ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Злокачественные опухоли вульвы составляют 2–5% среди злокачественных онкогинекологических заболеваний, занимая четвёртое место после РШМ, рака эндометрия и рака яичников. В США ежегодно выявляют около 4000 больных раком вульвы, и 850 женщин умирают от этого заболевания.

Эпидемиология рака вульвы изучена недостаточно. В развитых странах заболеваемость находится на уровне 3–5%.

Средний возраст больных раком вульвы составляет 65–68 лет. Пик заболеваемости приходится на 75 лет. У женщин репродуктивного возраста злокачественные новообразования вульвы диагностируют крайне редко.

Несмотря на то, что рак вульвы можно обнаружить при осмотре, более 60% пациенток поступают на лечение уже с III–IV стадиями заболевания. У большинства больных злокачественная опухоль развивается на фоне предшествующих заболеваний и состояний (атрофический и склеротический лишай, атрофия вульвы), которые имеют выраженную симптоматику, что должно было бы создавать условия для своевременной диагностики и профилактики рака. Это свидетельствует о недостаточном внимании, уделяемом гинекологами общей лечебной сети лечению фоновых и предраковых заболеваний вульвы, низкой онкологической насторожённости и низком уровне санитарно-просветительской работы среди населения.

ПРОФИЛАКТИКА РАКА ВУЛЬВЫ

Наиболее реальная возможность профилактики инвазивного рака вульвы — своевременная диагностика и лечение фоновых, предраковых заболеваний и преинвазивного рака.

Особо выделяют фоновые дистрофические процессы, к которым относят, в первую очередь, крауроз и лейкоплакию вульвы.

Истинным предраком вульвы считают дисплазию. Развитие злокачественной инвазивной опухоли отмечают у 20–30% больных с дисплазией и у 50% — с сarcinoma in situ.

СКРИНИНГ

Специфических методов скрининга рака вульвы не существует. К группе риска относят пациенток с дистрофическимипроцессами (склеротический лишай) и дисплазией вульвы. Они нуждаются в ежегодных профилактических осмотрах, включающих исследование цитологических мазковотпечатков и вульвоскопию.

КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ВУЛЬВЫ

В настоящее время используют международную клиническую классификацию злокачественного новообразования вульвы:

по критериям TNM и стадиям FIGO (Международной Федерации акушеров и гинекологов).

Т — первичная опухоль.

Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

Т0 — первичная опухоль не определяется.

Тis (FIGO: 0) — преинвазивная карцинома (Carcinoma in citu).

T1 (FIGO: I) — опухоль ограничена вульвой или вульвой и промежностью, не более 2 см в наибольшем измерении.

T1а (FIGO: IА) — опухоль ограничена вульвой или вульвой и промежностью до 2 см в наибольшем измерении, с инвазией

стромы не более 1 см.

T1b (FIGO: IВ) — опухоль ограничена вульвой или вульвой и промежностью до 2 см в наибольшем измерении, с инвазией

стромы более 1 см.

T2 (FIGO: II) — опухоль ограничена вульвой или вульвой и промежностью более 2 см в наибольшем измерении.

T3 и/или N1 (FIGO: III) — опухоль распространяется на любую из следующих структур: нижнюю уретру, влагалище,

анальное кольцо и/или поражены регионарные лимфатические узлы с одной стороны.

Т4 и/или N2 (FIGO: IVА) — опухоль распространяется на любую из следующих структур: слизистую оболочку мочевого

пузыря, верхнюю часть уретры, прямой кишки; или опухоль фиксирована к кости и/или поражены регионарные

лимфатические узлы с обеих сторон.

Примечание: глубину инвазии определяют как распространение опухоли от эпителиальностромального соединения

прилежащих наиболее поверхностных дермальных сосочков до наиболее глубокой точки инвазии.

N — регионарные лимфатические узлы.

Регионарными считают паховые и бедренные лимфатические узлы.

Поражение тазовых лимфатических узлов (наружных и внутренних подвздошных, обтураторных и общих подвздошных)

расценивают как отдалённые метастазы.

Nx — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

N0 — нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов.

N1 — метастазы в регионарные лимфатические узлы с одной стороны.

N2 — метастазы в регионарные лимфатические узлы с обеих сторон.

М — отдалённые метастазы.

Мx — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

М0 — нет признаков отдалённых метастазов.

М1(FIGO: IVB) — имеются отдалённые метастазы при любом местном и регионарном распространении опухоли.

pTNM Патологическая классификация.

Категории рТ, рN и pM соответствуют категориям T, N и M.

pN0 — при гистологическом анализе материала паховой лимфаденэктомии необходимо исследовать не менее 6 узлов.

G — гистопатологическая дифференцировка.

Gx — степень дифференцировки не может быть установлена.

G1 — высокая степень дифференцировки.

G2 — средняя степень дифференцировки.

G3 — низкая степень дифференцировки.

G4 — недифференцированные опухоли.

ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ВУЛЬВЫ

Плоскоклеточный рак диагностируют у 90% больных раком вульвы. В 80–85% он имеет высокую степень дифференцировки.

На втором месте по частоте — злокачественная меланома (2%). Другие опухоли вульвы: рак Педжета, первичная аденокарцинома, базальноклеточный рак, саркомы, рак бартолиновой железы выявляют редко.

ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) РАКА ВУЛЬВЫ

Основные причины развития рака вульвы — нейроэндокринные нарушения, возникающие в постменопаузе. Определённое значение имеет снижение уровня рецепторов к эстрогену в тканях вульвы. У подавляющего числа пациенток злокачественная опухоль возникает на фоне возрастных инволютивных изменений вульвы. Этот процесс проходит несколько этапов: возрастная инволюция кожи и слизистой оболочки, дистрофические изменения, на фоне которых формируются участки пролиферации, развитие дисплазии и трансформация в преинвазивный и инвазивный рак.

ПАТОГЕНЕЗ РАКА ВУЛЬВЫ

Среди потенциальных экзогенных факторов патогенеза особое место следует отвести ВПЧ, имеющему чётко обозначенную тропность к плоскому эпителию.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) РАКА ВУЛЬВЫ

Симптоматика рака вульвы разнообразна. Иногда специфические симптомы могут отсутствовать. Чаще пациенты предъявляют жалобы на раздражение и зуд в области гениталий, дискомфорт. По мере роста опухоли и присоединения воспалительного компонента появляются жалобы на боли, наличие изъязвления или экзофитного образования, гнойные и кровянистые выделения.

Вторичные симптомы развиваются в результате регионарного метастазирования и поражения соседних органов: отёк вульвы, лобка, конечностей, нарушение функции мочеиспускания, температура, общая слабость, утомляемость, снижение работоспособности.

ДИАГНОСТИКА РАКА ВУЛЬВЫ

При сборе анамнеза следует обращать внимание на следующие факторы: позднее менархе, раннее наступление менопаузы, укорочение репродуктивного периода на фоне высокой фертильности, воспалительные процессы.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Первичная локализация рака вульвы чётко определяется только при начальных стадиях процесса.

Наиболее агрессивным течением отличаются опухоли с локализацией в области клитора. Обильное кровоснабжение и особенности лимфооттока обусловливают быстрое прогрессирование, раннее метастазирование в паховобедренные и подвздошные лимфатические узлы. Изолированные гематогенные метастазы (без поражения лимфатических узлов) выявляют в основном при раке клитора.

Опухоли, ограниченные малыми половыми губами, имеют наиболее благоприятное течение.

Рак вульвы с локализацией в области больших половых губ диагностируют наиболее часто (до 60%), и по клиническому течению опухоль занимает промежуточное место между раком клитора и раком малых половых губ.

Рак бартолиновой железы диагностируют приблизительно в 1% случаев.

По характеру роста опухоли выделяют экзофитную, эндофитную и инфильтративноотёчную форму. Наиболее часто встречается экзофитная форма рака вульвы. Наиболее неблагоприятное течение имеет инфильтративноотёчная форма.

Характерная черта рака вульвы — мультифокальность очагов малигнизации.

Рак вульвы метастазирует преимущественно лимфогенным путём.

Первый этап — паховобедренные лимфатические узлы.

Второй этап — подвздошные лимфатические узлы. Чаще поражаются наружные подвздошные и запирательные.

Третий этап — общие подвздошные лимфатические узлы.

Частота метастазирования в паховобедренные лимфатические узлы зависит от размеров опухоли. При опухоли до 1 см в диаметре их поражение выявляют у 5% больных, а при размерах опухоли 4 см и более — у 30–50%. Поражение тазовых лимфатических узлов возникает в среднем у 5% больных.

Гематогенные метастазы развиваются крайне редко.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

  • Цитологическое исследование мазков с опухоли.
  • Вульвоскопия.
  • Фотодинамическая диагностика.
  • Гистологическое исследование биопсийного материала подозрительного участка или опухоли.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

При инвазивном раке вульвы для уточнения распространённости процесса необходимо выполнение:

  • УЗИ малого таза, печени, паховобедренных и забрюшинных лимфатических узлов (при их увеличении выполняют

Правильное определение стадии рака вульвы и адекватная оценка общего соматического статуса пациентки позволяют выработать оптимальную тактику лечения и достичь наилучшего результата.

Все больные с подозрением на рак вульвы должны быть направлены на консультацию к онкологу (онкогинекологу) для проведения углублённого обследования.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

  • Воспалительные заболевания>
  • Венерические болезни
  • Язвы
  • Дерматомикозы
  • Дерматозы
  • Пигментные и вирусные заболевания
  • Трофические и склеротические процессы
  • Доброкачественные опухоли

ЛЕЧЕНИЕ РАКА ВУЛЬВЫ

Необходимость проведения операции, лучевой и лекарственной терапии.

Наиболее широко используют хирургический и лучевой методы. При интраэпителиальной неоплазии вульвы (дисплазии и карциноме in situ) возможна фотодинамическая терапия и лазерная аблация.

Применение химиотерапии при раке вульвы ограничено в связи с невысокой эффективностью. При местнораспространённом процессе проводят химиолучевое лечение в предоперационном периоде.

При отдалённых метастазах используют препараты, имеющие активность при плоскоклеточном раке.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ВУЛЬВЫ

Стадия 0 (карцинома in situ).

Широкое иссечение на расстоянии 0,5–1,0 см от края поражения, лазерная аблация или их комбинация.

При значительной протяжённости поражения — простая вульвэктомия.

Инвазивный рак вульвы. Выбор адекватного лечения при раке вульвы индивидуален и зависит как от особенностей опухолевого процесса, так и от общего состояния пациентки.

При выборе метода и объёма лечения необходимо рассматривать воздействие на первичную опухоль и зону паховых лимфатических узлов.

При микроинвазивном раке вульвы (инвазия до 5 мм) проводят радикальную эксцизию (широкое иссечение со значительным захватом подлежащих тканей) или простую вульвэктомию. Проведение лимфаденэктомии при лечении микроинвазивного рака не показано.

При I стадии выполняют радикальную вульвэктомию с паховобедренной лимфаденэктомией на стороне поражения.

Поражение контрлатеральных паховых лимфоузлов при Т1 не превышает 1%.

Показаниями к двусторонней паховобедренной лимфаденэктомии считают медиальное расположение опухоли вульвы, особенно в зоне клитора.

При осложнённом терапевтическом статусе пациентки возможно проведение профилактического дистанционного облучения паховобедренных зон электронным пучком и гаммаизлучением в суммарной очаговой дозе 40 Гр.

КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ВУЛЬВЫ

При II стадии выполняют радикальную вульвэктомию с двусторонней паховобедренной лимфаденэктомией. При локализации опухоли в области клитора необходима паховобедренноподвздошная лимфаденэктомия.

Целесообразность послеоперационной лучевой терапии определяют с учётом неблагоприятных факторов прогноза после гистологического изучения первичной опухоли и регионарных лимфатических узлов.

Показания для послеоперационного облучения регионарных зон:

  • два или более микрометастаза в паховых лимфоузлах;
  • один или более макрометастаз (более 10 мм в диаметре);
  • экстракапсулярный рост.

Лучевую терапию на паховобедренные зоны проводят электронным пучком и гаммаизлучением, СОД — 46–50 Гр, облучение малого таза — 40–50 Гр.

Выполнение двусторонней подвздошнообтураторной лимфаденэктомии при имеющихся множественных метастазах достоверно улучшает результаты по сравнению с послеоперационным облучением этих зон.

III стадия. При резектабельных процессах (Т1Т2 N1 М0) лечение следует начинать с хирургического вмешательства в объёме радикальной вульвэктомии с двусторонней паховобедренной или паховобедренноподвздошной лимфаденэктомией. В послеоперационном периоде проводят дистанционное облучение на паховобедренные зоны и лимфатические узлы малого таза, СОД 50 Гр. При наличии клеток опухоли по краю резекции первичной опухоли проводят облучение вульварного кольца, СОД 40–50 Гр. При местнораспространённом раке вульвы (Т3) для повышения резектабельности вначале проводят лучевую или химиолучевую терапию, как I этап комбинированного лечения. После этого определяют возможность выполнения хирургического лечения. Проводят облучение вульвы электронным пучком (СОД 35–40 Гр) и на зоны регионарного метастазирования при клинически определяемых метастазах в лимфатических узлах (СОД 40 Гр).

При химиолучевом лечении для усиления эффекта лучевой терапии используют 5фторурацил© и цисплатин в качестве радиомодификаторов. Возможности лечения IV стадии рака вульвы (местнораспространенные формы) крайне ограничены и зависят от распространения опухоли, которая может вовлекать уретру, влагалище, мочевой пузырь, прямую кишку с инфильтрацией клетчатки.

Если возможно, проводят радикальную вульвэктомию и экзентерацию малого таза с удалением мочевого пузыря, прямой кишки (в зависимости от распространения опухоли), экстирпацией матки и влагалища.

При отсутствии прорастания мочевого пузыря и прямой кишки возможно выполнение радикальной вульвэктомии с последующей лучевой терапией на зоны регионарного метастазирования. При поражении влагалища проводят внутриполостную гамматерапию.

При нерезектабельной опухоли лечение начинают с лучевой или химиолучевой терапии и затем, если это становится возможным, выполняют операцию.

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

Несмотря на совершенствование методик облучения, использование высокоэнергетических видов излучения и электронного пучка, достаточно высокая радиорезистентность рака вульвы и частое возникновение лучевых осложнений ограничивают терапевтические возможности лучевой терапии. В связи с этим лучевая терапия в самостоятельном плане может быть использована при наличии противопоказаний к операции.

Облучение вульвы проводят электронным пучком, СОД — 36–40 Гр. Использование электронов различной энергии позволяет адекватно воздействовать на опухоль и уменьшить лучевую нагрузку на здоровые ткани. После стихания лучевой реакции выполняют второй этап лучевой терапии — брахитерапию: аппликационную, внутритканевую или внутриполостную в зависимости от локализации остаточной опухоли до СОД — 60–70 Гр.

Облучение зон регионарного метастазирования проводят до СОД 40 Гр, с последующим облучением метастатически пораженных лимфоузлов с уменьшенного поля до СОД 60 Гр.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

После проведения вышеописанных методов лечения необходимо динамическое наблюдение за больными не реже 1 раза в 3 мес первый год, 1 раза в 4–5 мес в течение второго года, затем 1 раз в 6 мес с проведением клинического, ультразвукового и рентгеновских методов исследования.

ПРОГНОЗ

Зависит от размеров и локализации первичной опухоли и поражения регионарных лимфатических узлов.