Опоясывающий лишай глаз (Herpes zoster ophtalmicus)

Опоясывающий лишай глаз - это вирусное заболевание глаз вызываемое специфическим вирусом герпеса Herpes zoster

Боль в пределах дерматома(одной половины лица), парестезии (необычные ощущения), кожная сыпь/дискомфорт, могут предшествовать головная боль, лихорадка, плохое самочувствие, затуманивание зрения, боли в глазу и покраснение глаза.

ОБЪЕКТИВНЫЕ СИМПТОМЫ HERPES ZOSTER

Основные. Остро возникшая везикулезная кожная сыпь в пределах дерматома по ходу первой ветви V черепного нерва. Характерно, что сыпь бывает односторонней, не переходит за срединную линию и не захватывает нижнее веко. Признак Гетчинсона (кончик носа иннервируется назоцилиарной ветвью первой ветви V нерва) свидетельствует о более высоком риске вовлечения в процесс глаза.

Другие. Реже вовлекается нижнее веко и щека на одной стороне (вторая ветвь V нерва) и совсем редко - одна сторона нижней челюсти (третья ветвь V нерва). Могут быть конъюнктивит, вовлечение роговицы (например, множественные мелкие эпителиальные древовидные очаги в ранние сроки, а затем крупные псевдодендриты (приподнятые слизистые бляшки), поверхностная точечная кератопатия, иммунный стромальный кератит, нейротрофический кератит, склерит, увеит, секторальная атрофия радужки, ретинит, хориоидит, неврит зрительного нерва, параличи черепных нервов и повышение ВГД. Может иметь место также поздняя постгерпетическая невралгия.

Поражение роговицы может возникнуть через несколько дней после остро появившейся сыпи и продолжаться в течение нескольких лет. В редких случаях поражения роговицы может вообще не быть, что усложняет постановку диагноза. После опоясывающего лишая отмечается увеличение титра антител к вирусу varicella-zoster.

Поражение глаз вирусом Herpes zoster может быть начальным проявлением ВИЧ, особенно у пациентов моложе 40 лет без известного нарушения иммунитета.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Вирус Herpes simplex. Пациенты часто молодые, сыпь располагается в пределах дерматома и пересекает срединную линию.

ОБСЛЕДОВАНИЕ

1. Анамнез. Длительность сыпи и боли? Нарушения иммунитета или факторы риска ВИЧ/СПИД?

2. Полное офтальмологическое обследование, включая осмотр с помощью щелевой лампы с окрашиванием флуоресцеином, измерением ВГД и осмотром глазного дна с широким зрачком для обнаружения прогрессирующего наружного некроза сетчатки - проявления поражения вирусом Herpes zoster, связанного с иммунодефицитом.

3. Общее обследование:

- Пациенты моложе 40 лет. Решите вопрос об общем обследовании на нарушение иммунитета.

- Пациенты в возрасте 40-60 лет. Обследование не проводится, за исключением случаев, когда по анамнезу можно заподозрить иммунодефицит.

- Пациенты старше 60 лет. Если должна проводиться системная терапия стероидами, проведите то обследование, которое должно быть выполнено в таких случаях (по поводу обследования перед системной терапией стероидами).Пациентам с иммунодефицитом системное применение стероидов противопоказано.

ЛЕЧЕНИЕ Herpes zoster

Поражение кожи опоясывающим герпесом

Взрослых с активным поражением кожи, у которых сыпь (от умеренно выраженной до тяжелой) продолжается менее 4 дней, лечат следующим образом (см. ниже). В тех случаях, когда пациент обратился с активными поражениями в срок 4 дня и более в течение 1-й недели заболевания, следует принимать решение в зависимости от конкретного случая.

- Противовирусный препарат внутрь (например, ацикловир 800 мг 5 раз в день; фамцикловир 500 мг 3 раза в день; валацикловир 1000 мг 3 раза в день) в течение 7-10 дней; если поражение тяжелое, что проявляется вовлечением глазничного, зрительного или другого черепного нерва, или у пациента имеется системное заболевание, госпитализируйте и назначьте ацикловир 5-10 мг/кг массы тела в/в каждые 8 часов в течение 5-10 дней.

- Мазь бацитрацин или эритромицин на поражения кожи 2 раза в день.

- Теплые компрессы на кожу в периокулярной зоне 3 раза в день.

2. Взрослые с сыпью на коже, продолжающейся более 1 нед. или без активных поражений кожи.

- Теплые компрессы на кожу в периокулярной зоне 3 раза в день.

- Мазь бацитрацин или эритромицин на поражения кожи 2 раза в день.

3. Дети. Обсудите с педиатром и решите вопрос о коррекции дозы ацикловира или же лечите, как описано в п. 2, за исключением случаев явного системного распространения инфекции. При системном поражении госпитализируйте и назначьте ацикловир (детям младше 12 лет - 60 мг/кг массы тела в день; 12 лет и старше - 30 мг/кг массы тела в день), разделив на 3 дозы, в течение 7 дней. Проконсультируйтесь с педиатром и инфекционистом по поводу лечения системного заболевания.

Поражение глаз (Herpes zoster ophtalmicus)

1. Поражение конъюнктивы. Холодные компрессы и эритромициновая мазь 2 раза в день.

2. Псевдодендриты на роговице и поверхностная точечная кератопатия. Увлажнение препаратами искусственной слезы без консерванта (например, Refresh Plus или TheraTears) каждые 1-2 часа и мазью (например, Refresh РМ) каждый день на ночь.

3. Иммунный стромальный кератит. Местно применяйте стероид (например, 1% раствор преднизолона ацетата сначала 4 раза в день, при необходимости измените режим), уменьшите дозу в течение нескольких месяцев или лет, используйте более

слабые стероиды и применяйте их реже 1 раза в день.

4. Увеит (с иммунным стромальным кератитом или без него). Местно стероид (например, 1% раствор преднизолона ацетата) 4 раза в день и циклоплегический препарат (например, 0,25% раствор скополамина 3 раза в день). Лечите повышенное ВГД агрессивным подавлением продукции внутриглазной жидкости, не применяя аналоги простагландинов.

5. Нейротрофический кератит. Лечите небольшие дефекты эпителия эритромициновой мазью 4—8 раз в день. Если происходит изъязвление роговицы, выполните соответствующие мазки и посевы для исключения инфекции. Если язва стерильна и нет реакции на мазь, решите вопрос о лечебной мягкой контактной линзе, тарзорафии, пересадке амниотической мембраны или покрытии конъюнктивальным лоскутом.

6. Склерит- см. лечение склерита.

7. Ретинит, хориоидит, неврит зрительного нерва или паралич черепного нерва. Ацикловир 5-10 иг/кг массы тела в/в каждые 8 часов в течение 1 нед. и преднизон 60 мг внутрь в течение 3 дней, затем постепенно снижайте дозу до полной отмены в течение 1 нед. Лечение острого некроза сетчатки или прогрессирующего наружного некроза сетчатки может потребовать внутриглазного введения противовирусных средств. Проконсультируйтесь с инфекционистами для исключения поражения ЦНС. У пациентов с тяжелым заболеванием может развиться артериит крупных внутричерепных сосудов, который приведет к массивному инсульту.

8. Повышение ВГД может быть реакцией на применение стероидов или вторичным по отношению к воспалительному процессу. Если имеется увеит, увеличьте частоту применения стероидов на несколько дней и используйте местные средства, подавляющие продукцию внутриглазной жидкости (например, 0,5% раствор тимолола 2 раза в день; 0,2% раствор бримонидина 3 раза в день или 2% раствор дорзоламида 3 раза в день). Пероральные ингибиторы карбоангидразы могут быть необходимы, если ВГД >30 мм рт.ст. Если ВГД остается повышенным, а контроль над воспалением достигнут, замените 0,25% раствор фторметолона, 1% раствор римексолона или 0,5% суспензию лотепреднола (например, Lotemax) на преднизолона ацетат и попытайтесь постепенно снизить дозу до полной отмены препарата.

В течение первых 2 недель боль может быть сильной, и могут потребоваться наркотические анальгетики. Антидепрессант (например, амитриптилин 25 мг внутрь 3 раза в день) может быть полезен и при постгерпетической невралгии, и при депрессии, которая может развиться в случае поражения вирусам Herpes zoster. По поводу постгерпетической невралгии может быть применена мазь капсаицин 0,025% (например, Zoslrix) или доксепин (например, Zonalon) на кожу (но не вокруг глаз) 3-4 раза в день после того, как сыпь пройдет. При острой боли и по поводу постгерпетической невралгии может быть применен внутрь габапентин (например, Neuronlin). В лечении постгерпетической невралгии должен участвовать лечащий пациента терапевт.

НАБЛЮДЕНИЕ

Если имеется поражение глаза, обследуйте пациента каждые 1-7 дней в зависимости от тяжести заболевания. Пациентов без поражения глаз можно осматривать 1 раз в 1-4 нед. После купирования острого эпизода обследуйте пациента каждые 3-6 месяцев (каждые 3 месяца, если проводится лечение стероидами), потому что рецидивы могут происходить через несколько месяцев или лет, в частности при постепенном уменьшении дозы стероидов. Системное применение стероидов вызывает споры и требует сотрудничества с лечащим пациента терапевтом.

Заболевание, вызванное вирусом Herpes zoster, является заразным для детей и взрослых, которые не переболели ветряной оспой или не были вакцинированы от ветряной оспы. Инфекция распространяется при вдыхании вируса. Беременные женщины, не перенесшие ветряную оспу или прививок против нее, должны быть особенно осторожны и избегать контактов с пациентами, инфицированными вирусом Herpes zoster. Вакцина против вируса Herpes zoster недавно была одобрена FDA для пациентов в возрасте 60 лет и старше и, вероятно, снизит частоту и тяжесть поражений глаз, вызванных вирусом Herpes zoster.