Лечение отеков при сердечной недостаточности

Диуретики - это важная составляющая лечения отеков при сердечной недостаточности. Снижая реабсорбцию натрия и воды в почечных канальцах, диуретики уменьшают объем внеклеточной жидкости и КДД в левом желудочке, тем самым предотвращая его перестройку.

В настоящее время диуретики назначают лишь при сохранении отеков на фоне ингибиторов АПФ (или других вазодилататоров) и низкосолевой диеты, с дигоксином или без него. Применяют тиазидные, петлевые и калийсберегающие диуретики.

Тиазидные диуретики

Тиазиды, включая хлортиазид и гидрохлортиазид, действуют прежде всего за счет нарушения реабсорбции натрия и хлора в дистальных извитых канальцах. Эти препараты хорошо всасываются при приеме внутрь. Их применяют при легкой и умеренной сердечной недостаточности, а также для лечения стойких отеков (в сочетании с петлевыми диуретиками).

За счет усиления реабсорбции в более проксимальных отделах нефрона эффективность тиазидов ограничена, особенно при нарушении функции почек. Кроме того, тиазиды усиливают секрецию калия, что может вести к гипокалиемии. Другие побочные эффекты - метаболический алкалоз, гипергликемия, гиперурикемия и гипонатриемия разведения.

Хлорталидон, метолазон и индапамид по химической структуре не относятся к тиазидам, однако их механизм действия и активность те же. Благодаря связыванию с белками крови метолазон обладает большой продолжительностью действия (24-48 ч), он эффективен даже при почечной недостаточности. Кроме мочегонного индапамид оказывает сосудорасширяющее действие и мало влияет на уровень холестерина и триглицеридов крови.

Петлевые диуретики

Препараты этой группы - фуросемид, буметанид и этакриновая кислота - мощные ингибиторы реабсорбции натрия и хлора в толстом сегменте восходящей части петли Генле. Эти препараты усиливают почечный кровоток и потому, в отличие от тиазидов, обычно сохраняют активность при сниженной клубочковой фильтрации. При амбулаторном лечении умеренной и тяжелой сердечной недостаточности их назначают внутрь 1 -2 раза в сутки; к в/в введению прибегают в стационарных условиях при декомпенсации сердечной недостаточности и отеке легких.

Из-за выраженного диуретического эффекта высокие дозы могут резко снижать ОЦК, вызывая артериальную гипотонию. Другие побочные эффекты - гипокалиемия, азотемия, метаболический алкалоз, гиперурикемия, ототоксическое действие (особенно у этакриновой кислоты), активация ренин-ангиотензиновой системы.

Эффективность петлевых диуретиков может снижаться при сочетании с НПВС и при плохом всасывании на фоне отека слизистой ЖКТ. Если при правожелудочковой недостаточности не помогает фуросемид, можно использовать торасемид - препарат с высокой биодоступностью.

Калийсберегающие диуретики

Эта группа включает спиронолактон, триамтерен и амилорид. Мочегонное их действие при монотерапии невелико, однако в сочетании с тиазидами или петлевыми диуретиками они усиливают экскрецию натрия и уменьшают потерю калия. Поэтому при стойких отеках и гипокалиемии такое комбинированное лечение диуретиками весьма целесообразно.

Калийсберегающие диуретики противопоказаны при почечной недостаточности из-за риска угрожающей жизни гиперкалиемии.

"Рандомизированное испытание спиронолактона" (RALES) показало, что при тяжелой сердечной недостаточности спиронолактон повышает выживаемость; предполагается, что он препятствует перестройке левого желудочка.

Механическое удаление жидкости

При массивных отеках, сохраняющихся на фоне высоких доз диуретиков, осторожное удаление плеврального выпота и асцитической жидкости иногда заметно улучшает состояние. При сочетании сердечной и почечной недостаточности стойкий эффект удавалось получить с помощью гемофильтрации (без гемодиализа).

Проф. Д.Нобель

«Лечение отеков при сердечной недостаточности» – статья из раздела Кардиология

Дополнительная информация: