Современные принципы ведения инфекционной патологии в акушерстве

НИИ охраны материнства и детства МЗ РБ

Урогенитальные инфекции у супружеских пар репродуктивного возраста представляют серьезную медико-социальную проблему. Несмотря на значительные успехи в диагностике и лечении урогенитальных инфекций, их частота имеет стойкую тенденцию к росту. Инфекционная патология занимает одно из первых мест в структуре перинатальных факторов риска. В Республике Беларусь в структуре заболеваемости беременных урогенитальные инфекции занимают четвертое место после йоддефицитных заболеваний, анемии и угрозы прерывания беременности. В последние годы их частота составляет от 6,9 до 13,1%. По данным родовспомогательных учреждений, средний показатель заболеваемости беременных болезнями мочеполовой системы за последние 10 лет достоверно увеличился с 8,0±0,91% до 11,8±0,71% [8]. Более чем в 70% случаев причиной угрозы прерывания беременности являются урогенитальные инфекции. Кроме преждевременных родов, они обусловливают врожденное инфицирование плода [1, 3]. В структуре заболеваемости недоношенных новорожденных врожденная пневмония занимает третье место и составляет около 45%, что в 11 раз больше, чем у доношенных. Имеет место сильная прямая корреляционная взаимосвязь между показателями заболеваемости беременных и новорожденных, а также умеренная взаимосвязь между заболеваемостью беременных и перинатальной смертностью, в связи с чем рациональная организация профилактики, диагностики и лечения акушерских инфекций является резервом для снижения заболеваемости беременных и новорожденных, предотвращения материнской и перинатальной смертности [5, 10].

В настоящее время накоплен значительный опыт в области профилактики и лечения акушерских инфекций. Данному вопросу было уделено большое внимание на совещании Европейского регионального бюро ВОЗ (Женева, 2002), заседании пленума Российской ассоциации акушеров-гинекологов (Новосибирск, 2000), Республиканской научно-практической конференции «Перинатальные инфекции» (Минск, 2004). В результате обсуждения проблемы акушерских инфекций были сделаны следующие важные выводы [3, 6]:

· Инфекция остается основной причиной материнской и перинатальной смертности во многих странах Европейского региона.

· Если ведение инфекционного заболевания осуществляется в соответствии с принятыми и поддающимися логическому объяснению принципами, то во многих случаях клиницисты могут оказать значительную помощь беременным женщинам.

· Имеются достоверные данные о том, что неправильно поставленный диагноз и неправильное ведение беременности, родов и послеродового периода приводят к бесполезной трате ограниченных ресурсов здравоохранения во многих странах.

· Соблюдение рациональных принципов и подходов, основанных на современных клинических и научных данных, с учетом имеющихся местных ресурсов приводит к достоверному улучшению исходов беременности.

· Все клиницисты могут внести свой вклад в улучшение ситуации.

С позиций современного акушерства все инфекции во время беременности делят на три большие группы [6, 7]:

I. Инфекции, которые оказывают влияние на беременность . К ним относятся инфекции мочевыделительной системы, сифилис, гонорея, хламидиоз, бактериальный вагиноз, стрептококки группы В, хориоамнионит, гепатит В, простой герпес, вирус цитомегалии, ветряная оспа, краснуха, парвовирус, корь, токсоплазмоз, листериоз, туберкулез, малярия, острый аппендицит.

II. Инфекции, которые не оказывают влияния на беременность. Эта группа включает вагинальный кандидоз, трихомониаз, вирус остроконечной кондиломы.

III. Инфекции, на которые оказывает влияние беременность. Эта группа включает инфекции I и II групп.

Для того чтобы избежать гипердиагностики инфекций у беременных, воздержаться от проведения неэффективной терапии, эксперты ВОЗ предлагают придерживаться следующих принципов ведения беременных с высоким риском по перинатальным инфекциям [7]:

1. Не следует проводить скрининг на инфекцию, если его результат не имеет практического смысла, т. е. если лечение женщины с положительным результатом исследования на наличие инфекции невозможно осуществить.

2. Не следует лечить женщину:

— методами, безвредность которых в период беременности не доказана;

— в стационаре, если такое лечение может быть проведено амбулаторно.

3. Не следует использовать наличие материнской инфекции в качестве предлога: а) для изоляции беременной женщины от ее ребенка, других членов семьи или других женщин, если нет серьезного риска в результате такого контакта; б) для отмены грудного вскармливания, если не существует конкретной (истинной) опасности для ребенка.

4. Медицинским работникам необходимо использовать универсальные меры предосторожности и защиты при контакте с жидкими средами организма пациентов, учитывая высокий уровень распространенности инфекций, передающихся половым путем (ИППП).

Основной целью организации оказания перинатальной помощи остается предупреждение инфекций. Наиболее важными задачами в этой области являются следующие: 1) предотвратить инфицирование пациентов при оказании услуг; 2) минимизировать риск передачи таких заболеваний, как гепатит В и ВИЧ/СПИД женщине и работникам учреждения, включая технический персонал и санитарок. Решение перечисленных задач, по мнению экспертов Европейского бюро ВОЗ, невозможно без соблюдения во всех родовспомогательных учреждениях основных принципов организации медицинской помощи, которые сводятся к следующему [6, 7]:

· каждого человека (пациента или персонал) необходимо считать потенциально инфицированным;

· использование одноразовых перчаток;

· использование барьерных средств защиты (защитных очков, масок, фартуков);

· использование безопасных методов работы, правильная обработка инструментов и утилизация использованных материалов.

При профилактике акушерских инфекций большое значение следует придавать таким рутинным процедурам, как мытье рук, смена перчаток и халатов. Казалось бы, что в этой области может быть нового и более современного, чем мы знаем? Однако считаем необходимым изложить основные правила, которых следует придерживаться всегда.

· тщательно трите все поверхности рук с использованием бактерицидного мыла в течение 15—30 с, обмывайте руки под проточной водой;

· многоразовые перчатки нельзя использовать более трех раз;

· нельзя использовать поврежденные перчатки;

· во время всех процедур в родах необходимо носить чистый (не обязательно стерильный) халат.

Большое внимание при профилактике и лечении акушерских инфекций уделяется рациональной антибактериальной терапии. Различают профилактическое и лечебное использование антибактериальных препаратов [6, 7].

Назначение антибактериальных препаратов должно основываться на данных клинического обследования женщины: посевах культур из матки, вагинальных выделений, гноя, мочи, крови при подозрении на септицемию. В случае криминального аборта или родов вне лечебного учреждения должна быть обязательно проведена противостолбнячная профилактика.

Показания к назначению профилактической антибактериальной терапии:

1. Предупреждение развития инфекции (кесарево сечение, ручное удаление последа и другие оперативные вмешательства в родах).

· антибиотики назначают за 30 мин до начала процедуры;

· при операции кесарева сечения антибиотики вводят после пережатия пуповины;

· однократная профилактическая доза антибиотиков является достаточной и не менее эффективной, чем трехкратное введение препарата в течение 24 ч;

· если процедура продолжается более 6 ч или кровопотеря составляет 1500 мл и более, следует ввести вторую профилактическую дозу антибиотика.

Для проведения профилактической антибактериальной терапии схемой выбора является следующая комбинация препаратов:

· ампициллин 2 г внутривенно;

· плюс гентамицин 5 мг/кг веса внутривенно;

· плюс метронидазол 500 мг внутривенно.

Высокая эффективность профилактики обеспечивается рациональной дозировкой антибактериальных препаратов, соблюдением способа их введения и своевременностью однократного использования.

· плюс метронидазол 500 мг внутривенно каждые 8 ч.

Для того чтобы избежать неэффективного использования предлагаемой комбинации препаратов, необходимо обратить особое внимание на их дозировку, способ и кратность введения, что с трудом удается соблюдать в отечественных лечебных учреждениях в силу установившихся традиций. Ампициллин чаще всего назначают по 1 г внутривенно 4—6 раз в сутки. В отечественных учреждениях здравоохранения не принято внутривенное введения гентамицина. Оптимальная схема введения метронидазола, как правило, включает не более 200—300 мг препарата внутривенно каждые 8—12 ч. Нерациональное использование комбинации перечисленных препаратов во многих случаях дискредитирует их комплексное применение и вынуждает прибегать к использованию гораздо более дорогих схем лечения, которые, однако, не всегда более эффективны.

Основные принципы проведения лечебной антибактериальной терапии:

· если инфекция неагрессивная, то вместо ампициллина может быть использован амоксициллин перорально каждые 8 ч; метронидазол перорально или орнидазол (тиберал) внутрь однократно 1,5 г перед сном;

· если спустя 48 ч клинический эффект слабо выражен, антибиотикотерапию следует пересмотреть в соответствии с характером инфекции и результатами чувствительности к антибиотикам;

· для предупреждения развития флебитов или при появлении признаков воспаления место инфузии необходимо менять каждые 3 дня;

· антибактериальную терапию прекращают при отсутствии температуры в течение 48 ч;

· при генерализованной инфекции продолжительность антибактериальной терапии должна составлять не менее 7 дней, все препараты необходимо вводить только внутривенно.

Диагностика и лечение инфекций мочевыделительной системы заслуживают особого внимания ввиду их значительной распространенности у беременных и существенного влияния на течение гестационного процесса и внутриутробное инфицирование плода. Обнаружение инфекции мочевыделительной системы должно включать проведение следующих тестов:

— тест-полоска (определение лейкоцитов, нитритов), метод является скрининговым экспресс-методом;

— микроскопия мочи (лейкоциты, бактерии, эритроциты);

— бакпосев мочи (выявление микроорганизмов и их чувствительности к антибиотикам).

Соблюдение протоколов лечения основных инфекционных заболеваний мочевыделительной системы у беременных является залогом успеха при решении данной проблемы [6, 7].

Протокол лечения цистита:

· начать лечение антибиотиками перорально в течение 3 дней (амоксициллин 500 мг 3 раза в день или триметоприм 160 мг 2 раза в день);

· если лечение неэффективно, пересмотреть терапию, согласно результату бакпосева;

· если инфекция повторяется 2 и более раз в течение беременности, лечение следует проводить согласно результату бакпосева;

· после лечения рецидивирующей инфекции для профилактики назначать антибиотики перорально 1 раз в день перед сном до окончания беременности и в течение 2 недель в послеродовом периоде (триметоприм 160 мг или амоксициллин 250 мг).

· проводить лечение антибиотиками до тех пор, пока не наступит нормализация температуры тела в течение как минимум 48 ч:

— ампициллин 2 г внутривенно каждые 6 часов,

— плюс гентамицин 5 мг/кг внутривенно каждые 24 ч;

· если клинический эффект отсутствует в течение 72 ч, нужно переоценить лечение согласно бакпосеву;

· если нет высокой температуры в течение 48 ч, назначать амоксициллин 1 г перорально 3 раза в день до завершения 14-дневного курса лечения;

· для профилактики инфекций в дальнейшем назначать антибиотики перорально 1 раз в день перед сном до окончания беременности и в течение 2 недель в послеродовом периоде: триметоприм 160 мг или амоксициллин 250 мг;

· убедитесь в адекватной пероральной или внутривенной гидратации;

· при необходимости назначить парацетамол 500 мг перорально для снятия болей и снижения температуры тела.

Значительную угрозу для здоровья и жизни женщины представляют острый аппендицит, хориоамнионит, послеродовые гнойно-септические осложнения, особенно их генерализованные формы (инфекционно-токсический шок, сепсис). Адекватная акушерская тактика ведения больных с перечисленной патологией, своевременное и квалифицированное оказание специализированной медицинской помощи в полном объеме способствуют значительному снижению инвалидности и материнской смертности.

· назначить комбинацию антибиотиков до хирургического вмешательства и продолжать их введение в послеоперационном периоде, пока не наступит нормализация температуры в течение 48 ч:

— плюс гентамицин 5 мг/кг внутривенно каждые 24 ч,

— плюс метронидазол 500 мг внутривенно каждые 8 ч;

· провести немедленное хирургическое вмешательство (независимо от сроков гестации) и аппендэктомию;

· если есть признаки перитонита (высокая температура тела, симптомы раздражения брюшины, боли в животе), назначить антибиотики, как при перитоните;

· при сильных болях назначить наркотические аналгетики внутривенно или внутримышечно;

· для предупреждения преждевременных родов могут применяться токолитические препараты, если нет противопоказаний к их использованию.

Наличие перитонита повышает вероятность прерывания беременности или преждевременных родов. Несвоевременно поставленный диагноз и лечение могут привести к разлитому перитониту и созданию угрозы жизни больной.

Протокол ведения хориоамнионита [6, 7]:

· диагностика (классические признаки): лихорадка; тахикардия; лейкоцитоз в крови и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, запах амниотической жидкости;

· лечение: антибиотики внутривенно плюс родоразрешение. Хориоамнионит не является противопоказанием к кесареву сечению, если оно необходимо;

— ампициллин 2 г внутривенно каждые 6 ч;

— плюс гентамицин 5 мг/кг внутривенно каждые 24 ч;

· если женщина рожает самостоятельно, прекратить введение антибиотиков в послеродовом периоде;

· если проведено кесарево сечение, продолжить антибиотикотерапию в сочетании с метронидазолом 500 мг внутривенно каждые 8 ч, пока не наступит нормализация температуры тела в течение 48 ч;

· оценить шейку матки:

— если шейка зрелая (мягкая, тонкая, частично раскрыта), индуцируют роды окситоцином,

— если шейка незрелая (твердая, толстая, закрыта), нужно подготовить ее простагландинами и начать введение окситоцина или сделать кесарево сечение;

· если предполагается наличие метрита (высокая температура, лохии с запахом), продолжить назначение антибиотиков;

· если нельзя исключить наличие сепсиса у новорожденного, взять кровь на бакпосев и назначить лечение согласно протоколу ведения.

Послеродовая инфекция. Диагностику и лечение послеродовой инфекции следует проводить в том случае, когда у женщины имеется высокая температура (38°С и выше), возникшая более чем через 24 ч после родов.