москва. – 2008. С. 141-142.

15. Кузин М.И. Костюченок Б.М. Раны и раневая инфекция: Руководство для врачей. - 2-е изд. перераб. и доп. - М. Медицина, 1990. - 592 с.

16. Ляпунов Н.А. Даценко Б.М. Мохерт Н.А. и др. Теория и практика местного лечения гнойных ран (Проблемы лекарственной терапии). - Киев, 1995. -190 с.

17. Нечаев Э.А. Хирургическая инфекция - клиника, диагностика, лечение: Руководство для военных врачей. - М. 1993. - 296 с.

18. Парамонов Б.А. Порембский Я.О. Яблонский В.Г. Ожоги. - С-Пб. 2000. - 480 с.

19. Саркисов Д.С. Алексеев А.А. Туманов В.П. и др. Лечение ожогов с использованием культивированных клеток кожи человека.-Хирургия.-1993.-N3.-С. 22-27.

20. Mackie D.P. Van Hertum W.A.J. Schumburg T. et all. Prevention of infection in burns. J. Travma.-1992.-N32,5.- P. 570-575.

21. Moran K. Munster A.M. Alterations of the host defence mechanisms in burned patients. Surg. Clin. N. Amer.-1987.-N67,2.- P. 45-56.

22. Smith D.J. Thomson P. D. Changing flora in burn and trauma units: historical perspective - experience // J. Burns. - Care. - Rehabil. - 1992, Mar-Apr; 13. - P. 276-280.

23. Teepe R.G.C. Kreis R.W. Koebrugge E.J. et all. The use of cultured autologous epidermis in the treatment of extencive burn wounds. J. Travma.-1990.-N30.-P. 269-275.

24. Yang J. Huang C. Chuang S. Chen C. // Burns. – 2007. – Vol. 33 – Issue 6. – P. 793-797.

Распределение пациентов по полу