Герпес полости рта

Вирус простого герпеса . проникнув в организм через СОПР или носоглотку еще в раннем детстве, остается персистировать в организме, преимущественно в латентной форме, не вызывая клинических признаков заболевания. Под влиянием провоцирующих факторов при неблагоприятных условиях (снижение иммунологической активности организма) вирус может перейти в активное состояние и вызвать поражение СОПР. К провоцирующим факторам относят такие заболевания как грипп, малярия, туберкулез, пневмония, поражения зубов, пародонта, придаточных пазух носа, переохлаждение, воздействие радиации, длительную инсоляцию, авитаминоз, аллергию, лихорадку, стрессовые ситуации, (секреция адреналина), хирургические вмешательства, прием лекарств, угнетающих иммунитет (например, кортикостероидов), интоксикацию, менструацию. Для человека, который ранее перенес острый герпетический стоматит, эти факторы довольно часто становятся причиной для рецидива заболевания.

Клинические проявления герпетической инфекции у людей разнообразные и, в зависимости от локализации поражений, имеют различные названия: пузырьковый лишай, простой герпес, герпес гениталий, губной герпес, герпетический гингивостоматит, герпетический менингоэнцефалит. Для герпетической инфекции характерно появление на ограниченных участках кожи и слизистых оболочек везикулярных высыпаний. В пузырьках вирус сохраняется до 48 часов.

Развитие герпетического пузырька имеет 4 стадии:

1 — появление гиперемированного участка на коже и слизистых оболочках, сопровождающиеся более или менее выраженным ощущением жжения, зуда онемения или покалывания;

2 — образование пузырьков через несколько часов после появления гиперемии. Пузырьки имеют полукруглую форму и наполнены прозрачным содержимым, которое затем мутнеет, везикулярная стадия длится от 4 до 7 суток и нередко сопровождается более или менее выраженной аденопатией;

3 — образование корочек из отслоенного эпидермиса после разрыва пузырька и освобождение его от содержимого. Зона пузырька гиперемирована, иногда отечна. На СОПР остаются эрозии, которые могут вторично инфицироваться;

4 — выздоровление.Корочки отделяются и отпадают. На местах высыпаний остается покраснение, которое быстро проходит.

При герпетических поражениях СОПР нередко развиваются различные общие симптомы: еще за несколько часов до появления высыпаний появляется ощущение разбитости, недомогания, зуд и жжение на местах будущих высыпаний, невралгические боли и боли в суставах, лихорадка (до 40—41° С), более-менее выраженная аденопатия.

Вирус простого герпеса в полости рта может обусловить две формы патологии: первичную герпетическую инфекцию (острый герпес СОПР и губ) и хронический рецидивирующий герпес СОПР и губ.

Первичная герпетическая инфекция развивается в основном у детей в возрасте 6 мес — 3 лет, когда исчезают специфические к вирусу герпеса антитела, полученные с кровью матери. В большинстве случаев она имеет субклиническое течение и только у 1-10% инфицированных проявляется клинически выраженной симптоматикой.

Острый герпетический стоматит

Острый герпетический стоматит (stomatitis herpetica acuta) — это клинически выраженная первичная герпетическая инфекция на СОПР. Он развивается в результате первичного контакта с вирусом обычного герпеса и является первичным иммунным ответом организма на внедрение вируса.

Заболеванию чаще подвержены ослабленные дети. Именно среди них наблюдается высокая (до 27%) летальность, обусловленная дис-семинацией вируса.

Как инфекционное заболевание острый герпетический стоматит (ОГС) имеет 5 периодов: инкубационный, продромальный, разгара, угасания и клинического выздоровления.

Инкубационный период ОГС обычно составляет 6-8 суток.

Продромальный период ОГС длится от нескольких часов — до нескольких суток. Больные отмечают нарастающую разбитость, недомогание, головную боль, боли в мышцах, температура тела к концу этого периода может достигать 38-39° С. В полости рта отмечается острый катаральный стоматит.

Разгар заболевания характеризуется острым началом, общим недомоганием, гиподинамией, головной болью, повышением температуры тела до 37-41° С, к чему на протяжении 24-48 часов присоединяется боль в полости рта, которая усиливается при разговоре и употреблении пищи. СОПР становится гиперемированной, отечной. В области губ, щек, языка, дна полости рта, небных дужек высыпают мелкие (с просяное зерно) пузырьки, располагающиеся группами (по 2-3 и до десятков). Пузырьки наполнены прозрачным содержимым, которое затем мутнеет. Пузырьки могут сливаться в крупные пузыри и через 2-3 суток лопаться, образуя обширные эрозии ярко-красного цвета с мелкофестончатыми краями, покрытые фибринозным налетом. Герпетический стоматит сопровождается изменениями в пародонте и характеризуется катаральным, а то и язвенным гингивитом. Выделение слюны усиливается, она стает вязкой. Вместе с тем, нередко поражается красная кайма губ, граничащая с ней кожа, а также и кисти рук; могут поражаться и другие слизистые оболочки: глаз, пищевода, глотки, половых органов, носа.

По степени распространенности процесса, количеству элементов поражения, выраженности температурной реакции, интоксикации выделяют легкую, среднюю и тяжелую формы заболевания.

При легкой форме ОГС на СО щек, боковых поверхностях и кончике языка, мягком небе на фоне умеренно выраженного катарального стоматита выявляют 2-5 сгруппированных пузырьков или афт. Температура тела — до 37,5°С. Отмечается регионарный лимфаденит. Высыпания пузырьков однократные (без подсыпаний). Длительность легкой формы ОГС — в среднем 5 суток. Лимфаденит удерживается до 7-10 суток после выздоровления.

Средняя форма ОГС характеризуется температурой 37,5 — 38,5°С; головной болью, артральгией, заметной интоксикацией, отсутствием аппетита.

В полости рта — явления острого катарального стоматита и гингивита, на фоне которых на разных участках СОПР отмечается до 20-25 афт. Высыпания пузырьков обычно происходят в 2-3 этапа и поэтому элементы поражения находятся на разных фазах развития (ложный полиморфизм).

Регионарные лимфоузлы резко болезненны. При этой форме кроме СОПР часто наблюдается герпетическое поражение кожи вокруг ротовой щели и кожи ногтевого ложа на пальцах рук. Длительность клинического течения средней формы - 10-12 суток.

Тяжелая форма ОГС характеризуется выраженной интоксикацией, высокой температурой (39-4] °С), диффузным поражением СОПР, кожи, конъюнктивы. На СОПР возникает масса пузырьков (до 100 и более), которые сливаются между собой, и вскрываясь, образуют обширные резко болезненные эрозии с полициклическими очертаниями. Тяжелая форма ОГС часто осложняется язвенно-некротическим гингивитом.

Острый герпес губ (Herpes Labialis acuta)

Herpes simplex или простой (обыкновенный) герпес . простой пузырьковый лишай, «огонек» имеет первичны и элемент поражения — пузырек. Излюбленная локализация высыпаний пузырьков — это граница красной каймы с кожей. Сначала в месте поражения возникает ощущение зуда, онемения, жжения, а затем на их фоне появляется группа (2-7 до 15 и больше) напряженных пузырьков, наполненных прозрачным содержимым. Со временем количество их может увеличиваться или возникает новая группа пузырьков. В пределах группы пузырьки могут сливаться между собой. Содержимое их через 1-2 суток мутнеет, они смягчаются и начинают лопаться. Экссудат подсыхает, образуя корку желто-серого цвета. Высыпания пузырьков на протяжении всего периода заболевания и даже еще в течение 5-7 дней после эпителизации эрозий сопровождаются увеличением и болью регионарных лимфатических узлов.

Хронический рецидивирующий герпес

После перенесенной первичной герпетической инфекции вирус остается в организме человека, очевидно, на протяжении всей жизни. Заболевание переходит в латентную фазу длительного вирусоносительства, которая часто сопровождается рецидивами — рецидивирующая форма. В полости рта — это хронический рецидивирующий герпетический стоматит . гингивостоматит, рецидивирующий герпес губ и герпетические рецидивирующие ганглионевриты. Редко встречаются рецидивирующие герпетические поражения пищевода, зева и гортани.

Хронический рецидивирующий герпес встречается преимущественно у взрослых и каждого десятого ребенка (12,5 %), перенесшего первичную герпетическую инфекцию. Заболевание развивается как следствие снижения иммуной защиты и реактивности организма и может проявляться на коже (Herpes simplex labialis recidiva) и слизистых оболочках (Stomatitis herpetica recidiva).

Довольно часто, независимо от поры года, времени, прошедшего после предыдущего высыпания, рецидив появляется после травм (инъекция, наложение матрицы, прикусывание, сепарация и обработка зубов для ортопедических целей), переохлаждения, ОРЗ, ОРВИ, или устанавливается четкая связь с менструальным циклом, обострением хронических заболеваний ЖКТ. Как первичная герпетическая инфекция, так и рецидивирующая форма на коже могут иметь одинаковые клинические картины. Рецидивирующий герпес СОПР чаще локализуется не твердом небе, щеках, языке и возникает, как правило, в результате действия вышеупомянутых провоцирующих факторов. При рецидивирующем герпетическом стоматите в большинстве случаев высыпания ограниченные, с типичной динамикой процесса: пузырьки появдяются группой, сливаются, лопаются, образуя эрозию с полициклическими очертаниями. В первые сутки существования эрозии очень болезненны и сопровождаются болевой реакцией лимфатических узлов.

Общее состояние больных рецидивирующим герпесом СОПР и губ, как правило, не нарушено.

В зависимости от частоты рецидивов выделяют легкую (1—2 рецидива на протяжении 3 лет), среднюю (1—2 рецидива за 1 год) и тяжелую (4—5 рецидивов за год или перманентно) формы рецидивирующего герпеса.

При патогистологическом исследовании наблюдается бетонирующая дистрофия эпителия, выражающаяся очаговым изменением клеток шиповатого слоя, которые, приобретая вид шаров, отделяются одна от другой; одновременно в результате амитотического деления образуются крупные многоядерные клетки. Серозный экссудат разъединяет измененные клетки, образуя полость пузырька, заполненную экссудатом со взвешенными в нем эпителиальными клетками. В прилежащей собствен-ной пластинке СОПР — острый воспалительный процесс.

Цитологическое исследование обнаруживает нейтрофильные лейкоциты различной степени дистрофии, а также пласты эпителиальных клеток с явлениями полиморфизма и клетки-монстры (гигантские многоядерные клетки герпеса, так называемые клетки баллонирующей дистрофии).

Опоясывающий лишай

Опоясывающий лишай (herpes zoster) вызывается герпесподобным вирусом (vericclla-herpes zoster (V-Z- вирус), который у детей вызывает ветряную оспу. Заболевание развивается преимущественно в холодное время года, в основном у взрослых и пожилых людей. Может проявляться как самостоятельное заболевание, а чаще— сопровождает и осложняет течение общесоматических заболеваний (нефрит, пневмония, лейкозы, рак), которые создают иммунодефицитный фон. Развитию опоясывающего лишая способствуют также травматические повреждения в зоне высыпаний. Хотя заболевание имеет острое начало, но из анамнеза удается выяснить, что нередко высыпаниям за 1—4 суток предшествовали недомогание, головная боль, озноб, повышение температуры до 38-39° С, невралгии или парестезии, увеличение регионарных лимфатических узлов. Очень редко, но бывает, что заболевание на этом этапе может и остановиться, не доходя до стадии высыпания пузырьков на коже или СОПР. В основном же на коже и СОПР появляется одно или несколько набухших эритематозньгх пятен, локализующихся по ходу веток тройничного нерва (к тому же, только с одной стороны), на которых через несколько часов (иногда суток) высыпает группа пузырьков. Пузырьки могут размещаться на коже подбородка, шеи, лба, волосяной части головы, затылка, щеки по ходу веток нервов или на СОПР (излюбленная локализация — твердое небо, щека, губы, язык). Эти высыпания односторонние, сопровождаются необычайно сильной жгучей болью и регионарным лимфаденитом (то есть неврологическая симптоматика характеризуется сегментарностью, гиперестезиями в зоне высыпаний и герпетической невралгией).

Важно подчеркнуть, что пузырьки при опоясывающем лишае появляются все одновременно, расположены в виде цепочки, гирлянды или грозди винограда на неизмененной или слегка гиперемированной и отечной СОПР или коже. Заполненные серозным экссудатом, пузырьки на СОПР быстро (через несколько минут) лопаются. Поверхность эрозий, образовавшихся при этом, чистая, мясо-красного цвета; потом она покрывается фибринозным налетом. Такие эрозии имеют вид афт, резко болезненны, заживают без рубцов и никогда не сливаются. У людей с ослабленной реактивностью, часто у пожилых эрозии могут трансформироваться в некротические язвы (гангренозная форма). В таком случае усиливается слюноотделение, присоединяется дисфагия и гнилостно-некротический запах.

Диагностика герпетических поражений СОПР

При диагностике первичной герпетической инфекции необходимо учитывать 5 критериев: 1) отсутствие в анамнезе данных о предыдущих герпетических поражениях какой-нибудь части тела; 2) контакт с больным герпесом; 3) Продолжительность инкубационного периода заболевания в среднем 5 суток; 4) наличие характерных элементов поражения; 5) регионарная лимфаденонатия и системные проявления.

В лабораторной диагностике (серологические, вирусологические, иммунологические, иммунофлюоресцентные методы) главным является выделение герпес- вируса и обнаружение повышения титров вирусснецифических антител в крови, а также выявление клеток баллонирующей дистрофии при цитологическом исследовании.

Дифференциальную диагностику вирусных поражений СОПР проводят между собою (первичная герпетическая инфекция, рецидивирующий герпес, герпетическая ангина, опоясывающий лишай) и с заболеваниями, которые сопровождаются пузырьково-пузырными, эрозивными и афтоп сдобными элементами (пузырчатка, многоформная экссудативная эритема, пузырно-сосудистый синдром, пемфигоидная форма красного плоского лишая, эрозивный стоматит, СПИД, хронический рецидипирующий афтозный стоматит), а также с синдромом Ханта (поражение g.geniculi n.intermedius).

Лечение герпеса полости рта

Цель терапии вирусных поражений СОПР заключается в следующем:

— нейтрализовать вирус и предупредить дальнейшее появление новых высыпаний элементов поражения;

— снять общую интоксикацию;

— усилить иммунологическую сопротивляемость организма и СОПР;

— снять боль, ускорить период очищения эрозий, обратное развитие воспалительной реакции и эпител изацию элементов поражения СОПР.

Местную этиотропную терапию вирусных поражений СОПР проводят противовирусными средствами (всктавир, вирумерц, бонафтон, ацикловир, интерферон, риодоксол, теброфен, флореналь, алпизарин, госсипол, оксолин, полудан, арбидол, зовиракс), действие которых направлено на блокирование репродукции вирусов в метках и на элиминацию их из организма. Эти средства применяют 5-8 раз в сутки.

При использовании противовирусных препаратов необходимо учитывать, что рабочее время их ограничено — они эффективны только в первые 2—3 суток заболевания, поэтому применять их нужно как можно раньше, чтобы предупредить проникновение вируса в другие клетки и ограничить распространение поражения. Независимо от количества элементов поражения противовирусными средствами обрабатывают всю поверхность СОПР.

Местно противовирусные средства используют на фоне предварительной обработки обезболивающими, антимикробными, некролитическими и противовоспалительными средствами в совокупности с препаратами, которые повышают иммунобиологические свойства СОПР (левамизол, лизоцим, интерферон, вилозен, Т-активин, имудон и др.).

С 3—4 суток заболевания применяют противомикробные, противовоспалительные, иммунокорригирующие средства, а с началом эпителизации — и препараты кератопластического действия. После эпителизации эрозий проводят санацию полости рта.

При опоясывающем лишае вместе с обработкой поражений противовирусными средствами, назначают вальтрекс по 1 г 3 раза в сутки в течение 7 дней, проводят новокаиновые блокады или электрофорез 2—5 % раствором новокаина с витамином В на участок соответствующих ганглиев, инъекции витамина В1 и никотиновой кислоты, ультразвук, эритемные дозы УФО, диатермию, УВЧ, гелий-неоновый лазер и др. Одним из показателей выздоровления является отпадание корок на большинстве элементов поражения.

Планируя общую терапию вирусных поражений, следует исходить из того, что они являются, прежде всего, свидетельством иммунодефицитного состояния организма, а поэтому при средней и тяжелой формах течения острого герпетического стоматита, опоясывающего лишая и при рецидивирующем герпесе необходимы назначения этиотропных средств общего воздействия; причем не только в период обострения, а и при проведении курса реабилитации. В таких случаях назначают: одно из противовирусных средств (герпевир, ацикловир) по 200 мг 4 р. в сутки в течение 5 дней; ремантадин по 2 табл. 3—2— 1 раз в сутки или бонафтон по 1 табл. 3—4 раза в сутки) и противовоспалительные анальгетики (мефенаминовая кислота по 3-4 табл. в сутки на протяжении 5—6 суток или сицилат натрия по 1 табл. 4 раза в сутки). Одновременно целесообразно назначить адаптогены (женьшень или настойку эхинацеи по 15-25 капель за 30 минут до еды), витамины группы В (В1 В12) и витаминные комплексы (Олиговит, Гсксавит, Аэровит и др.).

Для повышения иммунологической реактивности организма назначают один из иммунокорректоров:

- Изопринозин по 50-100 мг/кг веса в сутки (2табл. 3-4 р. вдень).

- Нуклеинат натрия (по 0,2—0,3 г 3—4 раза в сутки на протяжение 10—15 суток).

- Метацил (по 0,3—0,5 г 3—4 раза в сутки на протяжении 10 суток).

- Пентоксил (по 0,1 г 3—4 раза в сутки на протяжении 15 суток).

При осложнении вторичной инфекцией и с целью профилактики ее прибегают к антибиотикотерапии или к сульфаниламидным препаратам.

По показаниям, назначают гипосенсибилизирующую терапию: препараты кальция, антигистаминные препараты, глюкокортикоиды.

При рецидивирующем герпесе, чтобы предупредить рецидивы, необходимо устранить очаги стомато ген ной инфекции из периодонта, пародонта, а также носоглотки, придаточных пазух носа, ликвидировать сухость губ, возможность хронической травмы и трещин.

Из медикаментозных средств эффективно использование противогерпетической поливакцины (по 0,1 мг внртрикожно с интервалом в 3 дня, курс 5—10 инъекций) и введение у-глобулина по 3-4 мл внутримышечно через каждые 3—4 суток, курс — 6 инъекций). Через 2 месяца курс у-глобулина повторяют или используют иммуноглобулин направленного действия (по 1,5—3 мл, 1 раз в 3—4 суток, курс 3— 4 инъекции). Препарат вводят в первый же день обращения в клинику. Применение этой методики заметно снижает частоту рецидивов. С этой же целью назначают интерферон (по 3 млн. ME 3 раза в неделю внутримышечно, курс 50—100 инъекций).

Перспективно использование индукторов интерферона — интерфероногенов, представляющих собой самостоятельный класс соединений, основным свойством которых является способность включать систему интерферона. Интерфероногены — это препараты высокомолекулярных полимеров (полудан, полигуацил, декстран-сульфат) и низкомолекулярных — производные тилорана (аликсин), а также госсипол, левамизол, инозиплекс, различные вазодилататоры, для которых характерна высокая интерферонопродуцирующая активность и, особенно, профилактический эффект. Им присущи противовирусная активность, противовирусный и противоопухолевый эффект, радиозащитное действие, а также стимуляция фагоцитоза, активности ретикулоэндотелиальной системы, формирование специфического иммунитета.

При тяжелом течении вирусных поражений СОПР необходимо осуществлять коррекцию обмена веществ, для чего используют препараты анаболитических стероидов (иногда глюкокортикосгероидов), витамины, электролиты, микроэлементы и средства дезинтоксикационной терапии (глюкоза, гемодез, энтеродез, энтеросорбенты).

Параллельно применяют физиотерапевтические методы лечения самостоятельно и в комбинации с лекарственными препаратами. Это - лазерное облучение участка поражения (плотность мощности 150—200 мВт/см2), ультрафиолетовое облучениие (от 1 до 3—7 биодоз), ультрафонофорез с противовирусными мазями, аэрозоль с декарисом, Т-активином, лизоцимом, интерфероном.

Профилактика герпесной ифекции

Избегатьконтакта с больным герпесом; избегать провоцирующих факторов; избегать реинфекции. Изолировать больного от детского коллектива. Провести противогерпетическую вакцинацию. Людям пожилого возраста избегать контакта с детьми, болеющими ветряной оспой (возможно развитие Herpes Zoster).