Этиология и патогенез.

Прочитайте:

Предпосылки к возникновению отечного синдрома у беременных связаны во многом с изменениями, происходящими в организме женщины при физиологической беременности. На 30–40% повышается общий объем плазмы и сердечный выброс, уже на 6-й неделе беременности под влиянием оксида азота и вазодилатирующих простагландинов повышаются почечный плазмоток и скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Нормальные значения СКФ у беременных уже на самых ранних сроках составляют 120–150 мл/мин, на фоне повышения СКФ компенсаторно усиливается фракционная реабсорбция натрия, но не меняется реабсорбция глюкозы, белка, аминокислот, бикарбоната. Вследствие этого могут возникнуть небольшая глюкозурия, не связанная с нарушением толерантности к глюкозе (однако при постоянной выраженной глюкозурии требуется контроль гликемии), протеинурия (не должна превышать 0,3 г/сут, исследование с помощью тест-полосок требует подтверждения со сбором суточной мочи), аминоацидурия. Снижается почечный порог для бикарбоната, развивается бикарбонатурия с появлением стойкой щелочной реакции мочи (последняя может способствовать развитию мочевой инфекции) [2]. Уже с первых дней беременности вследствие изменений осморегуляции и активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы происходит задержка натрия и воды. Общее содержание воды в организме за время беременности увеличивается в среднем на 8 л, из которых треть распределяется в организме матери. Избыток натрия и воды накапливается в основном во внеклеточном пространстве, что ведет к образованию так называемых физиологических отеков. Физиологическими отеками беременных считаются отеки, возникающие преимущественно в третьем триместре, проходящие после восьмичасового пребывания в горизонтальном положении/ночного сна [1]. Часть жидкости, оставшаяся в сосудистом русле, обеспечивает развитие гиперволемии, увеличиваются такие параметры, как объем циркулирующей плазмы, минутный объем кровообращения, маточный кровоток, почечный кровоток и клубочковая фильтрация. Порог высвобождения аргинина-вазопрессина снижается, что ведет к его постоянному высвобождению и истинному снижению осмолярности плазмы до 10 мосм/кг, содержание натрия в сыворотке крови снижается до 132–140 ммоль/л, ограничение жидкости и назначение диуретиков приводит к уменьшению физиологической гиперволемии, поэтому при физиологической беременности рекомендуется свободный питьевой режим[2].

Развитие водянки беременных связывают с нарушениями водносолевого обмена и кровообращения в системе капилляров и прекапилляров в результате изменившейся нейроэндокринной регуляции. Обычно водянка беременных обнаруживается после 30й недели беременности, реже — раньше. Обращает на себя внимание более значительное увеличение массы тела (1–2 кг в неделю, в то время как при нормальной беременности она составляет 300–400 г в неделю). Вначале отеки появляются на стопах и голенях, затем поднимаются выше[1].

Степени отеков:

I степень – отеки нижних конечностей;

II степень – отеки нижних конечностей и живота;

III степень – отеки нижних конечностей, живота, лица;

IV степень – анасарка.

Даже при больших отеках асцит и гидроторакс не наблюдаются. Общее состояние остается удовлетворительным. В отличие от нефропатии беременных отсутствуют изменения в моче (в частности, нет протеинурии) и артериальная гипертензия, таким образом, отеки без артериальной гипертензии и протеинурии НЕ могут трактоваться как гестоз легкой степени [6].

Диагностика отеков беременных основана на объективном осмотре, определении положительного «симптома кольца», определении в динамике увеличения окружности голеностопного сустава; о гипергидратации свидетельствует положительная проба Макклюра-Олдрича. В лабораторных анализах у пациенток с отеками может определяться никтурия. Патологическая прибавка массы тела может быть использована в установлении диагноза отеков беременных только в совокупности с вышеуказанными симптомами[3].

Лечение отеков беременных I степени осуществляется амбулаторно и включает в себя: лечебно-охранительный режим, режим «bed rest», высокобелковую диету, применение антиоксидантов, антиагрегантов.

Лечение отеков II-III степени осуществляется по той же схеме, в амбулаторных условиях. Оценка эффективности проводимых мер проводится через 10-14 дней, при неэффективности может потребоваться госпитализация.

Лечение отеков IV степени должно осуществляться в условиях стационара, требуется проведение базисной терапии раствором сульфата магния.

Прогноз при отеках беременных, как правило, благоприятный.

План ведения пациентки.

1. Амбулаторное ведение – отеки беременных I степени не являются показанием для госпитализации.