Вегетативная невропатия при сахарном диабете: клинические проявления, диагностика и лечение

А.Н. Баринов 1. М.В. Новосадова 2

1 Первый Московский государственный университет им И.М. Сеченова, Москва

2 OOO “Адирион”

Рассматривается проблема периферических невропатий, причиной которых могут быть разнообразные этиологические факторы. Самой частой причиной вегетативной невропатии (ВН) является сахарный диабет, при этом инвалидизация и летальные исходы у больных диабетом в основном обусловлены кардиоваскулярными осложнениями ВН. Представлены клиническая характеристика кардиоавскулярной ВН, методы диагностики и принципы терапии вегетативной дисфункции. Лечение ВН представляет собой сложную медико-социальную проблему, требующую максимального участия в процессе лечения самого пациента, а также создания окружающими необходимых условий для реабилитации на фоне проводимой патогенетической (тиоктовая кислота) и симптоматической (минералкортикоиды, симпатомиметики) терапии. Ключевые слова: вегетативная невропатия, сахарный диабет, кардиоваскулярная вегетативная невропатия, тиоктовая кислота

The article is dedicated to the problem of autonomic neuropathy, which may be caused by variety of etiological factors. The most common cause of autonomic neuropathy (AN) is diabetes mellitus, and disability and death in diabetic patients are mainly due to cardiovascular complications of AN. The clinical characteristics of cardiovascular AN, methods of diagnosis and principles of treatment of autonomic dysfunction are presented. The treatment of AN is a complex medico-social problem that requires maximum participation of the patient in the treatment, as well as the creation of necessary conditions for rehabilitation against the background of the pathogenetic (tioctic acid) and symptomatic (mineralocorticoides, sympathomimetics) therapy. Key words: autonomic neuropathy, diabetes mellitus, cardiovascular autonomic neuropathy, tioctic acid

Большинство периферических полиневропатий сопровождается клиническими или субклиническами признаками дисфункции вегетативной нервной системы (ВНС). Наиболее часто поражение ВНС развивается при невропатиях “малых волокон”, когда преимущественно поражаются тонкие, плохо миелинизированные А-дельта нервные волокна и немиелинизированные С-волокна [16]. ВНС регулирует функцию висцеральных органов, гладкой мускулатуры сосудистой стенки, эндокринных и экзокринных желез, иммунной системы и трофику мягких тканей. Симптомы ее поражения включают сердечно-сосудистые, желудочно-кишечные, мочеполовые и терморегуляторные расстройства, а также трофические нарушения, псевдопарезы и дизрегуляцию зрачка.

Различают следующие периферические вегетативные невропатии:
  • диабетическую;
  • амилоидную;
  • синдром Гийена–Барре;
  • острые и подострые автономные невропатии;
  • аутоиммунные и паранеопластические невропатии: анти-Hu-антитела (1-й тип анти-нейрональных нуклеаоных антител, ANNA-1); антитела к клеткам Пуркинье 2-го типа (PCA-2); CRMP-5 (Collapsin response mediator protein 5); нейрональные антитела к никотиновым и ацетилхолиновым рецепторам; антитела к кальциевым каналам P/Q-типа; антитела к ацетилхолиновым рецепторам;
  • паранеопластические невропатии, связанные с заболеваниями соединительной ткани (болезнь Шегрена, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, смешанные заболевания соединительной ткани);
  • наследственные невропатии: наследственные сенсорно-вегетативные невропатии, болезнь Фабри, невропатия индейцев Навахо, болезнь Танжера, множественная эндокринная неоплазия (тип 2b);
  • невропатии при инфекциях (болезнь Чага, ВИЧ-инфекция, ботулизм, лепра, дифтерия): токсические невропатии (органические растворители, акриламид, соли тяжелых металлов, вакор, винкристин, цисплатин, паклитаксел, доксорубицин, цитозин арабинозид, амиодарон, пентамидин, препараты золота, подофиллин, токсины морских гадов).

Сахарный диабет (СД) является самой частой причиной вегетативной невропатии (ВН) [2–6]. При этом в популяции больных СД типа 1 достоверная ВН выявляется у 8,5 %, а вероятная –у 16,8 % больных; при СД типа 2 – у 12,2 и 22,1 % больных соответственно [9]. Показано, что факторами риска развития ВН являются длительное течение СД, плохой контроль уровня гликемии и мужской пол [5, 15, 19, 25]. Кардиоваскулярные осложнения ВН являются одними из главных причин инвалидизации и летальных исходов у больных СД. Наличие у больных СД признаков ВН увеличивает риск развития диабетической стопы и связанных с ней осложнений [13]. С момента появления клинической симптоматики ВН ожидаемая смертность среди больных СД в течение следующих 5 лет составляет 50 %.

Экспериментально подтвержденные связи между предрасположенностью к летальным аритмиям и признаками повышенной симпатической или пониженной парасимпатической активности стимулировали развитие исследований количественных показателей вегетативной активности для ранней диагностики ВН. В настоящее время выявлена существенная взаимосвязь между состоянием ВНС и смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний, включая внезапную смерть [20, 23, 24, 27].

Клинические проявления кардиоваскулярной ВН

Основными клиническими проявлениями кардиоваскулярной ВН являются постоянная умеренная тахикардия и фиксированный пульс, ортостатическая гипотензия, безболевая ишемия и инфаркт миокарда, снижение циркадных влияний на вегетативную функцию, повышение риска возникновения сердечных аритмий вследствие увеличения симпатических влияний, диабетическая кардиомиопатия и нарушение функции миокарда, осложнения при анестезии и операции в виде неожиданной остановки дыхания и сердцебиения [2, 11, 26, 28]. Развитие тахикардии в начале заболевания связано с поражением блуждающего нерва при относительном преобладании активности симпатического отдела ВНС [22]. По мере прогрессирования ВН снижается активность и симпатического отдела, что может сопровождаться исчезновением тахикардии. На этой стадии отмечается отсутствие тахикардии, а в ответ на функциональные пробы и эмоциональный стресс выявляется т. н. денервированное сердце.

Безболевая ишемия или безболевой инфаркт миокарда регистрируются в 45–65 % случаев ВН по сравнению с 4 % у пациентов с СД без признаков ВН. Отсутствие характерных клинических признаков нарастающей ишемии является фактором риска формирования инфаркта миокарда и внезапной смерти. Механизм развития безболевой ишемии комплексный. В основе его лежит дисфункция кардиальных афферентных нервных волокон и измененный порог болевой чувствительности. Показано, что кардиальная форма ВН является четким прогностическим критерием безболевой ишемии миокарда [27]. Наличие кардиоваскулярной ВН является прогностически неблагоприятным признаком для развития терморегуляторных и сосудомоторных нарушений [29], мочеполовых расстройств [30] и других осложнений СД, например диабетической ретинопатии [10].

Методы диагностики вегетативной дисфункции

Ввиду высокой медико-социальной значимости кардиоваскулярной ВН выявление вегетативной дисфункции является одной из наиболее приоритетных задач современной диабетологии. Существует ряд опросников [7, 17] вегетативной дисфункции (см. таблицу), но все они являются субъективными, поэтому данные, полученные при использовании опросников, носят ориентировочный характер и не могут использоваться для верификации диагноза ВН.

Таблица Шкала невропатических симптомов и изменений