Лечение дисфункции слуховой трубы - Экссудативный средний отит

Страница 13 из 26

Лечение дисфункции слуховой трубы — следующий этап этиотропного лечения. Могут быть использованы различные приемы, начиная с методов самолечения. Для иллюстрации их пользы приводим наши наблюдения.

Больной Т. 50 лет, перенес острое респираторное заболевание, после чего появилось ощущение заложенности в правом ухе. Это состояние сохранялось на протяжении 4 мес, в связи с чем обратился к врачу. После безуспешного консервативного лечения справа осуществлена миринготомия, удален вязкий экссудат и в разрез барабанной перепонки введена дренажная трубка. Слух восстановлен.

Год спустя дренажная трубка самостоятельно отошла и после очередного насморка возник рецидив заболевания. На этот раз справа диагностирован идиопатический гематотимпанум: барабанная перепонка была синей, выпяченной экссудатом. Больной госпитализирован. Пытаясь избежать повторного шунтирования, больной, используя 2 выходных дня, активно занялся самолечением — стал жевать резинку. Периодически он сильно втягивал воздух правой ноздрей, закрыв левую, чтобы создать отрицательное давление в носоглотке. Кроме того, он стал продувать уши методом Вальсальвы. Во время одного из таких продуваний он почувствовал, что в правом ухе «открылся какой-то клапан и в него с шумом пошел воздух». Тогда он увеличил давление воздуха при продувании, наклонив голову на левое плечо. Неожиданно правое ухо «прорвало», и он почувствовал, что слух нормализовался. На следующий день при осмотре врач не обнаружил признаков экссудата за барабанной перепонкой. Больной был выписан.

С тех пор прошло более 3 лет. Пациент систематически поддерживает ухо «в форме» продуваниями и часто пользуется жевательной резинкой, считая, что частые глотательные движения способствуют вентиляции уха.

Столь красочное описание заболевания, сделанное этим больным, иллюстрирует возможность успешного использования лечебных упражнений для улучшения вентиляции среднего уха.

Больной Р. 43 лет. В течение 4 лет страдает рецидивирующим правосторонним экссудативным средним отитом на фоне аллергической риносинусопатии. Лечился систематически продуваниями уха. Когда и продувания перестали помогать, был направлен в клинику. От госпитализации отказался, заявив, что умеет лечиться самостоятельно. За барабанной перепонкой определялся уровень жидкости.

При повторной явке в клинику через неделю признаков экссудата за барабанной перепонкой уже не было. По словам больного, когда возникает очередной рецидив отита, он временно отказывается от курения и острой пищи. Два раза в день он делает горячие ножные ванны, тепло одевается и закапывает в нос нафтизин, а через 20—30 мин производит продувание уха методом Вальсальвы. Тотчас после «щелчка» в ухе он наклоняет голову к левому плечу, чувствуя при этом, как по боковой стенке глотки начинает стекать «теплая жидкость», после чего исчезает ощущение заложенности и улучшается слух. В промежутках между продуваниями больной пользуется жевательной резинкой или сосет леденцы, что способствует частым глотательным движениям из-за гиперсаливации.

Ежегодно отдыхает на Южном берегу Крыма. По его мнению, это помогает поддерживать ухо «в форме».

Приведенные наблюдения подтверждают необходимость при лечении больных экссудативным средним отитом применять в первую очередь щадящие методы: климатотерапию, лечебную гимнастику (для слуховых труб!), определенные виды электролечения, в том числе электростимуляцию мышц мягкого неба, медикаментозное лечение (в  его   различных  вариантах),   продувание   уха   и  т.   п.

Климатотерапия

Пребывание на Южном берегу Крыма или в высокогорной местности (Кисловодск) в летнее время благоприятно сказывается на состоянии слизистой оболочки дыхательного тракта у многих больных экссудативным средним отитом, что в свою очередь улучшает проходимость слуховых труб и ведет к восстановлению нормальной вентиляции барабанной полости. В этих условиях экссудат часто эвакуируется из барабанной полости без какого-либо дополнительного врачебного вмешательства.

Климатотерапия особенно целебна в острой и подострой стадиях заболевания. Часто достаточно даже летнего потепления, чтобы наступило спонтанное выздоровление. Мы часто воздерживались от каких-либо лечебных мер в подострой стадии экссудативного среднего отита, если больным предстоял отдых на юге. После их возвращения мы неоднократно убеждались в благоприятном влиянии южного климата на течение заболевания: у большинства из них наступало выздоровление.

Больная Б. 45 лет, обратилась в клинику по поводу затянувшегося (2 мес) насморка и головной боли, которым сопутствовал двусторонний экссудативный средний отит.

При риноскопии в носу определялись вазомоторные изменения слизистой оболочки носовых раковин. Рентгенологически выявлено понижение прозрачности правой верхнечелюстной пазухи. При ее проколе гноя не получено. Лечение введением в обе барабанные полости через катетер гидрокортизона и десенсибилизирующая терапия заметного эффекта не дали. Вскоре лечение было прервано в связи с тем, что больная уезжала на отдых. В Крыму исчез насморк, восстановилось носовое дыхание, нормализовался слух. После возвращения признаков экссудата за барабанными перепонками не обнаружено.

Таким образом, пребывание на Южном берегу Крыма больной респираторным заболеванием, осложненным тубарной  дисфункцией,  оказалось весьма  результативным.

В литературе имеются указания на использование и других курортных факторов, в частности минеральных вод сернистых источников, для закрепления результатов аденотомии у детей, страдавших двусторонним экссудативным средним отитом. Минеральную воду использовали и для ингаляций в нос  [Tombur I. D. 1977; Poin F. et al. 1977].

E. H. Малютин и А. Г. Лихачев (1933) наблюдали хороший результат, применяя местные тепловые процедуры  (парафинотерапия, грязелечение).

Лечебная гимнастика и массаж. Как известно, при заболеваниях среднего уха его вентиляции препятствует снижение силы мышц мягкого неба. В связи с этим предлагается ряд упражнений, направленных на улучшение функциональных способностей слуховой трубы, в частности на повышение тонуса тубарных мышц.

А. В. Завадский (1984) разработал методику кинезотерапии, предложив комплекс упражнений для мышц мягкого неба. В нее входят максимальное высовывание языка, широкое открывание рта, движения нижней челюстью, глотательные движения при закрытом рте и т. п. Все эти процедуры автор рекомендует проводить ежедневно в течение 6—10 мин на протяжении месяца. По его данным, уже после 7—8 процедур при миографическом исследовании отмечается повышение силы  мышц мягкого  неба.

М. Б. Крук (1977) также обучал больных специальным упражнениям для укрепления мышц мягкого неба и слуховой трубы. Этой проблеме уделяли внимание Э. Лааман и К. Лааман (1973).

Н. Stachurski (1977) считает, что путем тренировки и массажа можно улучшить функцию слуховой трубы. Он рекомендует упражнения, которые состоят в активном выдувании воздуха через сомкнутые губы. Когда в результате этой процедуры носоглотка изолируется от нижележащего отдела дыхательного тракта, он производит продувание ушей по Политцеру. При этом давление в носоглотке можно регулировать резиновым шариком, который больной надувает ртом, во время продувания ушей.

Э. П. Гаудинь (1970) предлагает больным экссудативным средним отитом самостоятельно пользоваться приемами Тойнби и Вальсальвы, поочередно применяя их 5—6 раз подряд и повторяя эту процедуру несколько раз в день. Он считает, что благодаря упражнениям в носоглотке создается периодический перепад давления: отрицательного при опыте Тойнби и повышенного при опыте Вальсальвы, когда воздух, проникая в барабанную полость, как бы подталкивает ее содержимое к выходу. Голове при этом придают соответствующее положение.

Учитывая опыт этих авторов и собственные наблюдения, В. Т. Долгих (1984) разработал и применил комплекс лечебных упражнений, направленных на восстановление интратимпанального давления. Больные осваивают упражнения под наблюдением инструктора по лечебной физкультуре и затем выполняют их самостоятельно. В лечебный комплекс входят движения языком, зевание, движения нижней челюстью, пустой глоток с открытым ртом, глотание воды с усилием, а также различные варианты самопродувания ушей: вдох одной ноздрей и выдох другой, продувание воздуха через сомкнутые губы, проведение опыта Вальсальвы, отрицательного опыта Вальсальвы (вдох с закрытым носом), опыт Тойнби и т. п.

Из подобных соображений мы рекомендуем пользование жевательной резинкой, благодаря чему совершаются частые глотательные движения, необходимые для вентиляции барабанной полости.

М. В. Сенюков (1976), Ю. А. Сушко и О. А. Руденко (1976) отмечают эффект пальцевого массажа трубного валика, окаймляющего глоточное отверстие слуховой трубы, при ее дисфункции.

Электролечение.

При лечении больных экссудативным средним отитом часто используют лекарственный электрофорез и стимулирующие диадинамические токи.

Электрофорез. В первую очередь следует упомянуть о методах лекарственного электрофореза, которые широко применяются при лечении заболеваний носа и околоносовых пазух, часто сопутствующих экссудативному среднему отиту. В таких случаях рекомендуются эндоназальный или параназальный электрофорез, гальванический воротник по Щербаку, с помощью которых в организм вводят десенсибилизирующие средства, препараты йода и т. п. Все эти методы хорошо известны, и мы не будем на них останавливаться.

Пожалуй, большее значение при лечении больных экссудативным средним отитом имеет эндауральный вариант лекарственного электрофореза.

М. К. Котиленков и Л. И. Стегунина (1977) сообщают об эффекте, который они наблюдали у больных экссудативным средним отитом при введении в ухо методом эндаурального электрофореза протеолитических ферментов, стероидных гормонов и йодида калия. Однако Н. Ф. Иванова (1970) считает, что метод лекарственного электрофореза при лечении больных экссудативным средним отитом малоэффективен.

Электростимуляция мышц мягкого неба. Этот метод стали применять на заре развития электролечения. Уже в то время было известно, что механизм раскрытия просвета слуховой трубы в значительной степени обусловлен тонусом мышц мягкого неба. Из этих соображений М. Ф. Цытович (1912) предложил использовать импульсный фарадический ток для электрогимнастики трубных мышц. Металлический пуговчатый зонд, изолированный резиновой трубкой и изогнутый так же, как ушной катетер, вводили через нос таким образом, чтобы пуговка его попала в отверстие слуховой трубы. Второй электрод укрепляли на сосцевидном отростке. К зонду подключали импульсный тетанизирующий ток с частотой модуляции 16—24 Гц. Продолжительность сеанса составляла не более 2 мин. Лечение проводили ежедневно или через день (всего 20 процедур). Силу тока регулировали потенциометром до появления видимых сокращений  мышц  мягкого  неба,  избегая  при  этом  боли.

Н. Ф. Иванова (1970), применяя примерно по такой же методике токи низкой частоты в комплексе с другими средствами, наблюдала эффект у 97% больных экссудативным средним отитом.

Позднее А. А. Авраменко и Л. А. Мартынюк (1971), Викторов Л. А. (1975) также использовали диадинамические   токи   для   лечения   дисфункции   слуховых   труб.

М. К. Котиленков (1980) применил с указанной целью прерывистый однофазный диадинамический ток, после чего отметил повышение тонуса мышц мягкого неба в результате их длительного электростимулирования. Р. Г. Антонян (1985) объективными методами (тубосонометрия) смог зафиксировать тот факт, что слуховая труба четко открывается в ответ на электростимулирование мышц положительными прямоугольными импульсами тока напряжением 10—20 В. Активный электрод выполнен в виде ушного катетера, из «клюва» которого выведены концы двух проводников. Его подводят через нос к глоточному устью слуховой трубы и вызывают электростимуляцию мышц 4—5 импульсами электрического тока. Затем в течение 1—2 мин осуществляют постоянную стимуляцию током таких же параметров. Такие сеансы повторяют до 5 раз в день, назначая их ежедневно или через день (на курс 10—12 процедур). По мнению автора, этот метод обеспечивает хорошую аэрацию и дренирование барабанной   полости   при   скоплении    в   ней   экссудата.

В   литературе   имеются   сообщения   А.   З.   Лурье   и В. Н. Егорова (1982) об успешном применении переменного магнитного поля при лечении больных экссудативным средним отитом. В. И. Бессонов (1975) для лечения этого заболевания применил ультразвук. Излучатель ультразвука по форме напоминал ушной катетер. Воздействуя ультразвуком на слизистую оболочку глоточного устья слуховой трубы, автор отмечал положительный результат.

Медикаментозное лечение.

G. Koople и соавт. (1979) при лечении больных экссудативным средним отитом, возникающим на фоне приступов сенной лихорадки, с успехом пользовались методами специфической гипосенсибилизации. В большинстве случаев прекращение приступов сенного насморка завершалось самостоятельной эвакуацией экссудата из среднего уха.

Сложнее лечение больных экссудативным средним отитом, протекающим на фоне хронической, круглогодичной аллергии дыхательного тракта. Его надо проводить в содружестве с аллергологом. Удачно подобранное противоаллергическое лечение нередко может быть весьма успешным.

Больная Б. 48 лет, поступила в клинику по поводу острого (пятидневной давности) двустороннего экссудативного среднего отита, возникшего во время обострения аллергического насморка, которым она страдает много лет.

Жалобы на зуд в носу, бесконечное чиханье, водянистые выделения из носа. При передней риноскопии отмечены типичные проявления аллергии (отечная, синюшная слизистая оболочка носовых раковин, в носовых ходах пенистая слизь), при задней — отек слизистой оболочки трубных валиков. За барабанными перепонками с обеих сторон серозная жидкость.

Назначены внутрь перновин (0,025 г 3 раза в сутки), глюконат кальция (0,5 г 3 раза в сутки), микродозы йода (водный 0,025% раствор по 6 капель 2 раза в сутки). Явления аллергического насморка постепенно стихли. Спустя 3 сут экссудат самостоятельно эвакуировался из среднего уха с обеих сторон, восстановился слух.

К сожалению, арсенал противоаллергических средств чрезвычайно велик, что лишь усугубляет трудности, с которыми встречается врач при лечении людей, страдающих аллергией. Клиницистам они хорошо известны.

В подобных случаях, для того чтобы снять обострение аллергии, чаще всего пользуются антигистаминными препаратами. Так, J. Fraser (1977) лечил детей с экссудативным средним отитом с «аллергическим фоном» антигистаминными препаратами на протяжении 6 нед.  и более чем у   1/4 больных наблюдал положительный эффект. Это лечение он дополнял назначением в нос сосудосуживающих средств и продуванием ушей.

Б. С. Преображенский (1958), О. К. Heugeto и соавт. (1981), Н. Virtanen (1982) и др. также наблюдали положительный эффект от применения антигистаминных средств у больных экссудативным средним отитом. По всей вероятности, при этом проявляются и противоотечные свойства антигистаминных препаратов.

В качестве противоаллергического средства наряду с антигистаминными препаратами мы часто используем порошок следующего состава: экстракт белладонны, хлористоводородный эфедрин, димедрол по 0,015 г. Этот порошок назначаем по 3 раза в сутки после еды на протяжении недели (а затем делаем перерыв на 1 сут из-за кумулятивных свойств белладонны). Если отмечается эффект, то дозу каждого компонента снижаем до 0,01 г, а затем до 0,005 г, продолжая лечение еще на 3—4 нед.

Мощный противоаллергический и противоотечный эффект дают стероидные препараты. Их назначают в небольших дозах до тех пор, пока в барабанной полости сохраняется экссудат, с целью устранения отека слизистой оболочки слуховой трубы и восстановления ее проходимости. Столь кратковременное лечение небольшими дозами гормонов не может нанести существенного вреда больному. З. Н. Буракова и А. А. Берестовецкая (1975) применяли этот метод при лечении больных экссудативным средним отитом. R. H. Schwartz (1981) считает даже возможным использовать преднизолон при лечении экссудативного среднего отита у детей моложе 10 лет. Он наблюдал эффект у 62,5% таких больных.

Все же следует подчеркнуть, что и стероидные гормоны не позволяют решить проблему лечения больных хроническим экссудативным отитом. Они не являются радикальным средством лечения аллергии и лишь на короткое время снимают отек слизистой оболочки. После их отмены может наступить очередное обострение аллергии, нередко еще более сильное, чем до лечения. Этот метод можно использовать в ограниченном числе случаев, когда причина, вызвавшая обструкцию слуховой трубы, носит временный характер.

Что касается других средств, назначаемых для лечения таких больных, то можно сослаться на данные Е. Bemon (1976). Он отметил эффективность комплекса средств, в который были включены пивные дрожжи, витамин А и препараты серы (в органической и минеральной формах).

По его данным, такое лечение было результативным даже при «клейком ухе».

При патологии, возникшей на фоне банального воспалительного процесса слизистой оболочки дыхательного тракта или лимфоидных образований глотки, можно назначать антибактериальные средства: сульфаниламидные препараты или антибиотики, с соответствующими предосторожностями.

Лечение аэрозолями.

В зависимости от ситуации применяют антибиотики или десенсибилизирующие средства. Применяя антибиотики, следует предупреждать аллергические реакции, которые могут быть очень тяжелыми. Перед тем как назначать антибиотики в виде аэрозолей, следует тщательно собрать аллергологический анамнез, обращая особое внимание на непереносимость лекарственных средств, наличие грибковых заболеваний и т. п. Изучают флору респираторного тракта, выясняют, к каким антибиотикам она чувствительна, а затем определяют чувствительность больного к нужному антибиотику.

Что касается десенсибилизирующих средств, то в качестве таковых может быть использован гидрокортизон или 0,25% раствор пипольфена. Проведение аэрозольтерапии больным с обструкцией слуховой трубы имеет некоторые особенности. Прежде всего следует улучшить проходимость слуховой трубы для лекарственных средств путем двукратной пульверизации в нос 3% раствора эфедрина с 0,1% раствором адреналина (на 10 мл эфедрина 10 капель адреналина).

Далее при проведении процедуры интраназальным путем пациенту рекомендуют производить частые глотательные движения, чтобы определенная порция воздуха со взвешенными в нем частицами лекарственного вещества могла проникнуть через слуховую трубу в барабанную полость.

F. Lildhold и соавт. (1982) широко пользуется противоотечными препаратами (гидрохлорид оксиметазолина и др.), назначаемыми при дисфункции слуховых труб в виде аэрозолей. R. H. Schwartz (1981) наблюдал эффект интраназальных аэрозолей бекламетазона при лечении детей, страдающих экссудативным средним отитом (48% выздоровели). М. Б. Крук (1977) отметил хороший результат при применении аэрозолей антибиотиков и гидрокортизона (в зависимости от характера патологического процесса), Л. И. Стегунина и М. К. Котиленков (1982) проводят лекарственное вещество в виде аэрозолей через катетер в слуховую трубу. Катетер они присоединяют к аэрозольному аппарату.

Е. Savini (1970) использовал феномен механического действия эндотимпанальной инсуффляции газов и аэрозолей через слуховую трубу при быстро меняющемся давлении в носоглотке. Он считает, что такой прием ускоряет диффузию газов, введенных через слуховую трубу в барабанную полость, и создает условия для вибромассажа.