Терминальная стадия болезни почек

(хроническая почечная недостаточность)

На последней, V, стадии ХБП, т.е. при хронической почечной недостаточности (ХПН), для продления жизни необходим диализ или трансплантация почек. В последнем случае уремические больные с диабетом получают большую степень реабилитации, чем в случае перитонеального диализа или стационарного гемодиализа. Терапия индивидуализируется в зависимости от особенностей течения болезни и семейного окружения. Достоинства и недостатки этих методов лечения нужно обсуждать с больным и его семьей задолго до развития почечной недостаточности. Перспектива такого лечения не должна быть сюрпризом. Выбор конкретного метода лечения зависит от больного, его семьи, нефролога и семейного врача (терапевта).

Показания к началу заместительной терапии следующие:

— СКФ<15 мл/мин/1,73 м2;

— калий сыворотки >6,5 мЭкв/л;

— тяжелая гипергидратация с риском развития отека легких;

— нарастание белково-энергетической недостаточности.

Также указывают, что абсолютным показанием к диализу или трансплантации является сывороточный креатинин <6 мг%, а также острые симптомы уремии (уремический перикардит, не поддающаяся лечению гипертензия, мышечные нарушения). Более субъективные показания включают в себя прогрессирование летаргии, тошноту и рвоту, прогрессирование ретинопатии и нейропатии. Важно не откладывать начало диализа у больного диабетом. Не имеет значения, какой тип заместительной почечной терапии будет выбран: оптимальная реабилитация больного с почечной недостаточностью требует, чтобы усилия были направлены на выявление и контроль сопутствующих почечной недостаточности патологических состояний.

Почечный диализ

Среди различных методов почечного диализа гемодиализ чаще всего используют у больных диабетом, хотя перитонеальный диализ тоже с успехом применяется. Некоторые больные, использующие перитонеальный диализ, вводят инсулин в диализат, что может улучшить контроль гликемии, который нарушается из-за высокого содержания декстрозы в диализате. Эффект отчасти объясняется и более физиологичным первичным его поступлением — в портальную систему печени, а не в системный кровоток (см. выше). Но поскольку алгоритмы такого введения инсулина не верифицированы, этот метод инсулинотерапии применять, с моей точки зрения, нецелесообразно. Перитонеальный диализ позволяет поддерживать более мобильный образ жизни. Лечение сопутствующей почечной недостаточности анемии эритропэтином и его аналогами заметно улучшает самочувствие больного.

У больных сахарным диабетом на диализе:

Целевой уровень А1с

- < 7,5% у молодых больных без выраженных сердечно-сосудистых осложнений;

- 7,5—8,0% у больных с тяжелой формой ИБС или ДР.

Контроль АД:

- до диализа и между сеансами диализа 120/80—140/90 мм рт.ст.;

- препаратами первого ряда остаются ингибиторы АПФ и БРА.

Ведение анемии:

- целевой уровень гемоглобина крови ≥11 г%, но ≤ 12 г%;

- лечение средствами, стимулирующими эритропоэз (эпоэтин-альфа, эпоэтин-бета), и препаратами железа (пероральными или парентеральными);

- эритропоэтин назначают только после устранения железодефицита.

Трансплантация почек

С тех пор как успех трансплантации почки у больного диабетом сравнялся с больными без диабета, этот метод лечения стал методом выбора при почечной недостаточности на фоне диабета. В связи с этим почечный диализ должен был бы рассматриваться как способ ожидания трансплантации, если бы она была общедоступна, хотя бы в принципе.

Почка от живого донора (от ближайших родственников либо доноров-неродственников), в отличие от трупной почки, дает больший процент выживаемости органа, но эти различия сокращаются с совершенствованием техники сохранения трупной почки. Решение о том, что выбирать для трансплантации, до сих пор принимается нелегко, и больной должен быть хорошо осведомлен относительно шансов неуспеха операции, риска иммуносупрессивной терапии и возможности развития в трансплантированной почке ДН. Этот риск означает, что больной должен быть согласен на работу по программе интенсивного посттрансплантационного гликемического контроля. Также серьезно должна быть обсуждена возможность одновременной трансплантнации почки и поджелудочной железы для идельного контроля сахарного диабета, прежде всего у больного СД1. Хотя эта комбинированное замещение органов увеличивает краткосрочную смертность после операции, но у правильно подобранных больных период долгосрочной реабилитации оказывается больше.

Принципы лечения ДН обобщены в табл. 5.

Таблица .5

Принципы лечения ДН в зависимости от стадии диабетической нефропатии. ИАПФ — ингибиторы ангиотензин превращающего фермента;