Поражение прямой кишки и перианальной области при герпетической инфекции

Вирус простого герпеса — ДНК-содержащий вирус. Он эндеми­чен для населения США. Клинические проявления связаны с двумя вирусными серотипами. Первый тип (ВПГ-1) обычно вызывает поражения области рта. У 2-15% ВПГ-1 серопозитивных больных воз­никают генитальные проявления инфекции. Генитальные поражения обычно связаны со вто­рым типом (ВПГ-2). Более чем у 95% мужчин- гомосексуалистов положительные серологические тесты подтверждают инфицирование вирусом простого герпеса типа 2, а у 6—30% гомосексуалистов, имеющих симптомы по­ражения прямой кишки, положительными оказыва­ются результаты культуральных исследований слизи­стой оболочки прямой кишки на наличие ВПГ. В 1987 г. Центры по контролю заболеваемости пересмотрели диагностические критерии СПИДа, добавив к ним наличие хронической герпетической инфекции кожи и слизистых оболочек. Эта инфек­ция была относительно недавно включена в качестве диагностического критерия — в 1993 г. На­личие более 1 мес язвенных перианальных герпетиче­ских высыпаний (среди прочих вариантов) у больных с иммунодефицитом, не имеющих установленного этиологического фактора или с лабораторными при­знаками ВИЧ-инфекции, считают диагностическим признаком СПИДа.

Вирус герпеса передается при непосредственном контак­те с кожей или слизистой оболочкой и клинически проявляется намного чаще, чем другие инфекции аноректальной области. После инкубационного пе­риода (от 4 до 21 сут) на коже или слизистой обо­лочке прямой кишки образуются множественные ве­зикулярные высыпания размером 1—2 мм (проктит). Во время острого периода аноректальная область обычно настолько резко чувствительна, что даже осторожное исследование невозможно без ис­пользования местной анестезии. Острые кожные по­ражения могут проявляться в виде мелких (1—2 мм) пузырьков с красным ореолом или крупных пузырей, которые, разрываясь, приводят к образо­ванию сливающихся афтозных язв. Обычно эти ве­зикулы, содержащие прозрачную жидкость, распола­гаются на коже перианальной области, в анальном канале или в прямой кишке (реже). Мелкие язвы перианальной области могут сливаться и распро­страняться в виде бабочки на крестцово-копчиковую область.

Возникшие изменения обычно разрешаются в те­чение 1-2 нед, однако могут возникать вновь. За­болевание высокозаразно со времени возникновения пузырьков до полной эпителизации перианальной области. Изредка передача ВПГ может происходить даже после полного заживления язв.

Боли, обусловленные проктитом, усиливаются при выполнение клизм, половых сношениях и дефе­кации. Кроме вышеуказанного, герпес может прояв­ляться выделением слизи или крови при дефекации, тенезмами, психогенными запорами и реже систем­ными проявлениями в виде лихорадки, озноба и об­щего недомогания. Иногда может происходить двустороннее увеличение паховых лимфатических узлов, сопровождающееся их болезненностью.

У некоторых больных возникают многочисленные симптомы, связанные с пояснично-крестцовой ра- дикулопатией (нарушение мочевыведения, крестцо­вая парестезия, импотенция, боль в нижних отделах живота, бедрах и ягодицах). Этот синдром выявляют почти у 50% мужчин, инфицированных вирусом простого герпеса. Симптомы радикулопатии и глубокая интенсивная боль в тазовой области часто остаются и после раз­решения острой инфекции.

При ректороманоскопии герпетическая инфекция обыч­но проявляется хрупкостью слизистой оболочки, распространенными изъязвлениями и редкими не­измененными пузырьками и пустулами. Практиче­ски всегда эти изменения расположены в пределах 10 см дистальной части прямой кишки. Изъязвле­ния анального канала могут подвергаться вторично­му инфицированию, что проявляется образованием сероватых крипт с гиперемированными краями. По­ражения заживают под струпом примерно в течение 2 нед.

Заболевание часто имеет хроническое рецидиви­рующее течение с частотой рецидивов до 40%. У ряда больных возникновение рецидивов связано с наличием провоцирующих факторов в виде трав­мы, воздействия солнечных лучей, перегрева или переохлаждения, возникновением сопутствующего инфекционного заболевания или менструации. Ре­цидив поражения, как правило, возникает в той же области, что и при первичном инфицировании. Ча­сто предвестниками рецидива пузырьковых высыпа­ний выступают крестцовая парестезия и выраженная боль в перианальной области и ягодицах, возникаю­щая за несколько дней до их появления. При цито­логическом исследовании соскоба или биопсии дна язв выявляют типичные внутриклеточные включения или многоядерные гигантские клетки, ти­пичные для вируса герпеса. Примерно в половине случаев выявляют криптогенные абсцессы и нейтрофильную инфильтрацию собственной пластики слизистой оболочки. Хотя для выявления типичных клеточных поражений обычно достаточно стандартных методов окрашивания, внутриклеточные включения можно окрасить избирательно по специальной методике с использованием анти-ВПГ-2 антисыворотки. Диа­гностическое значение имеют также выращивание вирусной культуры и прямое иммунофлюоресцентное окрашивание жидкости, заполняющей пузырьки.

Лечение проводят по двум основным направлени­ям. Во-первых, лечение направлено на облегчение симптомов, связанных с поражением кожи и слизи­стой оболочки. Для этих целей применяют анальгетики, холодные компрессы, мазь лидокаина, сидячие ванночки и др. Большое значение для профилактики бактериальной суперинфекции имеет личная гигие­на. Второе направление лечебных воздействий — не­посредственное воздействие на вирус при тяжелой острой инфекции или частых ее рецидивах (более шести в течение года). Лечение ацикловиром, синте­тическим аналогом гуанедина, уменьшает продолжи­тельность и тяжесть симптомов, однако не позволяет добиться эрадикации вируса герпеса или полного излечения. Прием ацикловира внутрь и назначение местно эффективно снижает продолжительность бессимптомного периода, ускоряет заживление по­ражений и уменьшает заразный период. Прием ацикловира внутрь может снижать частоту рецидивов при условии постоянного приема препарата. Сходные эффекты и преимущества отмечены при ле­чении фамцикловиром и валацикловиром при прие­ме внутрь.

Ромпало и соавт. провели двойное слепое проспективное исследование, включавшее 29 мужчин-гомосексуалистов с впервые выявленной инфекцией ВПГ типа 2, которым назначали внутрь ацикловир (по 400 мг пять раз в сутки) или плацебо. У 80% больных, получавших ацикловир, в течение 3 дней от начала лечения прекратилось рас­сеивание вируса по сравнению с 25% боль­ных, получавших плацебо. Средняя продол­жительность выделения вируса из герпетиче­ских поражений и продолжительность суще­ствования самих поражений значительно снизились в группе больных, получавших ацикловир. У них также отмечено быстрое исчезновение болей в прямой кишке, выде­лений из нее и других субъективных призна­ков проктита. Весьма схожие результаты приводят Уитли и соавт. а также Мерц и соавт..

Местное применение ацикловира менее эффек­тивно, чем прием внутрь или внутривенное введение. Лечение герпетической инфекции необходимо продолжать до полной эпителизации поверхности кожи и слизистой оболочки. Для большей части больных с герпетической инфек­цией перианальной области эффективен курс лечения ацикловиром при приеме препарата внутрь пять раз в сутки по 200—400 мг на протяжении 10 дней. Также возможен прием по 250 мг фамцикловира три раза в день или валацикловира по 1 г два раза в сутки. При тяжелой перианальной инфекции или при герпетическом проктите эффективно внутривенное введение ацикловира в дозе 5 мг/кг через каждые 8 ч в течение 5—7 дней.

Поскольку многие больные СПИДом страдают от частых рецидивов заболевания, им показано проведе­ние супрессивной терапии. Центр по контролю забо­леваемости предлагает следующую схему супрессив­ной терапии: ацикловир по 400 мг внутрь два раза в день; фамцикловир по 250 мг внутрь два раза в день; валацикловир по 500 мг внутрь один раз в сутки (для больных, у которых возникает менее 10 рецидивов заболевания в течение года). Для больных, у которых возникают десять и более рецидивов в течение года, назначают валацикловир по 1 г один раз день. Однако лечение во время возникшего рецидива не оказывает влияния на частоту и тяжесть последую­щих рецидивов. Больные СПИДом с перианальными герпетическими изъязвлениями, устойчивыми к аци- кловиру, нуждаются в лечении фоскарнетом натрия или видарабином.

Стамм и соавт. и Холмберг и соавт. неза­висимо друг от друга установили статистически зна­чимую взаимосвязь между инфекцией вирусом простого герпеса типа 2 и последующим выявлением ВИЧ-инфекции. Та­ким образом, ВПГ типа 2 следует рассматривать не только как язвообразующий инфекционный агент, но и как предвестник ВИЧ-инфекции. Всем боль­ным с герпетической инфекцией аноректальной об­ласти необходимо советовать пройти обследование на ВИЧ. Первичная герпетическая инфекция часто проявляется лихорадкой, недомоганием и лимфаде- нопатией. Рецидивы обычно клинически отличаются от первичной инфекции и возникают за счет реак­тивации латентной вирусной инфекции. У некото­рых больных рецидив может быть связан с влияни­ем провоцирующего фактора (например, травма или воздействие солнечных лучей). Поражения кожи при рецидивах обычно расположены в той же области, что и при первичной инфекции.