Diabetes mellitus and oral health: problems in diagnosis and treatment of dental clinics' patients  

The article considers interection between diabetes mellitus and oral health. Shortage of knowledge of diabetes among dentists and dental patients is suggested. The role of a dentist in early diagnosis of diabetes mellitus and peculiarities of dental diseases treatment in diabetic patients is discussed. Assessment results of gingival blood glucose level in patients with chronic periodontitis are given. 

  Сахарный диабет (СД) относится к группе социально значимых неинфекционных заболеваний, широко распространенных во всем мире. В 2012 г. в мире насчитывалось, по разным данным, от 347 до 371 млн больных СД, из них 490 тыс. детей. К 2030 г. ожидается 552 млн больных СД (9,9% взрослого населения). Ежегодно заболеваемость СД возрастает, каждые 15 лет удваивается. Россия относится к странам с высоким уровнем распространения СД: в 2012 г. было зарегистрировано 3268871 больных, к 2030 г. ожидается более 5 млн, с учетом не диагностированных форм — 12,6 млн и 14,1 млн соответственно. Больные СД нуждаются в пожизненном лечении, которое имеет высокую стоимость и не всегда в полной мере обеспечивается системами медицинского и социального страхования [1-4].

В большинстве случаев (от 80 до 97%) у больных развивается СД 2-го типа. Диабетом 1-го типа (СД-1) заболевают преимущественно в возрасте до 40 лет. Более половины заболевших — дети, пик заболеваемости приходится на 14 лет. Заболевание начинается остро, с классических симптомов (полиурия, полидипсия и др.; табл. 1), обычно быстро диагностируется. Диабету 2-го типа (СД-2) подвержены в основном пожилые люди, но с каждым годом регистрируется все большее число лиц, заболевших в молодом, и даже детском возрасте. Клиническая картина СД-2 более чем у половины больных не выражена, у многих проявляется постепенно, неклассическими или минимальными симптомами (усталость, кожный зуд, повышение аппетита и др.; табл. 1), которые не вызывают беспокойства и жалоб. Поэтому СД-2 длительное время не диагностируется, выявляется случайно. Однако в 20-30% случаев СД-2 в детском и подростковом возрасте манифестирует остро, как СД-1. Опасность СД-1 и СД-2 заключается в развитии у больных хронической гипергликемии, приводящей к ранним и поздним сосудистым осложнениям со стороны многих органов и систем организма, наиболее серьезными являются ишемическая болезнь сердца (ИБС), нефропатия, ретинопатия, синдром диабетической стопы, полинейропатия, приводящие к инвалидизации и преждевременной смерти больных [5-8].

Что следует знать врачу-стоматологу о СД. Учитывая высокую распространенность СД и неблагоприятное влияние на стоматологическое здоровье пациентов, врачи-стоматологи должны хорошо знать:

ü  связь СД и стоматологической патологии;

ü  диагностические признаки и факторы риска СД;

ü  роль контроля гликемии в сохранении стоматологического здоровья;

ü  проявления неотложных состояний, обусловленных СД, и принципы оказания неотложной помощи;

ü  особенности стоматологического лечения и менеджмента больных СД.

Стоматологическое здоровье у больных СД ухудшается .

  • Ø Наблюдается ускоренное прорезывание постоянных зубов у детей, более выраженное у девушек; прорезывание зубов сопровождается гингивитом [9].
  • Ø Отмечаются структурные изменения слюнных желез, нарушение слюноотделения и биохимические сдвиги в составе слюны, что в свою очередь вызывает ксеростомию и развитие дальнейших осложнений: множественный кариес, кандидоз, галитоз [10, 11].
  • Ø Повышается восприимчивость к кариесу; у детей с СД-1 выявляется большее количество начальных и глубоких кариозных поражений [12]; у взрослых с СД-2 существенно выше прирост кариеса, чаще наблюдается кариес корней зубов, вторичные кариозные поражения, ведущие к развитию периодонтита; повышается количество периапикальных очагов инфекции и эндодонтически леченых зубов; увеличивается вероятность потери зубов; высокий уровень КПУ у мужчин сопряжен с высоким уровнем гликированного гемоглобина (HbA1) [13-15].
  • Ø На фоне системной иммунодепрессии развиваются хронические заболевания слизистой оболочки полости рта (красный плоский лишай, рецидивирующий афтозный стоматит, рецидивирующие бактериальные, вирусные и грибковые стоматиты), оппортунистические инфекции, множественные абсцессы при пародонтите, галитоз, удлиняется период репарации при оперативных вмешательствах, хуже приживление имплантатов [10, 16].
  • Ø Неврологические нарушения проявляются в полости рта в виде стоматалгии (основные симптомы — жжение во рту и языке) и извращения вкуса; длительное существование стоматалгии приводит к нарушению гигиены полости рта, а извращение вкуса ведет к гиперфагии и ожирению, неспособности соблюдать диету; в результате у больных СД ухудшается контроль гликемии [10].
  • Ø Состав микрофлоры у больных с контролируемым СД такой же, как при пародонтите, при неконтролируемом СД — меняется: процент колоний TM7, Aqqreqatibacter, Neisseria, Gemella, Eikenella, Selenomonas, Actinomyces, Capnocytophaga, Fusobacterium, Veillonella and Streptococcus genera повышается, Porphyromonas, Filifactor, Eubacterium, Synerqistetes, Tannerella and Treponema genera — снижается [17].
  • Ø Изменение микробного пейзажа полости рта замыкает порочный круг: с одной стороны, пародонтопатогенная микрофлора повышает резистентность тканей к инсулину и, как следствие, способствует ухудшению метаболического контроля гликемии. С другой стороны, высокая концентрация глюкозы в десневой жидкости, нарушения адгезии нейтрофилов, хемотаксиса и фагоцитоза, характерные для СД, способствуют размножению и персистенции поддесневой микрофлоры [18, 19].
  • Ø Повышается частота развития воспалительных заболеваний пародонта (гингивит, пародонтит) до 51-98% [5, 20, 21]. По нашим данным, среди пациентов пародонтологических кабинетов Волгограда большинство (64%) знали о своем диагнозе СД до посещения врача-стоматолога, а в 8% случаев СД был выявлен после эндокринологического обследования по направлению пародонтолога [22].

Доказана двусторонняя связь между СД и пародонтитом. У большинства больных СД развиваются заболевания пародонта, в 10% случаев у пациентов с патологией пародонта выявляется СД. Модель взаимодействия, описанная Grossi S.G. и Genco R.J. 1998, заключается в следующем. При неконтролируемом СД повышается циркуляция в крови маркеров системного воспаления (С-реактивный белок, фибриноген, цитокины и др.), нарушается иммунный ответ и способность тканей к репарации. Развивающиеся воспалительные заболевания пародонта быстро прогрессируют, приводят к потере зубов. В свою очередь, тяжелые заболевания пародонта затрудняют гликемический контроль и увеличивают тяжесть течения СД [18].

Заболевания пародонта у больных СД характеризуются тяжелым течением. В возрасте 12-18 лет отмечается прогрессирование гингивита, потеря прикрепления десны, развитие пародонтита. В 15-19 лет 27% подростков имеют агрессивный пародонтит [23, 24].

По сравнению с пациентами, не страдающими диабетом, взрослые при СД-1 и СД-2 имеют более выраженную клинику заболеваний пародонта: большая протяженность воспаления; в 3 раза чаще наблюдается потеря прикрепления десны к кости, развитие пародонтита; увеличена глубина пародонтальных карманов; больше деструкция альвеолярной кости; больше потерянных зубов [10, 15, 20, 21, 25].

Заболевания пародонта при СД в свою очередь способствуют постоянно плохому контролю гликемии, развитию системного воспаления, повышению вероятности субклинического атеросклероза и поражений коронарных сосудов сердца, увеличению риска инфаркта и инсульта, смертности от ИБС и нефропатии [7, 8, 21].

У больных СД нередко не сформированы профилактические привычки: 90% подростков чистят зубы раз в день, 60% не применяют флоссинг [26, 27]; взрослые 40-70 лет в 54% случаев чистят зубы один раз, 77% не знают свой уровень HbA1, 42% имеют избыточный вес, 32% — ожирение [28]. Все это способствует ухудшению течения и СД, и воспалительных заболеваний пародонта.

Диагностические признаки и факторы риска СД. Если учитывать данные мировой статистики о заболеваемости СД от 4,3% до 10,9% населения [1-3], можно предположить, что каждый двадцать третий-девятый посетитель стоматологической клиники болеет СД. В то же время известно, что у многих людей СД длительное время остается не выявленным, вплоть до развития серьезных осложнений, поэтому важность своевременной диагностики СД несомненна. Высокий уровень обращаемости населения по поводу заболеваний органов и тканей полости рта требует повышения роли врачей-стоматологов в выявлении СД. Знание основных и второстепенных симптомов диабета (табл. 1) может помочь в выявлении СД уже на стадии проведения рутинного опроса (жалобы, анамнез) стоматологических пациентов.