Винницкие нефрологи — о проблеме нефротического синдрома

Заседания областного нефрологического общества проходят в г. Виннице относительно нечасто. Поэтому тематика каждого из таких заседаний выбирается очень тщательно, для того чтобы врачи-нефрологи из Винницы, специалисты, приехавшие из районов области, а также врачи смежных специальностей могли почерпнуть как можно больше нового и полезного для своей работы.

Темой последнего заседания, прошедшего в апреле, был нефротический синдром. Докладчики, выступавшие перед присутствующими, а это были как сотрудники Винницкого медуниверситета (профессор Серкова В. К. канд. мед. наук Кузьминова Н. В.), так и врачи практического здравоохранения осветили разные аспекты нефротического синдрома, например, его проявление при гломерулонефрите, амилоидозе, во время беременности, при сахарном диабете. Доклад нефролога управления здравоохранения г. Винницы «Нефротический синдром как проявление диабетической нефропатии» вызвал особый интерес присутствующих. Возможно, это было обосновано тем, что в последние годы сахарный диабет (СД) приобрел поистине масштабы эпидемии, требующей повышенного внимания не только эндокринологов-диабетологов, но и специалистов смежных дисциплин — кардиологов, окулистов, нефрологов, терапевтов. Больные СД составляют до 50% пациентов кардиологических стационаров, занимают до 30% мест в отделениях хронического гемодиализа, до 40 тыс. больных СД в мире ежегодно теряют зрение. Причиной разворачивающейся катастрофы являются так называемые поздние сосудистые осложнения сахарного диабета — диабетические микроангиопатии (нефропатия, ретинопатия) и макроангиопатии (ИБС, ишемическая болезнь мозга, периферические ангиопатии).

К факторам риска развития осложнений сахарного диабета относят:

  • декомпенсацию углеводного обмена;
  • артериальную гипертензию;
  • дислипидемию.

Стойкая коррекция всех вышеперечисленных факторов является залогом успеха профилактики и лечения диабетических ангиопатий, увеличения продолжительности и качества жизни больных СД.

Во всем мире диабетическая нефропатия является наиболее распространенной причиной возникновения нефротического синдрома. По данным различных авторов, нефротический синдром возникает у 30–50% больных с диабетической нефропатией. Течение нефротического синдрома у этих пациентов отличается тем, что выраженность отеков не коррелирует с показателями протеинурии и гипопротеинемии, а значительно их превышает. Лечение таких больных осложняется резистентностью к действию мочегонных средств.

Основные принципы лечения диабетической нефропатии с нефротическим синдромом:

1. Стойкая коррекция нарушений углеводного обмена.

2. Диетотерапия.

Больные нуждаются в максимальном ограничении животных белков (до 0,8 г/кг массы тела), диета должна быть низкокалорийной. Во время принятия пищи рекомендуется применение ферментных препаратов, так как у больных сахарным диабетом снижена не только эндокринная, но и экзокринная функция поджелудочной железы. Таким пациентам чаще всего назначают креон, по 1 капс. содержащей 10000 ЕД липазы 3 р/д. Он является препаратом выбора, так как согласно современным схемам приема ферментных препаратов доза липазы на один прием должна составлять не менее 8000 ЕД, кроме того, этот препарат, благодаря своей форме выпуска (наличие минимикросфер), может проникать через привратник одновременно с пищевым комком.

3. Применение ингибиторов АПФ.

Согласно последним рекомендациям ВОЗ (1999 г) ингибиторы АПФ признаны препаратами первого выбора в лечении диабетической нефропатии. Нефропротективный эффект препаратов этой группы носит специфический характер, который обусловлен особенностями действия ингибиторов АПФ на структуру и функцию почек и не зависит от их антигипертензивной активности. Ингибиторы АПФ способны нормализовать не только системную, но и внутриклубочковую гипертензию. Эти препараты, блокируя образование ангиотензина, обеспечивают расширение выносящей артериолы клубочков, тем самым существенно снижая внутриклубочковое гидростатическое давление. Препаратом выбора может быть лизиноприл (диротон), так как исследования последних лет продемонстрировали способность лизиноприла повышать чувствительность к эндогенному инсулину.

4. Одним из основных принципов лечения нефротического синдрома является коррекция гипоальбуминемии.

Рекомендуются инфузии растворов альбумина, плазмы. Одновременно проводится терапия петлевыми диуретиками, причем доза вводимого фуросемида (лазикса) определяется индивидуально и может достигать уровня 600–800 мг/сут.

5. Назначение тиазидоподобных диуретиков.

Наиболее приемлемым при сахарном диабете является сочетание петлевых диуретиков с тиазидоподобными или так называемыми нетиазидовыми диуретиками, примером которых может служить индопамид (индопресс, арифон), который, кроме непосредственно мочегонного действия, потенцирует действие петлевых диуретиков. Препарат не ухудшает фильтрационную функцию почек, в связи с чем может применяться и у больных с хронической почечной недостаточностью. Более того, по данным Дедова и соавторов, известно, что индопамид обладает способностью снижать микроальбуминурию у больных сахарным диабетом, т. е. имеет нефропротективное действие и, в отличие от тиазидовых диуретиков, не оказывает диабетогенного действия.

6. Низкомолекулярные гепарины.

Исходя из многообразия патогенетических механизмов развития диабетической нефропатии, в настоящее время ведутся поиски новых возможных путей профилактики и лечения этого грозного осложнения сахарного диабета. Наиболее перспективным из них является применение препаратов, воздействующих на биохимические и структурные изменения базальных мембран капилляров клубочков почек. С целью восстановления селективности базальной мембраны, необходимо применять препараты, содержащие гликозаминогликаны, синтез которых нарушен при сахарном диабете. К этой группе препаратов относятся низкомолекулярные гепарины (тропарин, фраксипарин). Они, как и их предшественник гепарин, обладают способностью подавлять процессы внутрисосудистой коагуляции, оказывают диуретическое, натрийуретическое и гиполипидемическое действие, имеют способность снижать протеинурию. Кроме того, за счет снижения молекулярной массы низкомолекулярные гепарины обладают менее выраженным геморрагическим действием, чем гепарин.

Безусловно, круг препаратов, применяемых при нефротическом синдроме, достаточно широк. Это еще раз подтверждает необходимость индивидуального и комплексного подхода к каждому больному с этой тяжелой патологией. Следовательно, тема, выбранная нефрологами Винницкой области для своей конференции, актуальна и важна для клиницистов.