Лечение послеожоговых контрактур и рубцов

В настоящее время в арсенале хирурга имеется большое число разнообразных методов кожной пластики, при помощи которых можно устранить контрактуры и рубцы после ожога. Нет необходимости останавливаться на описании сущности и техники имеющихся методов пластики. Это достаточно подробно сделано в специальных руководствах и многочисленной периодической литературе. В детской практике могут быть применены все имеющиеся методы пластики независимо от возраста ребенка. При выборе метода кожной пластики мы отдавали предпочтение тем способам, которые отличались бы простотой и высокой эффективностью и позволяли бы оперировать одномоментно. Именно этим и объясняется то, что для устранения последствий ожогов у анализируемой группы детей в большинстве случаев применялись такие высокоэффективные методы, как пластика свободными лоскутами, пластика встречными треугольными лоскутами, а также комбинирование этих способов.

Для устранения последствий ожога различного характера и локализации у 183 детей мы использовали следующие методы кожной пластики:

- свободная кожная пластика - 155 операций

- местная - 115

- комбинированная - 55

- мостовидная - 1 операция

- итальянский способ    - 3 наблюдения

- филатовский стебель - 3

- восстановление дефекта ушной раковины - 5 наблюдений

Итого - 337

Из приведенных данных видно, что филатовский стебель, итальянский и мостовидный лоскуты применялись исключительно редко.

В качестве свободных трансплантатов использовали преимущественно дерматомные лоскуты. Полнослойные лоскуты использованы только в 40 случаях, из которых 24 раза они применялись для закрытия дефектов после иссечения рубцов в области кистей и пальцев.

Преимущество свободной кожной пластики в оперативном лечении последствий ожогов у детей оказалось очевидным и состоит в том, что позволяет одномоментно после радикального иссечения обширных грубых стягивающих рубцов закрывать большие раневые поверхности и получать хорошие косметические и функциональные результаты в короткие сроки.

Местная кожная пластика применялась только для устранения контрактур, вызванных рубцовыми тяжами, перепонками и при иссечении на ограниченных участках рубцов. В числе местной пластики метод Дюфурмантеля был использован в 4 случаях, перемещение встречных треугольных лоскутов по Лимбергу - в 97, простое сшивание краев дефекта - в 14 случаях.

Из 55 комбинированных пластик постоянными компонентами операций являлись свободные трансплантанты и местные ткани, при этом в 11 случаях кожно-подкожные лоскуты использовались для закрытия сосудисто-нервного пучка.

В связи с тем? что в некоторых случаях в течение одного оперативного вмешательства устранялись последствия ожога 2 или 3 - 4 локализаций, для ликвидации их потребовалось 264 оперативных вмешательства. Устранение последствий ожога на каком-либо одном участке тела производилось в 202 случаях.

В то же время у некоторых больных последствия ожогов были настолько тяжелыми (например, сращение плеча с туловищем, лица с грудной клеткой т. д.), что одним оперативным вмешательствам устранить их не представлялось возможным. Необходимость в повторных операциях возникала и при множественных тяжелых последствиях ожога. В связи с указанными обстоятельствами произведено 60 повторных или дополнительных оперативных вмешательств. В ряде случаев дополнительные операции потребовались и для ликвидации неудачных исходов реконструктивно-восстановительных пластик (не полное приживление трансплантатов, некроз перемещенных лоскутов, расхождение швов и т. д.). Всего, таким образом, у 183 больных произведено 324 оперативных вмешательства.

Данные показывают, что для устранения последствий ожога у 33 больных потребовалось от 3 и более операций. Наибольше число операций произведено у одной больной. У нее наблюдались сращение лица и правого плеча с грудной клеткой и контрактуры правого локтевого и левого плечевого суставов.

Непосредственный исход пластических операций у большинства больных был благоприятным. В то же время значительная часть операций закончилась осложнениями в виде нагноения ран, расхождения швов, частичного неприживления свободных трансплантатов и переметенных лоскутов. Полная гибель пластического материала отмечалась после 12 операций, из них в 2 случаях при местной пластике, в 3 - при свободной и в 7 случаях при комбинированной пластике. В наименьшем числе указанные выше осложнения наблюдались при пластике местными тканями (25 из 115 операций). При свободной пересадке кожи эти осложнения отмечены в 49 (из 155) случаях, при комбинированной пластике - в 18 из 55 операций.

Отчетливая зависимость исхода пластической операции от локализации рубцов выявлена только при устранении последствий ожогов в области шеи, промежности и ягодиц. При пластиках на этих участках тела наблюдалось относительно наибольшее число осложнений. На шее операции осложнились почти в половине случаев (14 из 35), в области промежности и ягодиц - у большинства (5 из 8).

Ближайшие результаты оперативного лечения последствий ожога, отмеченные при выписке больного из клиники, были следующими: у 98 больных достигнуто полное устранение последствий ожогов всех локализаций. Эти дети практически здоровы, в дополнительных оперативных вмешательствах больше не нуждаются; у 63 больных при выписке отмечено «улучшение», что означало устранение дерматогенного фактора контрактуры, уменьшение тяжести ее. Этим детям рекомендовано продолжать настойчивое, систематическое лечение консервативными средствами, в частности лечебной физкультурой. Как показало изучение отдаленных результатов лечения, у некоторых детей из этой группы выявилась необходимость в применении дополнительных пластических операций, преимущественно для устранения рубцовых тяжей, образовавшихся по краю лоскута.

У 19 больных, имевших тяжелые последствия ожога, исход оперативного лечения был менее благоприятным. На фоне достигнутого улучшения у них уже при выписке отчетливо определялась необходимость в дополнительных пластических операциях. В 3 случаях причиной этого явилось ухудшение функции конечностей: у одного больного при иссечении рубцов в области коленного сустава и голени оказался поврежден малоберцовый нерв с соответствующими последствиями. В двух других случаях исходом операции явился некроз I и V пальцев кисти.

Отдаленные результаты оперативного лечения последствий ожога прослежены у 108 детей. Сроки наблюдений - от 1 года до 3 и более лет. Одна девочка осмотрена через 7 лет после лечения.

Из числа обследованных в отдаленные сроки более чем у половины детей достигнуто полное устранение контрактур. Значительное улучшение или почти полное восстановление функции отмечено у 15 детей. В дополнительных оперативных вмешательствах они не нуждались. Пересаженные кожные лоскуты не отличались от окружающих тканей, хорошо подвижны, в росте не отставали и были достаточно выносливы к внешним воздействиям.

Частичный рецидив контрактур наблюдали у 17 детей. Они нуждались в дополнительных корригирующих операциях по поводу возникших по краю трансплантатов Рубцовых тяжей. У 14 обследованных детей установлена необходимость оперативного лечения контрактур и обезображиваний, которые не были полностью устранены во время предыдущих операций. Имевшиеся в небольшом числе случаев изъязвления кожных покровов располагались по краю приживших трансплантантов, окруженных рубцовой тканью, или на участках тела, где заживление глубоких ожогов в свое время произошло без кожной пластики ран.

Анализ отдаленных результатов показал высокую эффективность свободной кожной пластики последствий ожога у детей. Частичные рецидивы контрактур и невозможность в ряде случаев полного устранения их связаны не с методами кожной пластики, а объяснялись локализацией, тяжестью и длительностью существования последствий ожога. Чаще рецидивы контрактур отмечались при локализации их в области шеи и пальцев кисти.

В связи с возможностью рецидива контрактур, возникает необходимость систематического диспансерного наблюдения за детьми, перенесшими пластику ожоговых ран, на протяжении не менее 2 лет. При обнаружении рецидива контрактур показаны своевременные корригирующие операции.

При длительном существовании тяжелых контрактур, как уже отмечалось выше, нарушается рост костей, развиваются деформации, подвывихи и вывихи. В связи с этим большое значение приобретает вопрос о сроках оперативного лечения последствий  ожога. По поводу сроков оперативного лечения рубцовых контрактур существуют различные точки зрения. Одни авторы рекомендуют прибегать к оперативному вмешательству не раньше 6 месяцев, иногда и до года после заживления раневой поверхности. Другие предлагают оперативное вмешательство производить в более ранние сроки, считая, что ранние пластические операции способствуют более быстрому выздоровлению, предупреждают развитие вторичных изменений в суставах и окружающих его тканях. Действительно, при длительном существовании контрактур у детей в условиях растущего организма имеется большая опасность возникновения вторичных деформаций, отставание роста костей и т. д. Однако устранение их в сроки до 6 месяцев после ожога нецелесообразно, во-первых, потому, что состояние ребенка, перенесшего тяжелый ожог, обычно еще к этому времени не может стойко нормализоваться, а во-вторых, рубцы в это время еще уплотнены, грубы, не отграничены от подлежащих тканей, что осложняет выполнение пластической операции.

Наш опыт показал, что оптимальными сроками для реконструктивно-восстановительных операций является срок 6 - 8 месяцев (иногда до года) после ожога. При этом ожидание указанных сроков не должно быть пассивным. Больному надо настойчиво проводить лечебную физкультуру. физиотерапию. ультразвук. пирогенал и т. д. Указанная консервативная подготовка не только делает рубцы более эластичными, уменьшает тяжесть контрактур, предупреждает стойкие изменения в суставах, но и способствует улучшению общего состояния больного.

Подводя итоги данным, изложенным в этой главе, следует подчеркнуть, что основным методом в лечении последствий ожога является кожная пластика. Большинство контрактур, деформаций, обезображиваний можно устранить только оперативным путем. Задача реконструктивно-восстановительной хирургии при лечении последствий ожога заключается не только в устранении рубцов и закрытии дефектов, но и в создании оперативным методом таких условий, которые способствовали бы восстановлению форм и функций и препятствовали бы рецидиву деформаций. При выборе метода операции нужно учитывать все обстоятельства и выбрать наиболее простой и более эффективный метод. В каждом случае планирование операций должно учитывать специфику последствий ожога: характер и расположение рубцов, их подвижность, смещаемость, возможное изменение соотношения тканей после рассечения или иссечения рубцов, тенотомии, миотомии.

Каждый вид патологических изменений требует своего оперативного решения местной, свободной или комбинированной кожной пластики. При контрактурах I - II степени по Парину наиболее распространена пластика перемещенными треугольными лоскутами, при контрактурах II - III степени - комбинированная пластика местными тканями и свободными дерматомными лоскутами и при наиболее тяжелых контрактурах III - IV степени - свободная дерматомная кожная пластика. В тех случаях, когда в ране обнажается сосудисто-нервный пучок или если в последующем предполагается операция на сухожилиях, нервах или костях, осуществляется пластика лоскутом на питающей ножке в сочетании со свободными трансплантатами. Рубцовые тяжи, расположенные вне области суставов, устраняли преимущественно пластикой множественными фигурами встречных треугольных лоскутов. Дефекты после иссечения рубцов и язв закрывали свободными дерматомными лоскутами.

Рубцовые контрактуры, сопровождающиеся изменениями в суставах, сухожилиях и мышцах, устраняют дополнительными ортопедическими операциями (капсулотомия, тенотомия, миотомия и т. д.) с последующим длительным применением физио-механотерапевтических процедур. В ряде случаев для полного устранения и профилактики рецидивов контрактур необходимо рассечение функций. При тяжелых рубцовых контрактурах и укорачивании сосудисто-нервного пучка рекомендуется этапное рассечение рубцов с нефорсированной редрессацией и кожной пластикой. Следует подчеркнуть необходимость обязательного радикального иссечения всех стягивающих рубцов, что создает условия для получения стойких функциональных результатов и лучшего приживления трансплантата. На лице, кистях и пальцах радикальное удаление рубцов должно сочетаться с самым бережным отношением к непораженным тканям. Выполнение этого кропотливого этапа операции значительно облегчается путем гидравлической препаровки тканей с помощью раствора новокаина.

Успех реконструктивно-восстановительных операций во многом зависит от тщательного соблюдения всех деталей техники операции и правильного проведения послеоперационного периода. Необходимым условием приживления кожного лоскута является хороший гемостаз по возможности без применения лигатур, равномерное натяжение и полное соприкосновение его с поверхностью и краями раны. В качестве шовного материала предпочтительнее использовать кетгут, при пластике на лице и кистях - конский волос. После того как лоскут пришит, накладывают сухую черепицеобразную марлевую повязку с заполнением неровностей марлевыми шариками. Первую перевязку производят по возможности в более поздние сроки (10-12-й день) после операции.

Для удержания конечности в исправленном положении после операции ее фиксируют у детей гипсовыми лонгетами. Вначале для создания более благоприятных условий приживления лоскутов конечность целесообразно фиксировать в положении коррекции, в последующем - гиперкоррекции. Сразу же после прочного приживления лоскутов назначают лечебную гимнастику и физиопроцедуры, способствующие более полному восстановлению функции пострадавшего органа.

Специальной общей подготовки к операции дети с последствиями ожогов в большинстве своем не требуют. В то же время приступать к ней следует только при хорошем общем состоянии.

В качестве обезболивания при реконструктивно-восстановительных операциях у детей предпочтительнее наркоз. Сложные продолжительные операции следует проводить под интубационным наркозом.

При множественном характере последствий ожога необходимо прежде всего производить операции в областях, имеющих наибольшее функциональное значение. Это значит, что в первую очередь следует восстановить функцию того сустава, который более всего необходим больному и нормальная функция которого в дальнейшем будет способствовать растяжению рубцов на других участках тела. В последнюю очередь у детей следует производить косметические операции. Такой последовательности оперативных вмешательств при множественном характере рубцовых деформаций придерживаются большинство хирургов.

Особое значение при лечении детей следует придавать возможному сокращению числа этапов реконструктивно-восстановительных операций, что в ряде случаев достигается одномоментным выполнением операций на нескольких участках тела. К сожалению, возможность одномоментного устранения множественных последствий ожога имеется только тогда, когда рубцы располагаются на соседних участках тела (например, локтевой и плечевой суставы, шея и лицо и т. д.) или были сравнительно нетяжелыми для устранения. В тех случаях, когда это удается осуществить, сокращается продолжительность лечения больного, устраняется необходимость подвергать его повторному оперативному вмешательству, уменьшается число операций.

Следует подчеркнуть, что при оперативном лечении последствий ожога, столь разнообразных по своим клиническим проявлениям, не должен иметь место шаблон, несмотря на стремления к типизации восстановительных операций. Наиболее важным условием успеха является строго продуманный и объективно обоснованный выбор наиболее рационального при данных условиях способа операции. Приступая к оперативному лечению последствий ожога, хирург должен хорошо владеть всеми современными методами кожной пластики и пользоваться каждым из них по четким показаниям. При этом следует учитывать, что в некоторых случаях по ходу операции приходится менять заранее составленный план операции и что раздельное применение того или иного способа кожной пластики в чистом виде не всегда может оказаться достаточным для радикального устранения различного вида последствий ожоговой травмы. В наиболее сложных случаях чаще приходится прибегать к комбинированным способам или к сочетанию у одного больного нескольких разновидностей операции.

Таковы основные принципы реконструктивно-восстановительных операций, придерживаясь которых нам удалось у детей устранить даже тяжелейшие последствия ожогов.

В случаях, когда возникает необходимость использования значительного количества объемного пластического материала, а также когда свободные лоскуты не могут дать стойкого заживления сравнительно обширных ран, весьма полезным может оказаться дублированный кожно-подкожно-фасциальный лоскут (подробнее в статье Техника формирования дублированного лоскута ).