Туберкулез и сахарный диабет

Эпидемиология микста.

Всемирная организация здравоохранения выделяет четыре заболевания, которые представляют угрозу существования человеческой цивилизации — это СПИД, сахарный диабет, туберкулез и малярия. Итак, речь пойдет о сочетании двух из перечисленных угроз человечеству. Ситуация усугубляется неуклонным увеличением количества больных диабетом в Мире: сейчас их насчитывается до 300 млн. а в России до 9 млн. Но это не истинные цифры: известно, что на одного известного больного диабетом приходится два еще не выявленных.

Факт взаимозависимости сахарного диабета и туберкулеза настолько бросается в глаза, что об этом писал Авицена и Мортон. Установлено, что среди больных и переболевших туберкулезом сахарный диабет встречается в 3–5 раз чаще, чем в популяции. Так, в одном из крупных туберкулезных стационаров Сербии среди впервые выявленных больных оказалось 11% пациентов с сахарным диабетом. Среди больных сахарным диабетом туберкулез встречается от 3% до 12% (в среднем около 8%). Среди больных туберкулезом сахарный диабет встречается от 0,3% до 6%. В подавляющем большинстве туберкулез присоединяется к диабету — 80%; в 10% сахарный диабет присоединяется к туберкулезу и в 10% установить порядок образования микста не удалось. Чаще диабет возникает у излечившихся от туберкулеза; по-видимому, причиной является длительный прием специфических препаратов.

В основе патогенеза возникновения туберкулеза на фоне диабета является степень глубины нарушения углеводного обмена: так, на фоне тяжелого диабета туберкулез возникает в 13 раз чаще, чем в популяции; при диабете средней тяжести соответственно в 2 раза чаще; при легком диабете частота туберкулеза не отличается от популяции.

В эпидемиологических очагах больные сахарным диабетом заболевают туберкулезом в 7 раз чаще, чем в популяции; смертность от туберкулеза среди этого континента больных выше, чем в популяции в 9 раз. Туберкулез настолько часто сопровождает сахарный диабет, что некоторые исследователи склонны считать его осложнением данной эндокринопатии.

Патогенез микста.

Комплекс изменений, возникающих в организме при декомпенсированном диабете приводят к значительному снижению уровня обоих звеньев иммунитета. Серьезные биохимические сдвиги, характерные для данной эндокринопатии играют существенную роль в создании благоприятных условий для возникновения туберкулеза.

Накопление гидрооксиацетона и гидрооксимаслянной кислоты приводит к нейтрализации молочной и уксусной кислот, которые участвуют в ограничении жизнедеятельности микобактерий туберкулеза.

Имеет значение накопление пировиноградной кислоты, которая инициирует деятельность МБТ. Кроме того, имеет значение повышенный уровень кортикостероидных гормонов, что способствует прогрессированию туберкулезного процесса.

Особенности морфологических реакций и клинических проявлений микста.

Еще раз хочется подчеркнуть основу понимания данного микста: частота (риск) возникновения туберкулеза и характер его течения в полной мере зависят от степени тяжести сахарного диабета. У детей при первичном туберкулезе нередко развивается «первичная легочная чахотка», т. е. казеозная пневмония с наличием двухсторонней перигилярной инфильтрации (синдром «бабочки»). Вторичные процессы часто протекают с наличием экссудативно-некротической воспалительной тканевой реакции. В связи с этим преобладают деструктивные формы (чаще инфильтративная и фиброзно-кавернозная). Характерной особенностью является дефектность формирования соединительной ткани: наряду с ее недоразвитием имеется склонность к конечному развитию гиалиновых структур, что не характерно для туберкулеза. Неполноценность реакции отграничения приводит к относительно редкому формированию туберкулём.

Туберкулёмы, образовавшиеся при миксте, имеют иной патогенез, нежели классические казеомы: они являются результатом неполной инволюции распространенных инфильтратов и всегда несут в себе признаки активности — инфильтрацию капсулы, неполное отграничение; часто это крупные туберкулёмы.

При легкой и управляемой форме сахарного диабета туберкулез протекает банально и хорошо поддается лечению. При тяжелом, нестабильном течении туберкулез носит прогрессирующий деструктивный характер и имеет ряд своеобразных черт, которые надо знать для дифференциальной диагностики. В 40 раз чаще, чем в популяции отмечаются нижнедолевые процессы (20% против 0,5%), которые иногда осложняются абсцедированием и гангренизацией; отмечается своеобразное противоречие: при склонности к прогрессирующему течению туберкулез может длительно протекать бессимптомно, в связи с чем в половине случаев выявляется при профосмотрах; количество обострений и рецидивов значительно превышает таковые в популяции. Интересной особенностью является относительная редкость гематогенно-диссеминированных процессов на фоне сахарного диабета и связанный с этим феномен редкости возникновения внелегочных метастазов. Возникновение микста, как правило, заметно ухудшает течение первого заболевания: еще старые клиницисты говорили, что если появляется труднообъяснимое ухудшение течения диабета или туберкулеза, то надо подумать о возникновении микста.

В среднем туберкулез возникает через 5–7 лет существования диабета, но при тяжелой и нестабильной форме этот срок сокращается до четырех лет. Неблагоприятно действуют на течение туберкулеза диабетические комы. Диабет присоединяется в среднем через 10 лет существования туберкулеза.

Следует отметить, что у больных туберкулезом заметно чаще, чем в популяции имеются различные варианты предиабета:

1. Потенциальный диабет — глюкозурия возникла только во время беременности; наблюдается сахарный диабет у близких родственников; рождение ребенка весом более четырех килограмм.

2. Латентный диабет — обыски уровень сахара в крови в норме, но при стрессах появляется глюкозурия (определяется по сахарной кривой).

3. Асимптоматический (химический) диабет — имеет место постоянное снижение толерантности к глюкозе (определяется по сахарной кривой).

Лечебная тактика и прогноз при миксте.

При присоединении туберкулеза к сахарному диабету надо переходить на применение инсулина (если до этого больной пользовался сахароснижающими таблетками). Рекомендуется вводить инсулин три раза в день.

При правильно проводимом лечении при наличии «управляемого» диабета эффективность лечения туберкулеза достаточно высокая. При нестабильном, мало управляемом диабете конечный результат лечения туберкулеза заметно хуже, чем в популяции.

Больные сахарным диабетом относятся к группе риска по туберкулезу и должны ежегодно подвергаться флюорографическому контролю. Врач эндокринолог должен знать основные вышеизложенные клинические особенности взаимоотношений диабета и туберкулеза и своевременно отреагировать при подозрении на присоединении последнего. Во фтизиатрической клинике необходимо исследовать больных на толерантность к глюкозе, чтобы при выявлении предиабета внести соответствующие коррекции в диетический режим.

Радовицкий А. Л.

Использование материалов сайта Tubunet.ru только с размещением гиперссылки на этот сайт. Copyright © 2009—2012 Tubunet.ru