Послеоперационный отек руки

14 Мар 2015, 07:35 | Author: admin

Уход после операций на молочной железе

Постмастэктомические осложнения

Лимфатический отек – лимфедема

Предупреждение отека руки

Лечение от лимфатического отека

Постмастэктомическая депрессия

Комбинированное лечение рака молочной железы включает обязательное удаление молочной железы (или ее части) и нескольких групп лимфатических узлов в сочетании с лучевой терапией. В результате этого значительно уменьшается вероятность развития рецидива и метастазов и, как следствие, увеличение продолжительности жизни. Удаление молочной железы с подлежащим мышечным массивом, лимфатическими узлами, отводящими жидкость от всей половины грудной клетки и руки, приводит к той или иной степени выраженности хронического отека верхней конечности, ограничению ее подвижности и развитию так называемого постмастэктомического синдрома. Лучевое воздействие на ткани способствует образованию грубых рубцов, причем особенность такова, что с течением времени рубцовые изменения только нарастают.

Необходимость максимально возможного восстановления функций организма, адаптация к новому психофизическому состоянию, улучшение качества жизни после удаления груди – это задачи, которые призвана решать реабилитация. По определению, реабилитация – система медицинских и психологических мероприятий, направленных на эффективное и раннее возвращение больного в общество, к жизни и полезному труду или создание медицинских условий комфортного существования вместе с болезнью.

Реабилитация онкологических больных, несмотря на то, что никем не отвергается, очень медленно входит в реальную практику. На этапе хирургического лечения реабилитация обеспечивается применением органосохраняющих вмешательств, в настоящее время также есть возможность сохранять лимфатические узлы при отсутствии в них метастазов. Для этого во время операции исследуется «сторожевой» лимфоузел, если он поражен опухолью – удаляется вся группа, нет метастазов – удаления не требуется.

К сожалению, уменьшение объема удаляемых при раке молочной железы тканей вынуждает расширять показания для лучевой терапии. Так, к примеру, резекция молочной железы при опухоли 1.5 см без метастазов в лимфатические узлы предполагает обязательную лучевую терапию, но если в данной ситуации произвести удаление молочной железы, то лучевая терапия не нужна. Радиационное повреждение тканей приводит к развитию грубой соединительной ткани. Разрабатываются программы лучевого воздействия, максимально ограждающие нормальные ткани от повреждения, но это не дает достаточных результатов именно при раке молочной железы, потому что существует комплекс причин, обуславливающих развитие осложнений.

Различного рода протезирование, от простейших экзопротезов молочной железы до сложных операций по воссозданию органа, – эти ортопедические мероприятия являются неотъемлемой частью послеоперационной реабилитации. Социально- трудовой компонент реабилитации после удаления молочной железы заключается в проведении комплекса упражнений лечебной физкультуры, уменьшении проявлений лимфостаза конечностей и послеоперационных контрактур суставов.

Уход после операций на молочной железе

Мастэктомия и другие операции на молочной железе

Радикальная мастэктомияпо поводу рака молочной железы состоит в полном удалении молочной железы вместе с кожей, большой грудной мышцей, клетчаткой с лимфатическими узлами подмышечной и подключичной областей. Психологически подготовиться к такой операции нелегко, но пациентка должна понимать всю степень риска и необходимость решительных мер по борьбе за свое здоровье в целом. Женщины хорошо знают, как развита сейчас пластическая медицина, нормальной практикой является восстановление молочной железы после мастэктомии, поэтому воспринять необходимость операции нужно прежде всего с учетом важных показаний течения болезни.

Частым осложнением после удаления молочной железы является отек верхней конечности и тугоподвижность плечевого сустава соответствующей стороны, развивающиеся часто в ближайшее время после операции.

Нарастающий после удаления груди отек верхней конечности – следствие лимфостаза в ней из-за нарушения сети лимфатических сосудов подмышечной области. Тугоподвижность в плечевом суставе наступает в результате деформации суставной сумки процессами рубцевания в этой области.

Появляются боли при попытках отведения и поднятия руки. Резкое ограничение движений в суставе способствует нарастанию тугоподвижности. Больные стараются ограничить движение в суставе из-за болезненности, подвешивают руку на косынке, что способствует нарастанию тугоподвижности.

Поэтому лучшим методом борьбы с тугоподвижностью сустава и нарастанием отека конечности после удаления груди является лечебная гимнастика. Она должна начаться с первых дней после выписки из больницы сначала в специальных кабинетах под руководством инструктора, а потом самостоятельно.

Больная и ее родственники должны понимать значение лечебной гимнастики и осуществлять ее, руководствуясь специальными методическими указаниями.

Вместо покоя руки оперированной стороны необходимы движения этой рукой: вначале осторожные, до появления болей, а затем все увеличивающиеся в амплитуде. Качательные движения в плечевом и локтевом суставах, отведение и поднятие руки первоначально производятся самой больной с помощью своей здоровой руки, а затем самостоятельно, без поддержки. Надо приучить больную к расчесыванию волос больной рукой, растиранию спины полотенцем, производить упражнения с гимнастической палкой и т. д.

Отеки на почве лимфостаза развиваются в ближайшее время после удаления молочной железы (недели, месяц) и легко поддаются лечению: продольные массажи, возвышенное положение конечности. Восстановление нарушенного лимфотока наступает за счет новообразованных лимфатических сосудов или появления коллатеральных путей.

В отличие от мягких отеков, сопутствующих непосредственно оперативному вмешательству, нередко спустя 6-12 мес. после удаления груди появляются поздние плотные отеки конечности. Они бывают чаще у лиц, подвергшихся комбинированному лечению, когда зоны возможного метастазирования облучались до или после операции.

Поздние плотные отеки конечности после удаления молочной железы могут быть следствием процесса рубцевания в этих областях, препятствующего восстановлению путей лимфооттока. Но они могут явиться и первым признаком начинающегося рецидива. Поэтому каждый случай появления позднего отека конечности требует осмотра онколога.

При жалобе больной на появление позднего отека конечности необходимо обратиться к онкологу вне зависимости от срока планового осмотра. Если онкологом будет снято подозрение на рецидив, приступают к мероприятиям по ликвидации или уменьшению отечности. Они требуют времени и терпения больной и близких родственников по выполнению комплекса назначений онколога: массаж, самомассаж, эластическое бинтование, комплекс лечебной гимнастики, возвышенное положение на ночь и ряд профилактических мер по предупреждению нагноения, рожистого воспаления, появления трещин.

Как помочь самой себе?

Психологи разработали несколько методов расслабления и преодоления стресса, вызванного тяжелой болезнью.

Мысленные картинки

Мы все умеем фантазировать: вспоминаем различные ситуации из прошлого и гадаем, как бы мы поступили в той или иной ситуации. В мыслях мы меняем события в лучшую сторону. Или предаемся приятным воспоминаниям. Нам хочется пережить все заново.

Способность фантазировать можно использовать, чтобы расслабиться перед неприятными процедурами или врачебным осмотром, а также если вас мучает бессонница или боль.

Начните с расслабления. Выберите самую удобную для вас позу. Погасите свет, включите любимую музыку. Есть и специальная музыка, написанная для максимального релакса: в нее включены шум моря, пение птиц. Закройте глаза и сосредоточьте все внимание на дыхании. Дышите так глубоко, как только возможно, растягивая вдох и выдох как можно дольше. Вдохните жизненную силу природы, радость жизни и выдохните все, что вас раздражает: боль, гнев, усталость, страх. С каждым вдохом и выдохом вы будете набираться сил и избавляться от того, что вам мешает.

Потом переключите внимание на пальцы ног, почувствуйте легкость конечностей, "поднимайте" это комфортное ощущение выше и выше. Почувствуйте, как отдыхает ваше тело, как разглаживаются морщинки вокруг глаз.

Представьте себе самое любимое место на земле – лесную лужайку, склон горы, морской берег. Вспомните мельчайшие детали этого места: цвета, запахи, звуки. Холодно вокруг вас или тепло? Можно ли коснуться чего-то, протянув руку? Есть ли кто-то рядом с вами? Почувствуйте, как вам хорошо! Пусть радость, жизнь, сила природы наполнят вас. Когда придет время покидать созданный вами виртуальный рай, не грустите. Ведь вы всегда сможете туда вернуться!

<< вернуться К оглавлению статьи

Постмастэктомические осложнения

Развитие постмастэктомических осложнений зависит от тактики проведения радикального лечения. Каждое воздействие не только освобождает от опухоли, но и несет определенные тяготы и последствия для больной. В этом особенность онкологии: освобождая от болезни и продляя жизнь, давать существенное изменение качества этой жизни.

Последствия операции:

● постмастэктомической дефект (удаленная молочная железа);

● рубцовые изменения подмышечной области, приводящие к контрактуре (тугоподвижности) плеча и брахиоплекситу (воспалению нервного плечевого сплетения);

● искривление позвоночника из-за уменьшения нагрузки после удаления молочной железы;

● отек верхней конечности (лимфедема);

● стеноз (сужение) или окклюзия (закрытие) подмышечной и/или подключичной вен.

Последствия лучевой терапии:

● фиброз кожи и мягких тканей, нарушающий нормальный отток крови и лимфы и приводящий к сдавливанию нервных окончаний – брахиоплекситу;

● пневмофиброз, вызывающий нарушение лимфооттока.

Локальные последствия химиотерапии:

● флебиты и флеботромбозы;

● иммунные нарушения.

Правильнее говорить о "синдроме комбинированного лечения рака молочной железы", компонентами которого являются сочетания постмастэктомического синдрома и синдрома химиолучевых осложнений. Зачастую разделить эти синдромы трудно, потому как сама по себе операция без рубца невозможна, лучевая терапия также вызывает рубцевание тканей, некоторые химиопрепараты способствуют усилению лучевого повреждения тканей – радиосенсибилизации.

Постмастэктомический дефект и рубцовые изменения в подмышечной области, возникающие непосредственно после удаления груди и регионарных лимфатических узлов, приводят в дальнейшем к развитию контрактур, вторичной лимфедемы и рожистого воспаления. Отек руки частью обусловлен удалением лимфатических узлов, частью сдавливанием венозных и лимфатических сосудов формирующимся постлучевым фиброзом, частью постхимиотерапевтическими флебитами.

Жалобы больных с постмастэктомическим синдромом можно разделить на три группы: тугоподвижность плечевого сустава, отечность руки на стороне операции и болевой синдром – болевые ощущения по задней поверхности руки и в подмышечной области.

Эти процессы, как правило, происходят в течение достаточно длительного времени после удаления молочной железы – от нескольких месяцев до 2-3 лет. Поэтому первые 2-3 года – благоприятное время для проведения реабилитационных мероприятий.

<< вернуться К оглавлению статьи

Лимфатический отек – лимфедема

Лимфатический отек руки на стороне операции по удалению молочной железы– очень частое осложнение и в той или иной степени после радикального лечения рака молочной железы возникает практически у всех женщин. Органосохраняющие операции, такие как радикальная резекция с последующей лучевой терапией, также приводят к лимфедеме, но, как правило, менее выраженной. Прием антиэстрогенов (тамоксифен) может осложниться тромбозами и, как следствие, – усугублением послеоперационного отека. Также неблагоприятно отражается повреждение вен руки (на оперированной стороне) при химиотерапии. В большинстве случаев именно лимфедема в последующем становится главным поводом для констатации группы инвалидности.

Различают четыре степени прогрессирования лимфедемы:

I степень – отек кисти;

II степень – отек предплечья;

iii степень – отек плеча;

IV степень – трофические нарушения.

Лимфедема не столько косметический дефект, сколько нарушения нейроваскулярные и функциональные. Клинически проявляется это изменением и извращением чувствительности, постоянным ощущением чувства тяжести и ограничением движений в суставе, снижением мышечного тонуса и силы. Частое присоединение инфекции – рожистого воспаления – создает порочный круг: лимфедема способствует развитию инфекции, а инфекция стимулирует еще больший застой.

Не требуется каких-либо точных диагностических мероприятий для выявления отека, врачу достаточно осмотра. Только в отдельных случаях (клинические испытания) для оценки стадий развития лимфедемы используется лимфосцинтиграфия и магниторезонансная томография (мрт). При лимфосцинтиграфии внутривенно вводится радиоактивный препарат, накапливающийся в зоне блокировки лимфатического сосуда. мрт – очень точный послойный рентген.

К сожалению, лечение лимфедемы малоэффективно, поэтому велика роль профилактики.

Противопоказанием к лечению является метастатическая стадия заболевания. Больным с тромбозом глубоких вен в анамнезе следует пройти специальное обследование. При остром рожистом воспалении разрешена только светодиодная терапия.

<< вернуться К оглавлению статьи

Предупреждение отека руки

Первый год после удаления груди при радикальном лечении рака молочной железы – решающий для медицинской реабилитации. Очень важно максимально разумно использовать этот период для восстановления утраченных функций. Но еще важнее не способствовать развитию нежелательных явлений.

Одним из самых неприятных осложнений удаления молочной железы является лимфатический отек руки на стороне операции – вторичная лимфедема. Он может появиться как через 1-2 недели после операции, так и по прошествии нескольких месяцев или лет.

Американское общество National Lymphedema Network для предупреждения развития отека верхней конечности после удаления молочной железы выработало свод правил, соблюдение которых поможет минимизировать проявления лимфостаза.

1. Никогда не игнорируйте появление даже незначительной припухлости руки, кисти, пальцев или грудной клетки (немедленно консультируйтесь с доктором).

2. Для инъекции, взятия крови не должна быть использована поврежденная рука.

3. Измеряйте артериальное давление только на неповрежденной руке либо ноге (бедре).

4. Должна соблюдаться необходимая гигиена, после купания используйте увлажняющие лосьоны, вытирайте руку осторожно, но тщательно. Убедитесь, чтобы были сухими все складки и кожа между пальцами.

5. Избегайте повторяющихся энергичных, противодействующих чему-либо движений поврежденной рукой (чистить, толкать, тянуть и др.).

6. Избегайте подъема тяжелых вещей поврежденной рукой. Никогда не носите тяжелых сумок через плечо или в руке на стороне операции. Не поднимайте больше 6-7 кг.

7. Не носите тесных украшений, эластичных лент на поврежденной руке и пальцах.

8. Избегайте сильных температурных колебаний при купании, мытье посуды, а также не рекомендуется посещать сауны и принимать горячие ванны (по крайней мере, руку держите вне ванны). Всегда защищайте руку от солнца.

9. Старайтесь избегать каких бы то ни было травм поврежденной руки (удары, порезы, солнечные или другие ожоги, спортивные повреждения, укусы насекомых, царапины). Следите за возможным появлением признаков инфекции.

10. При выполнении работы по дому, в саду или другой работы, при которой возможны даже минимальные повреждения, используйте перчатки.

11. Избегайте срезания кутикулы при маникюре.

12. Обсудите с лечащим врачом комплекс упражнений. Не перегружайте поврежденную руку: если она начинает болеть, нужно лечь и поднять руку вверх. Рекомендуемые упражнения: ходьба, плавание, легкая аэробика, езда на велосипеде, специальный балет и йога.

13. При авиаперелетах люди с лимфедемой (или те, у кого возможно ее возникновение) должны носить компрессионный рукав соответствующего размера. Дополнительные бандажи могут потребоваться при дополнительном перелете. Находясь в воздухе, увеличьте количество потребляемой жидкости.

14. Женщины с большой грудью должны носить облегченные протезы (тяжелые протезы могут оказать слишком сильное давление на надключичные лимфатические узлы). Бюстгальтер должен быть подобран правильным образом: не слишком тесный и без косточек.

15. Для удаления волос в области подмышечной впадины используйте электрическую бритву. Следите за бритвой, не забывайте вовремя менять лезвия.

16. Люди с лимфедемой в течение всего времени бодрствования должны носить хорошо подобранный компрессионный рукав. Посещайте лечащего врача раз в 4-6 месяцев. Если рукав слишком свободен, наиболее вероятно, что объем руки уменьшился или рукав разношен.

17. Внимание: при проявлении сыпи, зуда, покраснения кожи, боли, повышения температуры немедленно обращайтесь к врачу. Воспаление (инфекция) поврежденной руки может явиться началом или ухудшением лимфедемы.

18. Старайтесь поддерживать ваш нормальный вес. Низкосолевая (с пониженным содержанием натрия), обогащенная клетчаткой диета должна быть хорошо сбалансирована. Интерстициальная жидкость, находящаяся в области отека, содержит большое количество белков, но низкобелковая диета не приведет к снижению белка в лимфе, скорее это может привести к ослаблению соединительной ткани и только ухудшить ситуацию. Диета должна содержать легкоусвояемый белок (рыба, курица, тофу). Не курите и не употребляйте алкогольные напитки.

<< вернуться К оглавлению статьи

Лечение от лимфатического отека

После удаления груди для предупреждения отека и его лечения рекомендуется ношение компрессионно-эластичных бандажей, гидрокинезотерапия в плавательном бассейне и лечебная гимнастика, применение пневмомассажера и аппаратной светодиодной терапии.

Компрессионная терапия

Создание внешнего давления препятствует выходу жидкости из сосудов в межклеточное пространство. Издавна с этой целью применялись эластичные бинты. Но эффективность их мала: давление на ткани изначально невысокое и убывает с течением времени, распределение его неравномерно. В настоящее время изготавливаются специальные контурные изделия (перчатки, рукава, майки), позволяющие создавать необходимый градиент давления с максимумом в нижней части и минимумом в верхней.

Изделия выполняются из натурального или искусственного каучука, выдерживают многократное растяжение, поддерживают оптимальный тепло- и водообмен, гипоаллергенны. Натуральный каучук более физиологичен и долговечен (10 месяцев носки против 6 месяцев для изделий из искусственной нити), но для рукава требуются специальные фиксирующие ремни. Все изделия – перчатки, рукава или майки – подбираются индивидуально, и лучше это делать со специалистом. Майка требуется сразу же после операции для прекращения лимфореи и скорейшей фиксации кожного лоскута к грудной стенке. При распространении отека на грудную стенку в отдаленный период также может возникнуть необходимость в майке. Майка должна подбираться только специалистом.

Особенно преуспели в изготовлении компрессионный изделий в Германии и Швейцарии, где чрезвычайно строгий контроль качества.

Пневматическая компрессия (пневмомассаж)

Этот метод борьбы с отеком считается самым эффективным и физиологичным. Он способствует усилению венозного и лимфатического оттока. Существуют две методики: волнообразная компрессия и компрессия одновременно всей конечности. Осуществляется процедура в лечебном учреждении специальными аппаратами.

Альтернативой может быть ручной лимфодренаж, проводимый массажистом, но он достаточно дорог.

Светодиодная терапия

Предназначена для профилактики и лечения от рожистого воспаления и осуществляется специальным прибором. По своим биологическим характеристикам излучение монохроматического света близко к красному гелий-неоновому лазеру, также стимулирует местный иммунитет, улучшает реологические свойства крови и венозный отток. Лечение начинают при первых признаках воспаления.

Профилактическое светолечение целесообразно в первый год после операции каждые 3 месяца, на второй год – раз в полугодие, далее один раз в год.

Лечебная гимнастика

Упражнения после удаления груди необходимы для восстановления нормальной функции руки, поэтому занятия начинаются еще в стационаре. Комплекс упражнений расписывается специалистом лфк.

Гидрокинезотерапия

Проводится в плавательном бассейне и сочетает в себе кинезотерапию с аквамассажем, релаксацию и позитивное психоэмоциональное воздействие группового общения.

Лучший эффект при лимфедеме достигается при комплексном использовании всех методов лечения на фоне антиагрегантной терапии (прием препаратов, препятствующих патологическому свертыванию крови). Но, к сожалению, эффект очень нестоек, и спустя короткий срок возвращается исходная отечность тканей.

<< вернуться К оглавлению статьи

Постмастэктомическая депрессия

Комплексный подход к лечению рака молочной железы, включающий удаление опухоли, лучевую терапию и системную химиогормонотерапию, основанную на новейших подходах к исследованию опухолевых клеток, существенно улучшил среднестатистические результаты выживаемости. Неотъемлемым компонентом лечения у большинства женщин остается удаление молочной железы (радикальная мастэктомия), следовательно, вместе с ростом выживаемости растет и число инвалидизированных женщин.

Для 80% пациенток потеря молочной железы не просто физический изъян, но и основная почва для эмоциональных расстройств, так как ассоциируется с потерей привлекательности, женственности, сексуальности. Неудовлетворенность собой на фоне стресса, вызванного тяжким заболеванием, требующим очень серьезного лечения, и кажущаяся безвыходность ситуации – путь к развитию депрессии. Ввиду того, что отправной точкой развития неблагополучного состояние психики является именно калечащая операция, она получила название «постмастэктомическая депрессия».

Депрессия – это заболевание не только психики, но и всего организма в целом, затрагивающее и настроение, и мысли, и поведение, и физические ощущения. У половины женщин на 20-40% снижается физическая активность и на 5-10% эмоциональный фон, практически у всех на 40-70% снижаются показатели общего здоровья и на 35-50% – социальной активности. Ощущение усталости, нарушение сна, изменение аппетита, беспокойство и апатия, раздражительность, чувство отчужденности становятся постоянными. Меняется отношение к жизни в целом и ко всем ее составляющим: еде, сну, работе; меняются чувства и мысли о себе, об окружающих, обо всем. Не радуют близкие: раздражает их внимание и глубоко ранит кажущееся невнимание, исчезают все привязанности. Женщина теряет интерес к окружающему миру и способность получать удовольствие от жизни, старается отгородиться ото всех и спрятаться в «скорлупу». Это длится неделями, месяцами, годами. Мир вокруг становится мрачным, время течет медленно. Рядом с ней очень непросто жить. С увеличением количества лет после удаления груди при радикальном лечении рака молочной железы, к сожалению, четко отмечается тенденция к повышению уровня депрессии. Молодые женщины (до 55 лет) имеют более высокий уровень депрессии, чем пациентки старшей возрастной группы.

Существуют способы психоэмоциональной коррекции, как самостоятельной, так и вместе с психологом. Но специалистами признанно, что главным средством психосоциальной адаптации женщины к перенесенной мастэктомии является восстановление молочной железы – применение одномоментных и отсроченных реконструктивных операций. Чем моложе пациентка, тем выше стремление воссоздать утраченную грудь. В странах Западной Европы 90% подвергнутых мастэктомии женщин моложе 40 лет восстанавливают грудь с помощью протезирования. В возрасте 40-50 лет такое желание выражают 55% пациенток, а в группе 60-70 лет – всего 15%. Сейчас достаточно специалистов и клиник, очень профессионально занимающихся пластической хирургией онкологических пациенток. Вопрос о протезировании железы можно решить уже на первом этапе лечения рака. Можно восстановить грудь и через несколько лет после удаления молочной железы.

Для тех, кто не готов к операции по восстановлению груди, хорошим способом решения проблемы может стать экзопротезирование груди. Комфортный и правильно подобранный протез не только восполняет постмастэктомический дефект, но и, компенсируя весовой дисбаланс, предупреждает вторичные деформации тела: нарушение осанки, искривление позвоночника, сутулость. И, конечно, помогает излечиться от депрессии.

О том, как справиться с состоянием тревожности и постмастэктомической депрессией, читайте в статье «Психологическое состояние жертв онкологических заболеваний».

Читайте еще:

Жизнь после мастэктомии

Комплекс физических упражнений после мастэктомии

Помощь при лимфодеме

О посттравматическом синдроме

<< вернуться К оглавлению статьи

<< вернуться К перечню статей раздела