DIABETA-NET СТАТЬИ статья вторая

Аутоиммунный диабет, не требующий при выявлении лечения инсулином (латентный аутоиммунный диабет взрослых). Определение, характеристики и возможности предупреждения.

Определение и патогенез.

В течение многих лет полагали, что зависимость от введения инсулина является специфическим клиническим признаком аутоиммунных форм СД. Со временем, однако, накопились данные о несоответствии друг другу в ряде случаев клинических (зависимость от инсулина) и патогенетических (наличие аутоиммунного повреждения В-клеток) критериев и поэтому, для выделения подгрупп среди больных СД данного типа, была разработана классификация СД по этиологическому признаку. Согласно этой классификации, СД 1-гo типа характеризуется деструкцией островковых В-клеток, значительным снижением или полным прекращением секреции инсулина, наличием в большинстве случаев аутоантител к клеткам островков и измененной частотой иммунорегулирующих генов HLA. СД этого типа более характерен для детей, но может также проявиться в другом возрасте, и в большинстве случаев, хотя и не всегда, является инсулинозависимый. СД 2-го типа обычно развивается во взрослом возрасте, характеризуется недостаточной секрецией инсулина, наличием или отсутствием инсулинорезистентности, отсутствием признаков аутоиммунного процесса и в большинстве случаев (но не всегда) для лечения больных не требуется введение инсулина. Для клиницистов в некоторых случаях представляет трудность дифференцировать СД 1-го и 2-го типа и одним из признаков, отличающих их друг от друга, обычно принято было считать наличие или отсутствие аутоантител к островкам. Вместе с тем, оказалось, что у небольшого числа больных, не нуждающихся в лечении инсулином в момент постановки диагноза СД, выявляются маркеры СД 1-го типа — антитела к В-клеткам. Для обозначения формы СД у взрослых больных, изначально инсулинонезависимой и характеризующейся наличием антител к клеткам островков, которая в ряде случаев прогрессирует до инсулинозависимого состояния, ввели термин "латентный аутоиммунный диабет взрослых" (latent autoimmune diabetes in adults; LADA). В дальнейшем оказалось, что этот тип СД не всегда является латентным и встречается не только у взрослых. Часть авторов называет этот тип СД медленно прогрессирующим СД 1-гo типа. Однако медленно развивающаяся деструкция В-клеток является лишь одним из возможных механизмов патогенеза этого типа СД. Исходя из предположения, что СД 1-го типа и LADA представляют собой разные патологические процессы, хотя и являются оба аутоиммунными по своей природе, некоторые авторы ввели термин диабет 1,5 типа. С точки зрения авторов, термин аутоиммунный, исходно не требующий лечения инсулином диабет взрослых (или LADA) лучше отражает характерные особенности данной формы СД.

На многие вопросы, касающиеся патогенеза LADA, пока еще не получено ответа (табл. l).

Таблица 1. Патогенез LADA.

1) Факторы, определяющие частичную и/или медленно прогрессирующую деструкцию В-клеток.

2) Менее выраженная генетическая предрасположеность к СД 1-го типа.

3) Возможное участие протективных генов, защищающих от деструкции В-клетки.

4) Частичная регенерация В-клеток.

5) Возникновение иммунотолерантности после инициации аутоиммунного процесса, направлена против В-клеток.

6) Количественное или качественное уменьшение влияния внешних повреждающих В-клетки фактами.

Данные исследований, ограниченных европейской популяцией, позволяют предположить, что у больных LADA изменения в системе НLА, характерные для генетической предрасположенности к СД 1-го типа, менее выражены, чем у больных с началом заболевания в более молодом возрасте. Если это так, тогда понятен дебют этой формы СД во взрослом возрасте. При СД 1-го типа гипергликемия является конечным результатом сочетанного влияния генов предрасположенности к СД и аномальной иммунной реакции на В-клетки после воздействия неких, пока не охарактеризованных внешних факторов. В случае LADA влияние (качественное или количественное) таких факторов, по видимому, менее выражено.

LADA и СД 1-го типа обладают рядом сходных признаков. Так, например, в образцах ткани поджелудочной железы больных LADA с остаточной функцией В-клеток и наличием антител к декарбоксилазе глутаминовой кислоты (GAD), обнаруживают Т-клеточный инсулит — отличительный признак СД 1-го типа. Однако при LADA может наблюдаться иммунотолерантность к антигенам В-клеток, что способствует спонтанной защите клеток поджелудочной железы от обширной Т-клеточной деструкции. Кроме того, у некоторых больных LADA выявляют клинические или субклинические проявления аутоиммунных эндокринопатий (тиреоидных и надпочечниковых). При этом обнаруживаются также и антитела к клеткам соответствующих эндокринных органов и можно говорить о наличии у больных аутоиммунного полиэндокринного синдрома.

Судя по величине остаточной секреции инсулина, скорость деструкции В-клеток варьирует в зависимости от возраста больного на момент выявления у него гипергликемии. У маленьких детей чаще наблюдается быстрое, в виде линейной зависимости, истощение функциональных резервов В-клеток, тогда как у подростков относительно продолжительный продромальный период сменяется быстрым истощением В-клеток в результате воздействия внешнего фактора (возможно, вируса). Можно предположить, что в случае LADA снижение функции В-клеток у генетически предрасположенных людей происходит в результате многократных, повреждающих В-клетки событий. В целом, возраст манифестации диабета в значительной степени определяет остаточную массу функционально активных В-клеток и поэтому у больных LADA I больше, чем у детей и подростков, у которых остаточная секреция С-пептида очень низка.

Характеристики LADA.

У больных LADA, помимо наличия антител к В-клеткам, выявляют и другие признаки, характерные для СД 1-ro типа, например, высокую частоту HLA-DR3 и DR4. У взрослых больных сахарным диабетом, не требующим лечения инсулином, имеющих антитела к GAD и/или клеткам островков (ICA), необходимость инсулинотерапии возникает значительно раньше, чем у больных без ICA. Антитела к GAD выявляются у 75% больных с дефицитом инсулина, определяемым по реакции С-пептида на введение глюкагона и лишь у -10% больных без дефицита инсулина. СД 1-го типа с острым началом и LADA отличаются друг от друга типом антител к антигенам островковых клеток. Так, наличие антител к GAD и ICA указывает на медленно развивающийся процесс, а антитела к IA2 свойственны клиническому варианту с острым началом и быстрым прогрессированием. У больных LADA наблюдается в ряде случаев резистентность к инсулину, подобная таковой при СД 2-го типа, но более выраженное нарушение секреторной функции В-клеток при их максимальной стимуляции.

Иммунные маркеры.

Данные о распространенности LADA получены как для европейской, так и для неевропейской популяции.

Таблица 2. Наличие антител к GAD у больных LADA по данным европейских популяционных исследований.