Системный и локальный ответ на ожоговую травму

Ожоговый шок - первый период болезни, развивающийся в результате системного и локального ответа на травму. Понимание этих процессов способствует своевременному назначению адекватного лечения в раннем периоде.Системный ответ определяется увеличением сосудистого сопротивления и уменьшением сердечного выброса - один из наиболее ранних системных ответов на термическое поражение. Эти изменения вначале не связаны с гиповолемией, а являются результатом нейрогенных и гуморальных эффектов, в частности миокардиодепрессивным влиянием липидпротеинового комплекса (ожогового токсина) (Algover,1995). Ожоговая травма приводит к активации симпатической нервной системы, что проявляется массивной экскрецией адренокортикотропных гормонов и катехоламинов. Клинически это проявляется периферической вазоконстрикцией, тахикардией, гипергликемией, выраженным катаболизмом, формированием язв Курлинга. Массивное выделение медиаторов воспаления в зоне поражения, а также системно, приводит к увеличению сосудистой проницаемости.

Формирование отека в зоне поражения приводит к уменьшению обьема циркулирующей крови (ОЦК), что в свою очередь сопровождается падением сердечного выброса. Изменение кровяного давления является следствием этих изменений и компенсаторным сосудистым ответом. Величина и продолжительность системного ответа пропорциональна площади и глубине ожога. Гемодинамический ответ на указанные патофизиологические процессы выражается в уменьшении и в конечном итоге в нарушении тканевого кровотока, что сопровождается гипоксией тканей и инициацией анаэробного метаболизма. Формирующийся дисэргоз приводит к нарушению функции К- Nа насоса, повышению концентрации калия во внеклеточном пространстве и дефицит в клетке. Активируются липазы протеазы и ПОЛ, что создает условия для разобщения окислительного фосфорилирования, накопления Nа внутри клетки и в конечном итоге гибели клетки и острой дистрофии внутренних органов.

Локальный ответ на травму. Температура и длительность контакта с повреждающим термическим агентом определяет тяжесть локальных проявлений. В зонах глубокого ожога белковая коагуляция приводит к клеточной смерти с тромбозом мелких сосудов и некрозом. В зонах меньшего повреждения " зона стаза" клетки повреждаются в меньшей степени и возможно восстановление кровотока и органной функции. Успешность восстановления локального кровотока зависит от адекватности инфузионной терапии, своевременной коррекции гиповолемии.

Диагностика и определение тяжести течения шока. Для диагностики шока важно определить площадь, глубину поражения, правильно оценить клинические признаки. Важно помнить, что клиническая картина шока может проявлятся не сразу, а по мере нарастания гиповолемии при отсутствии либо неадекватности интенсивной терапии. Следует иметь ввиду, что эректильная фаза шока может продолжаться до 2-часов, пострадавшие возбуждены, эйфоричны, артериальное давление повышено. Уровень артериального давления у пациентов с тяжелой термической травмой не является критерием наличия либо отсутствия шока. Можно лишь с определенностью сказать, что низкие цифраы АД 120 уд.в мин.) производиться струйное введение кристаллоидов до 1,5 - 2,0л растворов.

Обязательным является проведение кислородотерапии. Обезболивание во время транспортировки предпочтительнее проводить наркотическими аналгетиками с обязательным учетом параметров гемодинамики ( морфин 4мg внутривенно через 1-2часа). Пострадавшие в состоянии шока госпитализируются в реанимационное отделение ближайшего лечебного учрежедения.

Специализированная медицинская помощь. Показания для госпитализации в реанимационное отделение:

- пострадавшие всех возрастных групп с площадью поражения больше 15%,

- дети до 10 лет с площадью поражения больше 10%,

- пострадавшие с глубокими ожогами свыше 5 % всех возрастных групп,

- пострадавшие с ингаляционной травмой,

- при поражении электрическим током независимо от площади для динамического наблюдения,

- химические ожоги лица, рук, ног, независимо от площади,

- ожоги у больных с тяжелым преморбитным фоном,

пациенты с конкурентной травмой.

Показания для госпитализации в стационар:

- дети до года независимо от площади ожога,

- пострадавшие с ожогами лица, кистей, стоп, гениталий независимо от площади,

- все пострадавшие с глубокими ожогами независимо от площади любой локализации для решения вопроса о ранней некрэктомии.

Всем пострадавшим с ожогами вводиться противостолбнячная сыворотка или анатоксин.

Транспортировка пострадавшего

Транспортировка осуществляется только в сопровождении реаниматолога после предварительной консультации с сотрудником кафедры. Во время транспортировки должны быть обеспечены следующие условия:

1. Адекватная респираторная поддержка. Верхние дыхательные пути должны быть свободны. Обязательным является назначение 100% кислорода через носовые катетеры. При необходимости ( тяжелая ингаляционная травма) больной должен быть интубирован.

2. Гемодинамическая поддержка. Непрерывное проведение в пыти инфузионной терапии. Обязательным является постановка мочевого катетера и контроль почасового диуреза ( не менее 50/ мл в час у взрослого и 2 мл/ кг в час у детей).

3. Обезболивание. Необходимо назначение наркотических аналгетиков при условии адекватной респираторной поддержки.

4. Уход за ранами. Раны должны быть покрыты противоожоговыми повязками, либо стерильными простынями.

5. Документация. В сопроводительном листе должны быть отмечены паспорные данные, краткая история болезни, сведения об иммунизации, описание протокола лечения в первые сутки, аллергии, особенности состояния во время транспортировки. Обязательно должны быть указаны Ф.И.О. лечащего врача, а также сопровождающего.

Лечение ожогового шока

Инфузионная терапия

В период ожогового шока целью инфузионной терапии является восстановление ОЦК, восстановление периферического кровотока, ликвидация метаболического ацидоза. Важной задачей в этот период является - избежать чрезмерной гипергидратации тканей. Отек, который формируется в поврежденных и мертвых тканях достигает максимума на 2-е сутки. Тем не менее, правильная по качеству и количеству ИТ сопровождается уменьшением отека в поврежденных тканях и достаточной экскрецией жидкости с мочой.

Чрезмерная водная нагрузка приводит к увеличению отека и дальнейшей ишемизации тканей. Увеличенная сосудистая проницаемость, наблюдаемая немедленно после получения ожоговой травмы уменьшается на фоне адекватной по качеству и количеству ИТ. Обязательным правилом для лечения тяжелообожженных является "правило трех катетеров":

1. Катетер в центральную вену - для постоянного гемодинамического мониторинга.

2. Катетер в мочевой пузырь - для учета почасового диуреза.

3. Назогастральный зонд - для разгрузки верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.

Обязательным лечебным мероприятием, относящимся к категории экстренных является некротомия ( продольное рассечение некротического струпа) при циркулярных глубоких ожогах конечностей или отдельных сегментов шеи, грудной клетки для предупреждения сдавления магистральных сосудов и нервов, улучшения экскурсии грудной клетки.

Контрольный лист лечебной тактики при поступлении:

- обеспечение адекватной вентиляции,

- гарантированный мониторинг ( ЭКГ, АД, ЧСС, пульсоксиметрия),

- продленная инфузия,

- обезболивание,

- хирургическая обработка раны под общим обезболиванием,

- выполнение некротомий и фасциотомий по показаниям.

Терапевтические цели первых дней лечения:

- систолическое АД более 100 мм.рт.ст.

- частота сердечных сокращений менее 120 в1мин.

- диурез не менее 50 мл/ч,

- гематокрит не более 45%,

- натриемия в пределах 135 - 150 ммоль/л.

Мониторинг основных клинических и лабораторных данных
  • Клинические данные. Cознание (возбуждение, заторможенность, сопор, кома), кожные покровы (бледность, цианоз, капиллярный пульс),
  • Температура тела (подмышечная, большого пальца стопы, ректальная),

  • Центральная гемодинамика (AД, ЦВД, ЧСС),

  • ЭКГ

  • Дыхательная функция (частота дыхания, газовый состав крови (рО2, рСО2 артериальной и венозной крови),

  • Лаботорные данные (общий анализ крови, гематокрит, ЛИИ лейкоцитарный индекс интоксикации),

  • Биохимические данные (содержание белка в плазме и фракции, монцентрация мочевины, биллирубина, АЛТ, АСТ, ЛДГ, гликемия, электролиты КЩС),

  • Почасовой диурез

  • Общий анализ мочи в динамике (удельный вес, миолглобинурия, содержание эритроцитов, лейкоцитов, протеинурия),

  • Рентгенография грудной клетки.
  • Мониторинг основных клинических и лабораторных данных. Кратность оценки основных параметров гомеостаза в первые 24 часа:
    1. каждый час - параметры центральной гемодинимики, частота дыхания, гематокрит,
  • каждые 3 часа - гематокрит, КЩС,

  • каждые 6-8 часов - общий анализ крови, электролиты плазмы, протеинэмия, кислотно-основное состояние, осмолярность плазмы,

  • каждые 12 часов - протеинэмия, белковые фракции, креатинин, мочевина плазмы, гликемия, биохимический анализ мочи (белок, электролиты, сахар, содержание мочевины, миоглобинурия.
  • Расчет инфузионной терапии

    Обьем инфузионной терапии зависит от площади ожога, веса тела, возраста. Расчет производят по формуле Паркланда:

    Обьем ИТ = 2-4 ml х МТ (кг) х % ожога.

    Например: обьем ИТ при площади ожога 40% у пациента весом 70 кг: V = 3 мл х 70 х 40 = 8400 ml.

    Следует учитывать, что эта цифра ориентировочная и скорость инфузии будет зависеть от мониторирования четырех главных показателей гемодинамики: артериального давления, ЧСС, ЦВД и почасового диуреза. Необходимо поддерживать эти показатели на следующем уровне: АД - 100-150 мм.рт.ст. (систолическое), ЦВД - 4-6 см.вод.ст, диурез - не менее 50 мл/час (без стимуляции), ЧСС - 100-123 в мин. Восстановление ОЦК должно проводиться в максимально короткие сроки.

    Инфузионная терапия в первые сутки . В первые 0 - 8 часов необходимо ввести половину расчетной инфузии. Наиболее физиологично в этот период использование Рингер Лактата, либо 0,9% Хлорида натрия и 5% раствора глюкозы в соотношении 1:1. Применение коллоидов в этот период не рекомендуется вследствии высокой сосудистой проницаемости и нарушения дренажной функции интерстициального пространства. Последующие 8-24 часа после травмы при адекватной инфузионной терапии показатели КЩС нормализуются и сосудистая проницаемость уменьшается. к этому времени следует назначать нативные коллоиды.

    Оптимальным соотношением между коллоидами и кристаллоидами является соотношение 1:4, т.е. на 1 л переливаемых бессолевых растворов 250мл приходиться на нативные коллоиды (СЗП, альбумин). Повышение онкотического давления в сосудистом русле приводит к дегидратации интерстициального пространства, улучшению его дренажной функции, к восстановлению равновесия Старлинга. Следует с осторожностью относиться к синтетическим коллоидам, введение их ограничивается 15мл/кг, а при возможности и полного отказа от этих препаратов, вследствии опасности развития тезауродесмоза и аллергических реакций.

    У ряда больных на фоне тяжелой ожоговой травмы, особенно у пожилых людей развивается декомпенсация сердечной деятельности, проявляющаяся ростом ЦВД (свыше 10 см.вод.ст.), увеличением ЧСС, снижением АД. В этом случае обязательным является назначение прямых кардиотоников (дофамин, добутрекс, допмин), а также нитропрепаратов. Инфузионная терапия может дополнятся энтеральным введением жидкости. При этом следует учитывать высокую кислотность желудочного сока и во избежании регургитации, аспирации и стрессовых язв, а также для ликвидации диспептических явлений следует назначить Н2 - блокаторы либо обволакивающие (алмагель,гефал).

    У всех больных переносящих ожоговый шок имеет место метаболический ацидоз. Не следует стараться ликвидировать эти нарушения введением соды, а необходимо поддерживать значения рН соответствующие компенсированному метаболическому ацидозу. Адекватная инфузионная терапия и респираторная поддержка ( вплоть до ИВЛ) будут способствовать восстановлению аэробного гликолиза. восстановлению функции почек ( включению почечного буфера) т.е. включению механизмов саморегуляции КОС. При снижении рН ниже 7,2 коррекцию следует проводить введением бикарбоната натрия.

    Обезболивание, согревание, седация. Значительным противошоковым эффектом обладают мероприятия направленные на обезболивание, согревание и седацию. Оптимальное термальное окружение достигается при комнатной температуре не менее 26 грудусов по Цельсию. Одним из архиважных противошоковых мероприятий является адекватное обезболивание. которое должно быть начато на догоспитальном этапе. В случае жалоб на сильные боли в конечности прежде всего следует исключить возможность ишемизации вследствии циркуляторного сдавления струпом и при необходимости сделать послабляющие разрезы.

    Развитие коагулопатии потребления и микротромбообразования является одним из проявлений генерализованного воспаления. С целью профилактики ДВС- синдрома всем больным следует назначать гепарин по 5тыс. ЕД. через 4 часа. В качестве дезагрегантов используют также эуфиллин 0,5 мg/кг/час, никотиновую кислоту. Протокол ИТ в 1-е сутки заболевания: В первые 8 часов

    2 - 4 мл Х % ожога Х масса тела Х= обьем ИТ х 24ч.

    В первые 12 часов инфузия составляет 50% расчетного обьема.

    50% - раствор Рингер-лактата

    50% - раствор глюкозы 5%.

    Последующие 16 часов:5 % глюкоза заменяется на 10% раствор глюкозы + электролиты + инсулинНативные коллоиды (СЗП) - 10-15 мл/кг. Оставшийся обьем дополняется солевыми растворами.

    Критерии выхода из шока

    Критерии выхода пострадавшего из шока:

    - повышение температуры тела,

    - нормализация показателей центральной гемодинамики,