Дифференциальная диагностика

Опоясывающий герпес (herpes zoster) – вирусное заболевание, поражающее нервную систему, кожу, слизистые оболочки и протекающее с выраженным болевым синдромом. Доказана возможность заражения опоясывающим герпесом от больных, страдающих ветряной оспой. Описаны также случаи заболевания ветряной оспой лиц, находившихся в контакте с больными опоясывающим герпесом. Толчком к развитию болезни служит снижение иммунной защиты к вирусной инфекции. Вирусы быстро размножаются, вызывая гибель клеток. Из-за быстрого распространения возбудителей в организме (кровь, цереброспинальная жидкость, периневральные влагалища) заболевание нередко протекает по типу инфекции центральной или периферической нервной системы.

Чаще болеют женщины и лица старшего возраста. Основным признаком болезни служит появление группы пузырьков, которые чаще всего располагаются на одной стороне на груди, животе, пояснице, плече или в затылочной и височных областях головы. Пузырьки наполнены прозрачной жидкостью, диаметр их 0,3-0,5 см.

Заболевание сопровождается довольно сильным болевым синдромом, парестезиями и гиперестезиями. Ему предшествуют общее недомогание, слабость, повышение температуры тела (38-39°С). Содержимое пузырьков быстро ссыхается в плотные корочки, после отделения которых остается пигментация, а при некротической форме – изолированно расположенные рубчики, вокруг которых заметна легкая гиперпигментация кожи. В некоторых случаях высыпания пузырьков носят обширный характер, содержимое их скоро становится геморрагическим, а остающиеся на их месте рубчики образуют как бы сливные участки атрофии кожи.

Во многих случаях в начале заболевания высыпаний на коже нет, однако больные предъявляют жалобы на опоясывающие боли, которые могут быть колющими, дергающими, ноющими или жгучими. Через 48-72 ч появляются группы пузырьков на коже в зоне локализации болей. Пузырьковые элементы могут высыпать одновременно или толчкообразно, обычно на 3-7-й день болезни. Иногда увеличиваются регионарные лимфатические узлы, которые становятся болезненными при пальпации.

В случаях генерализованных высыпаний может развиться полиаденит, особенно если сопротивляемость организма снижена вследствие истощающих инфекций, заболеваний кожи или онкологических заболеваний. К герпесу может присоединиться вторичная инфекция. Размер пузырей - 1 см в диаметре и более, они могут содержать геморрагическую жидкость. В этих случаях после появления герпетических высыпаний интенсивность болей несколько уменьшается, однако иногда они настолько сильные, что больные вынуждены длительное время применять болеутоляющие средства. Боли могут сохраняться долго. Различают сегментарные и распространённые боли, головную боль как проявление оболочечного синдрома, постгерпетические боли, кратковременные (до 4-6 нед) боли, средней длительности (5-6 мес) и длительные (несколько лет).

Характер болевого синдрома зависит от уровня поражения нервной системы. Описаны случаи, когда герпетическая инфекция явилась основой развития менингоэнцефалита, стволового энцефалита, арахноидита мостомозжечкового угла, менингеальных явлений, межпозвоночного воспаления ганглиев грудных или поясничных нервов.

Среди разновидностей опоясывающего герпеса выделяют опоясывающий герпес ушной раковины (herpes zoster aticus). Особенностью его является достаточно длительный продромальный период, во время которого возникают выраженные односторонние боли в области ушной раковины, заушной области или в одной половине головы, припухлость в области сосцевидного отростка, гиперемия и инфильтрация кожи ушной раковины, слухового прохода или околоушной области, после чего появляются группы пузырьков герпеса. Поражение сопровождается невритом слухового, лицевого, вестибулярного, тройничного нервов. Сочетание опоясывающего герпеса ушной раковины и наружного слухового прохода с параличом лицевого нерва и симптомами болезни Меньера (синдром Ханта) протекает как тяжелая гангренозная форма опоясывающего герпеса. Могут наблюдаться менингеальные явления, энцефалит, кератит, иридоциклит, парез голосовых связок и мягкого нёба, оталгии и геморрагии. У некоторых больных отмечаются желудочно-кишечные расстройства (боли, рвота, временная непроходимость кишечника).

Гистологическая картина характеризуется резким отёком эпидермальных клеток (баллонирующая дистрофия), связь между которыми нарушается (акантолиз), вследствие чего образуется полость (внутриэпидермальные пузырьки). Часть клеток базального слоя также может быть повреждена, и основание пузырька оказывается в подэпидермальных слоях дермы (эпидермо-дермальные пузырьки). Аналогичные изменения отмечены в клетках волосяных фолликулов и сальных желез. В изменённых эпидермальных клетках обнаруживают включения вирусных телец.

Диагностика опоясывающего герпеса в типичных случаях не представляет затруднений. Тот факт, что заболевание началось с недомогания, повышения температуры тела и болевого синдрома, а затем появились характерные герпетические высыпания (покраснение, отёк, сгруппированные пузырьки), является достаточным основанием для установления диагностики опоясывающего герпеса. Затруднения могут возникнуть при локализации высыпаний на слизистой оболочке полости рта. В этих случаях установить правильный диагноз помогает наличие у больного болей по ходу нервов. На слизистой оболочке полости рта вначале появляется эритема, на которой образуются группы мелких пузырьков, наполненных серозной и геморрагической жидкостью; затем пузырьки вскрываются, в результате чего образуются глубокие эрозии с фестончатыми краями. Кожа щеки в зоне поражения инфильтрируется на всю толщину; региональные лимфатические узлы увеличиваются, болезненны.

При абортивном течении опоясывающего герпеса и редких разновидностях болезни можно провести вирусологические и гистологическое исследования.

Диагноз опоясывающего герпеса ушной раковины может быть подтвержден результатами отоларингологического исследования. На барабанной перепонке выявляют гиперемию, расширение сосудистой сети, остатки везикул с геморрагическим содержимым, иногда признаки острого отита. Высыпания пузырьков герпеса могут быть ограничены пределами слухового прохода, при этом возникают нагноение, инфильтрация слухового прохода и ушной раковины, что нередко служит причиной диагностических ошибок.

Признаками, на основании которых опоясывающий герпес отличают от экземы. являются асимметричность поражения (при экземе - симметричность), наличие болей (при экземе - зуд), герпетиформное расположение пузырьков в отличие от рассеянного при экземе. Гистологически выявляют баллонирующую дистрофию при герпесе и спонгиоз при экземе.

От ветряной оспы опоясывающий герпес отличается как характером основных первичных элементов, так и их расположением: при герпесе они локализуются по ходу нерва, при оспе наблюдается диссеминированное поражение. При ветряной оспе первичными элементами являются мелкие узелки, превращающиеся в пузырьки с центральным вдавлением, а не герпетиформные пузырьки. Высыпания покрываются тонкими корочками, при отпадении которых остаются слегка розоватые пигментные пятна и атрофические рубчики.

Высыпания появляются толчкообразно, на фоне температурной реакции организма, поэтому на лице и туловище можно встретить высыпания в различных стадиях развития, что не характерно для опоясывающего герпеса.

Вернуться к списку статей о болезнях кожи

Другие статьи по теме «герпес »: