Глюкованс: преимущества лечения сахарного диабета 2 типа фиксированной комбинацией

Л. В. Кондратьева, к.м.н. доцент кафедры эндокринологии и диабетологии с курсом эндокринной хирургии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава

В настоящее время хорошо известно, что сахарный диабет 2 типа — хроническое заболевание, имеющее прогрессирующее течение. Действительно, нарушение секреции инсулина р-клетками поджелудочной железы начинается примерно за десять лет до момента установления диагноза. Если считать, что в среднем скорость снижения секреции инсулина составляет примерно 6% в год, то к моменту выявления сахарного диабета нормально функционируют уже только около 50% общего количества р-клеток поджелудочной железы.

Согласно современным представлениям основу сахарного диабета 2 типа составляют сниженная чувствительность к действию инсулина и недостаточность продукции инсулина вследствие нарушения либо его синтеза, либо его секреции (рис. 1). Поэтому и лечение сахарного диабета 2 типа должно быть направлено на исправление этих основных патофизиологических дефектов.

Рис. 1. Инсулинорезистентность и дисфункция b-клеток - основа развития сахарного диабета 2 типа.

Лечение сахарного диабета 2 типа, согласно стандартизованному алгоритму ADA/EASD 2006 года, начинают с модификации образа жизни пациента одновременно с назначением терапии препаратом метформин (глюкофаж), причем независимо от массы тела пациента.

Как известно, сахарный диабет 2 типа очень часто манифестирует на фоне ожирения, поэтому первоочередной задачей лечения является борьба с лишним весом. Уменьшение массы тела диктует необходимость изменения стиля жизни, включающего правильное питание, физические нагрузки, уменьшение стрессовых ситуаций. Пациентам с избыточной массой тела или ожирением рекомендуется низкокалорийное питание. При этом исключаются легкоусвояемые углеводы, уменьшается содержание жиров в суточном рационе до 30% и ограничивается потребление холестерина (менее 300 мг в сутки). Целесообразно в пищевой рацион включать продукты с высоким содержанием пищевых волокон, сократить прием алкоголя. Независимо от возраста, пациентам показаны ежедневные дозированные физические нагрузки. Адекватной нагрузкой считается ходьба в среднем в течение 30—60 минут, по крайней мере, пять дней в неделю. Как известно, физическая активность повышает поглощение глюкозы мышцами и улучшает чувствительность тканей к действию инсулина. Одновременно к изменению образа жизни пациента подключается медикаментозная терапия — метформин (Глюкофаж). Основное действие этого препарата направлено на повышение чувствительности к действию инсулина печени, мышц и жировой ткани, подавление повышенной продукции глюкозы печенью. Также препарат оказывает благоприятный эффект на липидный обмен посредством уменьшения концентрации свободных жирных кислот и триглицеридов. Важной особенностью в действии метформина является замедление всасывания углеводов из кишечника, что способствует уменьшению гипергликемии после приема пищи, которая ассоциируется с развитием сердечно-сосудистых заболеваний. Кроме того, показано, что метформин снижает свертываемость и вязкость крови, а также стабилизирует количество тромбоцитов, препятствуя образованию тромбов в сосудах. Положительное влияние метформина на систему гемостаза, реологические свойства крови, процессы метаболизма в значительной степени нивелирует риск развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом 2 типа. Необходимо также отметить, что метформин — это единственный препарат, который способствует снижению массы тела, что очень важно, поскольку за нормализацией веса, как известно, следует улучшение тканевой чувствительности к собственному инсулину. В свою очередь, это ведет к улучшению некоторых биохимическиъх параметров, в частности, снижению гиперинсулинемии, гипергликемии, гипертриглицеридемии. Все это в совокупности, возможно, и мотивирует пациента на продолжение дальнейшего лечения. Доза метформина увеличивается постепенно (в течение одного—двух месяцев) до максимально эффективной и переносимой. При отсутствии эффективности терапевтических мероприятий (о чем свидетельствует высокий уровень гликированного гемоглобина >7% в течение 2—3-х месяцев) рекомендуется интенсифицировать сахароснижающую терапию.

Для стимуляции секреции инсулина р-клетками поджелудочной железы используются препараты сульфанилмочевины (глибенкламид, глимепирид, гликвидон, гликлазид). Наиболее выраженной сахароснижающей активностью обладает глибенкламид. В последние годы все чаще применяют его микронизированную форму, когда в одной таблетке доза препарата меньше, но по своей сахароснижающей активности и абсорбции (всасыванию) она превосходит немикронизированный эквивалент. Основная цель сульфаниламидных препаратов заключается в нормализации глюкозы после приема пищи. Наверное, при чтении этой статьи читатели задумались над вопросом: «Какое количество таблеток и сколько раз их нужно принимать в течение суток, чтобы воздействовать на восстановление тех самых нарушенных механизмов, которые составляют основу сахарного диабета 2 типа?» Да, действительно, порой приходится принимать большое количество таблеток, и не только сахароснижающих, но и в связи с другими сопутствующими заболеваниями. Согласны мы и с тем, что это не повышает качество жизни больного человека и не утверждает его приверженность к проводимому лечению. И для нас не секрет, что пациенты не всегда четко следуют рекомендациям врача по приему препаратов. Мы прекрасно понимаем, что иногда можно случайно забыть принять таблетки, и особенно часто это случается с людьми пожилого возраста. В ряде случаев, как ни странно, пациенты сознательно пропускают прием препаратов: например, утром из-за их суммарно большого количества в один прием, либо переносят время приема лекарств на другие часы, когда суммарно их не так много (допустим, на вечер). Беда заключается в том, что, если это окажутся именно сахароснижающие препараты, то их суммарная доза уже удвоится. То, что за этим последует, не заставит себя долго ждать и, скорее всего, приведет к развитию гипогликемического состояния. Последствия гипогликемии, особенно у пациентов пожилого возраста, могут оказаться непредсказуемыми, вплоть до развития инфаркта миокарда, инсульта и т. д.

В настоящее время для улучшения качества жизни пациентов с сахарным диабетом 2 типа в клинической практике используют препараты с фиксированной комбинацией лекарственных компонентов. Одним из таких препаратов является Глюкованс. Что представляет собой этот препарат?

Глюкованс — это фиксированная комбинация метформина 500 мг и глибенкламида 2,5 мг и 5 мг в одной таблетке. Необходимо отметить, что глибенкламид в препарате Глюкованс представлен в виде микронизированной формы. Уникальная система доставки глибенкламида, который содержится в матриксе растворимого метформина в виде частиц строго определенного размера, способствует более быстрому его поступлению в кровоток после приема пищи, поэтому препарат можно принимать вместе с едой (рис. 2).

Рис. 2. Схематичное изображение таблетки Глюкованса.

Также следует заметить, что активность глибенкламида в составе Глюкованса такая же, как и при приеме только глибенкламида, но пик концентрации глибенкламида наступает раньше. Как представлено на рис. 3, эффективность по достижению компенсации углеводного обмена на фоне применения Глюкованса значительно выше по сравнению с использованием монотерапии глибенкламидом и метформином.

Рис. 3. Глюкованс более эффективно снижает HbA1c, чем комбинация метформина и глибенкламида

Средние конечные дозы