Как избежать ампутации при синдроме диабетической стопы?

Ампутация нижних конечностей – это то, чего боятся многие пациенты с сахарным диабетом  и, к сожалению, эта угроза достаточно реальна. Даже за рубежом до 15-20% всех случаев синдрома диабетической стопы (к которым относятся язвы стоп, незаживающие раны, гангрена и др.) требуют ампутации.

Но самое грустное – в том, что ампутацию в большинстве случаев можно предотвратить правильным и своевременным лечением.

Профилактика образования трофических язв

Шаг 1: Профилактика образования трофических язв:

Существуют специальные меры, снижающие риск возникновения ран и язв нижних конечностей при сахарном диабете.

Шаг 2: Если повреждение стопы все же возникло:

Эти проблемы излечимы в подавляющем большинстве случаев, но лечение должно быть правильным и своевременно начатым. Слишком позднее обращение к врачу, лишь после того, когда маленькая, казалось бы, ранка не заживает 1-2 месяца, чревато развитием осложнений трофической язвы, распространением гнойно-некротического процесса на глубокие структуры (кости, связки, суставы), из-за чего поражение пальца или стопы может стать необратимым. Чем раньше начато квалифицированное лечение – тем выше шансы на успех!

Еще одна серьезная проблема состоит в том, что лечение ран (да и многих заболеваний) при сахарном диабете таит в себе много «подводных камней». Из-за них лечение в хирургических кабинетах и отделениях общего профиля часто менее эффективно, чем в кабинетах и отделениях «Диабетическая стопа» . Узнайте у Вашего эндокринолога. в какой кабинет «Диабетическая стопа» Вы можете экстренно обратиться в случае возникновения проблем.

Шаг 3: Современные методы лечения в ситуациях с высоким риском ампутации:

К таким ситуациям относятся остеомиелит и язва на фоне критической ишемии конечности.

Остеомелит

Остеомиелитом называют гнойное поражение кости. Существуют различные формы этого заболевания (оно встречается не только при сахарном диабете). Но при диабетических язвах остеомиелит – не редкое осложнение. К сожалению, если диагноз остеомиелита поставлен (и подтвержден рентгенологически), существуют лишь два основных варианта лечения, каждый из которых достаточно тяжел для пациента и имеет не только преимущества, но и недостатки:

  1. Ампутация пальца или части стопы (с последующим лечением раны в кабинете "Диабетическая стопа" для максимально быстрого заживления и минимизации риска проблем на этом пути). Если заживление раны не осложняется раневой инфекцией и другими проблемами, этот вид лечения позволяет достаточно быстро «вернуться в строй», но оперированная стопа уже не в полной мере выполняет свои функции, на ней возникают перегруженные участки, в которых повышена вероятность образования новых трофических язв. Кроме того, послеампутационная рана на стопе может не заживать в случае нарушенного артериального кровотока, и при невозможности его восстановления (см. ниже) исходом лечения может стать высокая ампутация (на уровне голени или бедра).
  2. Другой метод лечения - длительный и достаточно "жесткий" (комбинация препаратов, высокие дозы) курс антибиотиков, продолжительностью не менее 1.5-2 мес. Согласно современным международным (и российским) рекомендациям, вариант нехирургического лечения абсолютно "равноправен" с хирургическим, но эффективность его - примерно 70-80%, и в случае неудачи приходится все-таки обращаться к хирургу. Недостатком этого метода является риск побочных эффектов длительного курса антибиотиков, однако существуют методы их минимизации (профилактика дисбактериоза, противогрибковые средства и др.). В связи с многочисленными недостатками хирургического метода лечения нехирургический подход приобретает все большую популярность в мире. Применяется он и в кабинете «Диабетическая стопа» нашей клиники.

Критическая ишемия конечности

Критической ишемией конечности называют выраженное нарушение притока крови к стопе по артериальным сосудам. Это состояние может причинять страдания само по себе, вызывая сильные боли (характерный признак – ночные боли, требующие опускания ноги), но на его фоне очень высок риск того, что любое мелкое повреждение кожи (трещина, ссадина, потертость, врастание ногтя) будет не заживать, а неуклонно разрастаться, превращаясь в болезненную язву - зону некроза кожи.

Достоверную оценку проходимости артерий дают ультразвуковые методы исследования сосудов (ультразвуковая допплерография (УЗДГ) или дуплексное (триплексное) сканирование - определяющее, на сколько процентов сужена артерия) или ангиография (рентгеновское исследование артерий с введением контраста, выполняется только в стационаре). В последнее время применяется ангиография с применением специального компьютерного томографа (так называемая мультиспиральная КТ).

Диабетические язвы такого типа (которые называются ишемическими или нейро-ишемическими (в отличие от нейропатических – возникающих на фоне сохранного кровотока)) крайне плохо заживают. Даже при полноценном и активно проводимом комплексном лечении диабетической язвы вероятность ответа на лечение и полного заживления составляет лишь 20-30%.

Несмотря на обилие различных т.н. «сосудистых» препаратов, подавляющее большинство их не влияет на вероятность заживления. Лишь для некоторых препаратов были получены ориентировочные (и не очень убедительные) свидетельства пользы при этом состоянии. Это вводимые внутривенно препараты простагландина (вазапростан и алпростан), а в последнее время определенные надежды возлагают на низкомолекулярные гепарины (клексан, фрагмин, фраксипарин в виде подкожных инъекций) и внутривенные инъекции урокиназы. Но окончательно вопрос о пользе этих препаратов не решен.

Но ситуация радикально меняется при использовании наиболее эффективного способа восстановления кровотока – «полу-хирургического» (баллонная ангиопластика) или хирургического (сосудистое шунтирование). И, если раньше эти методы не были доступны пациентам с сахарным диабетом, то сегодня в Москве уже несколько стационаров успешно выполняют восстановление проходимости артерий при сахарном диабете. Меняется ситуация и в других городах России.

Таким образом, если при лечении диабетической язвы успешное предотвращение ампутации зависит от врача кабинета «Диабетическая стопа», то при критической ишемии конечности – от сосудистого хирурга  или (чаще) от специалиста по внутрисосудистым методам лечения.