Особые ситуации в лечении артериальной гипертонии

Лечение артериальной гипертонии у больных сахарным диабетом

В мире около 124 млн человек страдают сахарным диабетом, у 90 % из них имеется сахарный диабет 2 типа. Среди последних больных около половины имеют АГ. Выбор эффективного и безопасного антигипертензивого препарата, определение рациональной стратегии лечения для этой категории больных является одной из первоочередных задач.

Считается, что АГ и нарушения углеводного обмена патогенетически взаимосвязаны и являются следствием инсулинорезистентности-гиперинсулинемии. Ведущим патогенетическим механизмом развития АГ у больных сахарным диабетом является повышенная реабсорбция натрия в почечных канальцах и низкая его экскреция с мочой. Вследствие этого в организме больного сахарным диабетом приблизительно на 10 % по сравнению с нормой возрастает концентрация ионообменного натрия. Вместе с натрием во вне- и внутриклеточном пространстве накапливается жидкость. Результатом этих процессов является развитие гиперволемии, ведущей к увеличению сердечного выброса. Поддержанию гиперволемии при сахарном диабете способствует также высокий уровень в крови глюкозы, являющейся осмотически активным веществом. Следовательно, АГ при сахарном диабете носит в основном натрий- и объемзависимый характер. Клинический комплекс, состоящий из нарушений углеводного обмена (сахарного диабета), АГ, дислипидемии и центрального ожирения, известен как метаболический синдром.

Сочетание сахарного диабета и АГ существенно повышает риск развития микро- и макрососудистых нарушений и соответственно внезапной смерти, ИБС, сердечной недостаточности, церебральных осложнений. В основе большинства случаев смерти больных сахарным диабетом лежат макроангиопатии, тогда как микроангиопатии приводят к развитию прежде всего диабетической нефро- и ретинопатии, которые, в свою очередь,увеличивают смертность больных. В то же время при отсутствии АГ наблюдается увеличение продолжительности жизни больных сахарным диабетом, а эффективное снижение повышенного АД приводит прежде всего к уменьшению риска развития макрососудистых осложнений.

Препараты для начальной терапии АГ подбирают на основании общих принципов антигипертензивного лечения с учетом метаболических эффектов препаратов.

Тиазидные диуретики в высоких дозах и b -адреноблокаторы (особенно неселективные) могут способствовать развитию дислипидемии и усугублять инсулинорезистентность. И тем не менее при применении диуретиков в малых дозах у пациентов с сахарным диабетом и АГ продемонстрировано уменьшение смертности, связанной с патологией сердечно-сосудистой системы. Бета-адреноблокаторы также уменьшают смертность, связанную с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, но следует учесть, что они могут маскировать симптомы гипогликемии.

Предпочтение следует отдать кардиоселективным препаратам (атенолол, метопролол, небиволол). В исследовании UKPDS доказана, что кардиоселективных b -блокаторы оказывают такой же профилактический эффект в отношении сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с сахарным диабетом, как и иАПФ. У больных сахарным диабетом рекомендуется избегать комбинированной терапии тиазидами и b -адреноблокаторами.

Препаратами выбора как средства, тормозящие прогрессирование нефропатии и ангиопатииу больных с АГ на фоне сахарного диабета, являются ингибиторы АПФ. Весьма целесообразной является комбинация ингибиторов АПФ и диуретиков (гипотиазида) в небольших дозах.

Преимущества блокаторов рецепторов ангиотензина перед препаратами других классов не доказаны. Их можно рекомендовать при непереносимости ингибиторов АПФ.

С успехом используются для лечения АГ у больных сахарным диабетом 2 типа антагонисты кальция бензодиазепинового ряда. Это связано с тем, что большинство АК дигидропиридинового ряда снижают тонус приводящей артериолы и не влияют на повышенный тонус отводящей, что приводит к внутриклубочковой гипертензии и протеинурии. Единственным препаратом дигидропиридинового ряда, снижающим внутриклубочковую гипертензию, является лерканидипин (Леркамен).

Целевым уровнем АД при лечении АГ у больных сахарным диабетом должны быть величины ниже 130/85 мм рт. ст. Именно при этом уровне АД доказана наибольшая польза от проводимого лечения гипотензивными средствами больных сахарным диабетом в плане предупреждения развития макро- и микроангиопатий и продления жизни (Estacio R.O. Schier R.W. 1998).