ИТОГИ И ПЕРСПЕКТИВЫ В ЛЕЧЕНИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА 1 ТИПА В 21 ВЕКЕ

Январь 3rd, 2014 admin

 Довольно часто можно слышать от пациентов и молодых коллег: «Ну что же нового в лечении диабета 1 типа .

Вот при сахарном диабете 2 типа, что ни год -новый препарат, а про 1 тип забыли?»

Стоит вспомнить, о том, что сахарный диабет известен  очень давно,  указания об изнурительном мочеотделении имеются в работах Цельса, датированных 1 в.н.э.  Но возможность  ЛЕЧИТЬ диабет появилась только в 1922 году, благодаря великому достижению  ученых  Ф. Бантинга, Дж. Маклеода, Ч. Беста и Дж. Коллипа, выделивших и получивших очищенный инсулин. И 11 января 1922 года, после множества успешных испытаний с собаками, у которых была удалена поджелудочная железа, страдающему диабетом 14-летнему канадцу Леонарду Томпсону была сделана первая в истории инъекция инсулина. Однако первый опыт применения инсулина оказался неудачным. Экстракт оказался недостаточно очищенным, и это привело к развитию аллергии, поэтому инъекции инсулина были приостановлены.    А 23 января Леонарду была введена вторая доза инсулина. Успех был полным, не было не только явных побочных действий, но и у больного перестал прогрессировать диабет. В отчете было написано: «ежедневные впрыскивания инсулина понизили сахар крови до нормального уровня, значительно уменьшили гликозурию и, что самое поразительное, мальчик стал толще, более активен, выглядел лучше и говорил, что чувствует себя крепче”.

С тех пор многое  изменилось, хотя инсулин и остается основным лекарственным препаратом для «впрыскивания».

Совершенствуются препараты инсулина. Сегодня в лечении применяются только инсулины человеческие,  на основе генно-инженерных технологий.  Разработаны аналоги инсулина, их активность моделирована  таким образом, чтобы они максимально соответствовали желаемому профилю действия инсулина. Целесообразно напомнить, что в идеале короткодействующий инсулин должен давать «живой» пик активности, сочетающийся с изменением уровня глюкозы в связи с приемом пищи и затем быстро исчезающий. И, напротив, длительнодействующий инсулин должен обеспечивать постоянную базальную инсулинемию. Медицинская рациональность применения аналогов инсулина заключается в том, что они более близки к физиологическим параметрам динамики инсулина, что позволяет делать инъекции непосредственно во время приема пищи, а не за 20–40 минут до еды, наряду с улучшением постпрандиального гликемического контроля и в сочетании с низким риском развития поздней гипогликемии. Три таких аналога были разработаны: инсулин ЛИЗПРО (Хумалог). второй – АСПАРТ инсулин (Новорапид), третий препарат  инсулин ГЛЮЛИЗИН (Апидра). В свою очередь, длительнодействующие аналоги инсулина были разработаны путем изменения изоэлектрической точки молекулы, что позволило замедлить подкожную абсорбцию и обеспечить ее равномерность. Будучи доступными в форме растворов (а не суспензии, как раньше), аналоги длительнодействующих инсулинов имеют более воспроизводимые равномерные абсорбционные профили: инсулин гларгин (Лантус) и инсулин детемир (Левемир)

Стоит указать, что значительно усовершенствовались  системы введения инсулина. Еще совсем недавно пациентам приходилось по несколько раз в день кипятить шприцы, вводить инсулин толстыми иголками.

Шприцы- ручки, эти  современные средства введения инсулина делают эту процедуру более  удобной, простой и безболезненной.

Сегодня практически обыденной процедурой является установка и пользование инсулиновой помпой .

Конец 90-х годов в корне изменил тактику лечения больных диабетом 1 типа. Результаты, полученные в рамках исследования  «Контроль за диабетом и его осложнениями» (DCCT) продемонстрировали возможность снижения риска развития ретинопатии, нефропатии и нейропатии в среднем на 50% на фоне хорошего гликемического контроля. Врачи получили стратегии лечения,  доказано снижающие не только сахар крови, но и увеличивающие продолжительность жизни и уменьшающие риск сосудистых осложнений.

Продолжается процесс создания новых форм инсулинов:– ингаляционный инсулин– спрей–инсулин– оральный инсулин– назальный инсулин.

Длительное время определенные надежды и больных и врачей были связаны с назальным инсулином, первые попытки создания которого были предприняты еще в 1935 году. Начиная с 1980 года, была действительно реализована идея создания назального инсулина. Несомненно, к преимуществам назального инсулина  следует отнести отсутствие инъекций, отсутствие побочных реакций при использовании его в течение нескольких месяцев. В настоящее время продолжаются    работы над улучшением абсорбции и длительной толерантности назального инсулина.

Первые эксперименты с ингаляциями инсулина начались еще в 1924 году – через два года после начала применения инсулина в клинической практике.   Однако  только в 2006 году эксперименты результативно завершились – появился первый ингаляционный инсулин.   В январе 2006 года препарат «Эксубера» -  порошкообразный инсулин, вдыхаемый с помощью ингалятора — был одобрен к использованию в США   Однако, весной 2008г. было обнаружено, что курящие пациенты, получавшие Exubera, чаще заболевали раком легких, чем получавшие обычное лечение.   Поэтому   в США было объявлено, что продажи Exubera в аптеках официально прекращаются с 1 сентября 2008 года.

Продолжаются    клинические испытания инсулина в капсулах, созданного израильской фармацевтической компанией Oramed Pharmaceuticals.

В связи с недавними успехами в трансплантации панкреатических островков, возрос интерес к использованию  стволовых клеток и клеток-предшественников В-клеток  как возможного источника получения пригодной для трансплантации инсулин- продуцирующей ткани. До сих пор попытки трансплантации донорских участков поджелудочной железы или непосредственно островков Лангерганса были неудачными, так как возникало отторжение трансплантата. Избежать этого пытались с помощью иммуносупрессивной терапии, которая имеет множество побочных эффектов и осложнений. Абсолютно подходящих доноров очень трудно найти. Последние исследования показали возможность получения дифференцированных В-клеток in vitro из собственных стволовых клеток организма.   Собственные клетки организма не вызывают отторжения трансплантата.  Однако со временем аутоиммунный процесс разрушает и трансплантированные де ново клетки. Миновать подобное разрушение в какой-то мере помогает трансплантация клеток в печень или под капсулу почки, где влияние аутоиммунного процесса  ниже.

Другое перспективное направление лечения диабета – генная терапия при генетически обусловленных дефектах, приводящих к данному заболеванию.

Разработка  препаратов, модулирующих  иммунный ответ при сахарном диабете   еще одна  ниша, где активно работают ученые. Начаты клинические исследования препаратов, позволяющих на более длительный срок сохранить остаточную функцию секрецию инсулина.

Прошло более 80 лет с начала клинического применения инсулина. Инсулинотерапия за это время претерпела большие изменения, связанные с улучшением качества инсулина, способов его доставки, совершенствованием схем введения препарата. Оптимизированы стратегии и цели лечения сахарного диабета 1 типа. Сегодня продолжаются клинические исследования, направленные на профилактику этого заболевания. Наши надежды связаны не только с  новыми технологиями инсулинтерапии, но с дальнейшими научными разработками по полному излечению   диабета.  

Смирнова Елена Николаевна, доктор медицинских наук, профессор.