7. ИНСУЛИНЗАВИСИМЫЙ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

* поликлиника есть

* хорошая социальная поддержка

НЕОТЛОЖНЫЕ МЕРЫ ПРИ ГИПОГЛИКЕМИИ СМ. ГЛАВУ 10.

НЕОТЛОЖНЫЕ МЕРЫ ПРИ ГИПЕРГЛИКЕМИИ СМ. ГЛАВУ 11.

Многих пациентов госпитализируют потому, что в больнице всегда есть соответствующий медицинский персонал и лабораторное оборудование. Важно обеспечить больному не только необходимое ему медицинское обслуживание и контроль ГК, но и как следует ознакомить его с теоретическими и практическими аспектами сахарного диабета и его лечения. Однако в идеале предпочтительнее создать подобные условия больному в поликлинике или на дому, что позволит пациенту, чувствующему себя достаточно хорошо, избежать дорогостоящей госпитализации.

7.1.3 ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ

Чтобы чувствовать себя независимым, больному и некоторым членам его семьи следует овладеть некоторыми методиками:
  • введение инсулина
  • определение ГК
  • основные моменты диеты
  • лечение гипогликемии
  • поведение во время болезни
  • куда обратиться в неотложном случае
Невозможно эффективно обучить больного в первые дни заболевания, на фоне эмоционального шока, поэтому стоит отложить обучение на несколько недель.

7.1.4 РЕЖИМ ИНСУЛИНОТЕРАПИИ ПОСЛЕ УСТАНОВЛЕНИЯ ДИАГНОЗА

При амбулаторном начале инсулинотерапии, или когда больному показаны малые (<30 Ед) дозы инсулина, пациенту назначается одна пробная инъекция инсулина средней продолжительности действия, например НПХ-инсулина, в день, из расчета 0,3 Ед/кг. Эта доза постепенно повышается на 2-4 Ед в день до момента, когда ГК достигает удовлетворительного уровня. При возможности, для определения профиля глюкозы используется техника СКГК (см. 4.3). У госпитализированных больных с впервые выявленным сахарным диабетом целью лечения не является стремление добиться нормогликемии перед его выпиской, поскольку повышение физической активности больного после выхода из больницы может привести к гипогликемическим состояниям, что может подорвать веру больного в правильность лечения. "Точная настройка" уровня ГК должна осуществляться у таких больных в течение нескольких недель после выписки, в привычном для него режиме.

В большинстве случаев невозможно добиться удовлетворительного контроля гликемии на фоне только одной инъекции инсулина. В зависимости от профиля глюкозы, следует добавить больному инсулин короткого действия, или перейти на двухкратное введение препарата (см. 7.2). Большинство случаев ИЗСД требует многократных инъекций инсулина для обеспечения хорошего метаболического контроля.

7.1.5 ПЕРИОД "МЕДОВОГО МЕСЯЦА"

"Медовый месяц" сахарного диабета - это временный период ремиссии, когда продукция инсулина оставшимися бета-клетками поджелудочной железы пациента понижает потребность в экзогенном инсулине. Это состояние встречается у достаточно большой части больных и может длиться до нескольких месяцев. В этот период ремиссии больному, как правило, достаточно всего одной инъекции инсулина средней продолжительности действия в день, а иногда даже только диеты, тем не менее не рекомендуется отменять больному инсулин совсем. Если не снизить дозу получаемого больным инсулина, то это может привести к частым гипогликемиям. Иммунотерапия, например циклоспорином, не дает пока достоверного увеличения числа случаев ремиссии у больных, а учитывая побочные действия иммуномодуляторов, не рекомендуется применять этот метод лечения вне специальных исследовательских программ. Последнее время появились работы о применении больших доз никотинамида для продления ремиссии.

7.2 РЕЖИМЫ ИНСУЛИНОТЕРАПИИ

Заместительная инсулинотерапия - это попытка искусственного копирования физиологической продукции инсулина пожделудочной железой в ответ на прием пищи.

7.2.1 ОДНА ИНЪЕКЦИЯ В ДЕНЬ
  • может обеспечить адекватный контроль ИНЗСД
  • неадекватна почти во всех случаях ИЗСД
  • может применяться у пожилых пациентов для достижения минимального контроля гликемии
  • как правило, используется НПХ-инсулин (или один, или в смеси с коротким инсулином) или готовые смеси инсулинов
7.2.2 ДВЕ ИНЪЕКЦИИ В ДЕНЬ
  • как правило, достаточны при ИНЗСД
  • минимальное число инъекции при ИЗСД
  • при ИЗСД в основном требуется 0,5-0,8 Ед инсулина на 1 кг веса в сутки, 2/3 дозы перед завтраком и 1/3 перед ужином
  • иногда достаточно двух инъекций инсулина средней продолжительности действия, однако, как правило, для достижения хороших результатов необходимо бывает добавить немного короткого инсулина. Многие пациенты хорошо компенсируются при использовании около 30% простого и 70% НПХ, или аналогичных готовых смесей.
7.2.3 РЕЖИМ МНОГОКРАТНЫХ ИНЪЕКЦИЙ
  • введение простого инсулина перед каждой едой и "фонового" инсулина - либо средней продолжительности действия (НПХ/ИЦС), либо длительного действия (Ультратард) - утром и перед сном (реже - только перед сном).
  • наиболее близок к физиологической секреции инсулина.
  • улучшает метаболический контроль и более гибок.
  • легко адаптировать дозы инсулина и время инъекции при изменении стиля жизни.
  • введение инсулина средней продолжительности действия перед ужином может привести к ночной гипогликемии (часто протекает скрыто и обнаруживается только при мониторинге ГК) и повышению уровня ГК перед завтраком. Предпочтительнее вводить инсулины средней продолжительности действия перед сном, чтобы пик его действия не приходился на ночное время. Вместо этого пик действия инсулина приходится на ранние утренние часы, когда потребность в инсулине выше.
  • при ИЗСД рекомендуется инсулинотерапия в режиме многократных инъекции и в последнее время этот режим становится все более популярным. Его очень удобно проводить при помощи шприц-ручки (см 6.2).
  • для больных с впервые выявленным сахарным диабетом, особенно для тех, кто находился в тяжелом кетоацидозе, многократные инъекции инсулина позволяют быстро нормализовать уровень ГК и дают возможность попрактиковаться в технике введения инсулина. При переводе больного на одно- или двухкратное введение суточная доза инсулина должна оставаться той же.
7.3 ПОДБОР ДОЗЫ ИНСУЛИНА

Мы предлагаем следующие принципы подбора первоначальной суточной дозы инсулина и режима инъекций (см. 7.1.4 и 7.2). Ими можно руководствоваться при лечении и амбулаторных, и госпитализированных больных, хотя в амбулаторных условиях подбор дозы займет большее время. Изменения, которые вносятся слишком часто, например, каждый день, не принесут значительной пользы, и для подбора соответствующей дозы может понадобиться несколько месяцев. Пациентам, самостоятельно изменяющим дозу инсулина, можно посоветовать вносить коррективы нечасто и малыми дозами. Нельзя изменять дозу инсулина, руководствуясь только результатами уровня глюкозы в моче. Необходимо составить профиль ГК (см. 4.3). Следует внушить больному, что нельзя упускать из виду и другие аспекты лечения диабета, например, диету.

7.3 .1 ПОИСКИ АДЕКВАТНОЙ ДОЗЫ

ПРИНЦИПЫ

Просмотрите результаты определения уровней ГК перед каждой едой, желательно проверенных пациентом регулярно. Для снижения ГК в какое-то определенное время, необходимо увеличить дозу инсулина, ДЕЙСТВУЮЩЕГО В ЭТО ВРЕМЯ, и наоборот. Как правило, доза изменяется на 2-4 Ед единовременно.

а) Сначала повысьте сниженные уровни ГК (<3-3.5 ммоль/л)

Проверьте, что снижение уровня ГК происходит не по причине:
  • запаздывания с приемом пищи
  • недостаточного содержания углеводов в диете
  • повышенной физической активности
Если нет, уменьшайте дозу того инсулина, который действует в это время (см. ниже) по 1-2 Ед до тех пор, пока ГК не достигнет уровня более 4 ммоль/л. Это необходимо сделать даже при отсутствии симптомов гипогликемии.

б) Затем снизьте высокие показатели ГК (>10 ммоль/л)

Проверьте, что повышение ГК происходит не по причине:
  • избыточного питания
  • стресса
  • сниженной физической активности
  • инфекционного или другого заболевания
  • постгипогликемической реакции
Если нет, а уровень ГК устойчиво повышен, требуется увеличить дозу инсулина. Проверьте уровень ГК за несколько дней, чтобы определить, в какое время происходит максимальное повышение гликемии. Увеличивайте дозу того инсулина, который действует в это время (см. ниже) по 1-2 Ед.

в) Далее определите, сколько инъекций в день (и какого инсулина) требуется данному больному.

1. Начните с одной инъекции инсулина средней продолжительности действия в день. При удовлетворительном результате не требуется дальнейшей корректировки лечения. Если нет, то определите пик действия этого инсулина у вашего больного (этот показатель часто отличается от цифр, приведенных в учебниках (см. 6.1) и должен быть определен индивидуально у каждого больного). Уточните дозу инсулина, как было описано выше, чтобы уровень ГК был не ниже 4 ммоль/л, и не выше 10 ммоль/л, учитывая время максимального действия инсулина у больного. Это то время, когда у больного может развиться гипогликемия.

Удостоверьтесь, что уровни ГК перед временем основного действия инсулина не слишком высоки. Если наблюдается сильное повышение уровня ГК между завтраком и обедом, необходимо добавлять больному простой инсулин к утренней инъекции, до получения хороших результатов. Часто бывает необходимо соответственно снизить дозу инсулина средней продолжительности действия (увеличение дозы инсулина средней продолжительности действия не сможет скоррегировать такое повышение ГК и может привести к гипогликемии, когда через несколько часов наступит пик действия этого инсулина). Затем уточняется доза инсулина короткого действия, исходя из значения ГК перед обедом, а инсулина средней продолжительности действия - в соответствии с уровнем ГК после обеда.

2. Переходите на двухкратный режим инъекции инсулина, если одна комбинированная инъекция простого и пролонгированного инсулина не приводит к хорошему результату. Двухкратные инъекции потребуются и в случае, когда инсулин при однократном введении "используется" пациентом быстрее, т.е. пик действия наступает ранее теоретически рассчитанного. У таких больных в конце дня уровень инсулина в крови становится недостаточным, что приводит к сильному повышению ГК вечером или ночью. Больному легче согласиться на двухкратный режим введения инсулина, если:
  • ему даны соответствующие объяснения
  • показать ему его профиль глюкозы (или он осуществляет СКГК)
  • обучить и обеспечить ему удобную инъекционную технику, например с помощью шприц-ручки.
В начале попробуйте назначить 2/3 суточной дозы инсулина перед завтраком, а оставшуюся 1/3 перед ужином. Подберите правильное соотношение этих доз, а также соотношение НПХ и простого инсулина, как это было описано выше, т.е. исходя из времени их действия.

3. Если двухкратный режим инъекций для больного неадекватен, или если вам необходим более тщательный метаболический контроль, используйте режим многократных инъекций ("базис-болюсный" режим). Пример этого приведен ниже. Пример времени основного действия:

1. 2 инъекции в день, в примере простой инсулин в смеси с НПХ или ИЦС

Инъекция перед завтраком: