Особенности антимикробной терапии

при сахарном диабете

Инфекционные осложнения являются одной из важнейших проблем у пациентов, страдающих СД.

К факторам риска, способствующим развитию инфекции при СД относят:

  1. плохую компенсацию СД;
  2. наличие поздних осложнений (диабетическая ангиопатия, нейропатия);
  3. изменение активности компонентов иммунной системы в условиях хронической гипергликемии (снижение функциональной активности нейтрофилов, процессов хемотаксиса и фагоцитоза);
  4. пожилой возраст;
  5. большая длительность заболевания.

При назначении антимикробной терапии инфекций у пациентов с СД необходимо учитывать:

  1. Взаимодействие антимикробных препаратов (АМП) с сахароснижающими препаратами. Сульфаниламиды, хлорамфеникол, макролиды, являясь ингибиторами микросомальных ферментов печени, снижают метаболизм пероральных противодиабетических средств, в результате этого усиливается их гипогликемический эффект и увеличивается продолжительность действия. Напротив, рифампицин (индуктор микросомальных ферментов) снижает концентрацию в крови и укорачивает действие сахароснижающих препаратов.
  2. Снижение всасывания ЛС при внутримышечном введении у пациентов с СД вследствие развития диабетической микроангиопатии. В связи с этим рекомендуется начинать антимикробную терапию тяжелых инфекций с внутривенного введения препарата с дальнейшим переводом на пероральный прием.

Существуют особенности течения, диагностики и лечения инфекций при СД.

Прежде всего, это относится к часто встречающимся инфекциям мочевыводящих путей, кожи и мягких тканей, нижних дыхательных путей.

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП)

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) при СД трактуются как осложненные. Это связано с тем, что ИМП часто развиваются на фоне диабетической нефропатии и склонны к рецидивирующему течению. В 80% случаев ИМП у пациентов с СД поражаются верхние отделы мочевыводящих путей.

Этиология. В таксономической структуре возбудителей ИМП при СД основная роль принадлежит Escherichia coli (71%), однако в сравнении с неосложненными ИМП возрастает этиологическое значение других микроорганизмов. Klebsiella pneumoniae вызывает как внебольничные, так и нозокомиальные ИМП у пациентов с сахарным диабетом. Enterococcus spp, Proteus spp. и Pseudomonas aeruginosa являются возбудителями рецидивирующих, нозокомиальных и возникающих на фоне инструментальных методов обследования и лечения ИМП. СД может быть предрасполагающим фактором развития цистита, вызванного Candida albicans. но в этом случае сложно отличить колонизацию от инфекции.

Staphylococcus aureus при гематогенном пути инфицирования может быть возбудителем перинефрального или кортикального абсцесса (карбункула почки) у пациентов с СД.

Клиническая картина. ИМП могут в одних случаях протекать в виде бессимптомной бактериурии, в других - сопровождаться клинической симптоматикой.

Частота развития бессимптомной бактериурии у женщин, страдающих СД, в 3-4 раза выше, чем в общей популяции, причем у 79% пациентов с бессимптомной бактериурией на фоне СД в течение 7 недель развивается клиника острого пиелонефрита.

Клиническая картина пиелонефрита и цистита при СД не имеет каких-либо особенностей. Однако возможно малосимптомное, латентное течение, что затрудняет своевременную диагностику. При этом заподозрить обострение ИМП можно на основании декомпенсации СД и при появлении кетонурии. Учитывая это, рекомендуется проводить активный скрининг возможного инфицирования мочевыводящих путей (клиническое исследование мочи 2-3 раза в год).

СД страдает большая часть пациентов с осложненными ИМП (50% пациентов с папиллярным некрозом, 30% - с перинефральными и кортикальными абсцессами, 80-90% - с эмфизематозным пиелонефритом, пиелитом и циститом).

Папиллярный некроз - ишемический инфаркт мозгового вещества почки с окклюзией лоханки и мочеточника и последующим нарушением функции почки. Причиной развития является непрерывно рецидивирующий хронический пиелонефрит. При папиллярном некрозе в 15% случаев наблюдается развитие острой почечной недостаточности вследствие обструкции мочевыводящих путей некротизированными почечными массами.

Перинефральный абсцесс - воспаление околопочечной ткани, ограниченное фасцией почки, которое развивается вторично на фоне предшествующего пиелонефрита (в этом случае возбудителями являются грамотрицательные бактерии) или стафилококковой бактериемии.

Карбункул почки (кортикальный абсцесс) является следствием бактериемии, вызываемой S.aureus. располагается в коре почки, чаще бывает односторонним.

Эмфизематозный пиелонефрит встречается практически исключительно у пациентов с СД, сопровождается некрозом и образованием газа в почке со скоплением его вдоль почечных пирамид, собирательного тракта, в околопочечных тканях. Клиническая картина подобна проявлениям острого пиелонефрита. В случае распространения газа в околопочечной клетчатке и забрюшинном пространстве возможно появление при пальпации крепитации в поясничной области.

Эмфизематозный пиелит - поражение почечных лоханок, при котором скопление газа локализуется только вдоль собирательного тракта мочевыводящей системы. Протекает более благоприятно, чем эмфизематозный пиелонефрит.

Эмфизематозный цистит сопровождается образованием газа в мочевом пузыре. Важным клиническим признаком, позволяющим заподозрить это осложнение, является пневматурия - наличие в моче пузырьков газа (воздуха) и выделение его из уретры во время или после мочеиспускания.

Диагностика. Диагноз ИМП ставится на основании клинической картины, изменений в общем анализе мочи, бактериологического исследования мочи с определением чувствительности выделенного возбудителя к АМП, данных ультразвукового исследования (УЗИ) почек.

При подозрении на папиллярный некроз проводится внутривенная урография или ретроградная пиелография. Диагноз эмфизематозного пиелонефрита и пиелита подтверждается обнаружением газа при внутривенной урографии (рис. 1 ) или компьюторной томографии (КТ) почек.

Эмфизематозный цистит необходимо дифференцировать с другими патологическими состояниями, сопровождающимися накоплением воздуха в мочевом пузыре: энтеровезикулярными и везиковагинальными свищами, травмой. Для подтверждения диагноза проводится цистоскопия, КТ органов таза.

Принципы лечения.

  1. Препараты для терапии ИМП должны обладать высокой активностью против возможных возбудителей и создавать высокую концентрацию, как в моче, так и в паренхиме почек.
  2. Антимикробная терапия осложненных ИМП должна проводиться более длительно по сравнению с неосложненными (острый бактериальный цистит не менее 7 дней, пиелонефрит - не менее 21 дня, осложнения ИМП - в течение 4-6 недель).
  3. При выявлении диабетической нефропатии с нарушением азотовыделительной функции перед назначением АМП, активно выводящегося с мочой, необходимо определить клиренс креатинина и регулярно контролировать его уровень во время лечения. В соответствии с этим параметром проводится коррекция дозы АМП. В случае развития ХПН при СД противопоказано назначение АМП, обладающих нефротоксичностью.
  4. Вследствие вероятности рецидива и развития осложнений ИМП рекомендуется проводить контрольное бактериологическое исследование мочи после курса антимикробной терапии.
  5. Развитие осложненных ИМП можно заподозрить при отсутствии положительной динамики через 72 часа после начала адекватной антимикробной терапии пиелонефрита.

Лечение острого цистита при условии хорошей компенсации СД проводят амбулаторно. Препаратами выбора являются пероральные фторхинолоны (табл. 1 ).

В связи с опасностью развития тяжелых осложнений и возможности декомпенсации СД, рекомендуется госпитализация пациентов с пиелонефритом. Предпочтительно внутривенное введение АМП в первые дни лечения с дальнейшим переводом на пероральный прием (ступенчатая терапия). Препаратами выбора для терапии пиелонефрита являются фторхинолоны, ингибиторозащищенные пенициллины. К альтернативным препаратам относят цефалоспорины II-III поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон) цефоперазон/сульбактам, комбинацию ампициллина и аминогликозидов II-III поколения (см. табл. 1 ).

В случае развития перинефрального или кортикального абсцесса на фоне стафилококковой бактериемии показана терапия оксациллином, цефазолином или ванкомицином (см. табл. 1 ). Однако проведение только антибактериальной терапии абсцесса почки часто бывает недостаточным. Если размер абсцесса превышает 3 см в диаметре, по данным УЗИ или КТ почек, проводится его чрезкожное или открытое хирургическое дренирование.

Методом лечения эмфизематозного пиелонефрита является нефрэктомия в сочетании с интенсивной антибактериальной терапией (табл. 2 ). Для лечения эмфизематозного пиелита и цистита, в случае отсутствия обструкции мочевыводящих путей, достаточно проведения антибиотикотерапии.

Инфекции кожи и мягких тканей

Наибольшее значение среди инфекционных поражений кожи и мягких тканей при СД имеют следующие:

- инфекции нижних конечностей на фоне синдрома диабетической стопы;

- рецидивирующий фурункулез и карбункул;

- некротизирующий фасциит.

Инфицированная диабетическая стопа является основной причиной ампутации нижних конечностей нетравматического характера у пациентов с СД.

Выделяют две группы инфекционных поражений стоп при СД:

1) инфекции стопы без риска ампутации;

2) инфекции стопы с высоким риском ампутации.

Этиология. Возбудителями инфекций, относящихся к первой группе, являются аэробные грамположительные кокки (стрептококки, стафилококки). Инфекции стопы с высоким риском ампутации часто имеют полимикробную этиологию (сочетание аэробных грамположительных кокков, грамотрицательных бактерий и анаэробов).

Клиническая картина. К первой группе относятся поверхностные язвы ограниченной локализации с минимальным вовлечением в инфекционный процесс подкожной клетчатки (до 2 см), без признаков остеомиелита у пациентов с умеренными проявлениями периферической ангиопатии и нейропатии при хорошем контроле уровня глюкозы в крови. Ко второй группе - глубокие, рецидивирующие язвы с выраженным целлюлитом (более 2 см) и лимфангитом, развитием абсцесса и возможным присоединением остеомиелита, признаками общей интоксикации у пациентов со значительной ишемией нижних конечностей на фоне декомпенсации СД.

Диагностика. Диагноз ставится на основании тщательного осмотра, бактериологического исследования отделяемого из язвы и секвестра, оценки степени нейропатии и ангиопатии нижних конечностей, рентгенографии стоп и голеностопных суставов, позволяющей диагностировать наличие остеомиелита и развитие газовой гангрены.

Принципы лечения.

  1. Достижение компенсации СД.
  2. Полная разгрузка конечности.
  3. Антибактериальная терапия. При инфекциях стопы без риска ампутации возможно амбулаторное лечение: линкозамиды внутрь, цефалексин, амоксициллин/клавуланат или пероральные фторхинолоны (см. табл. 1 ). Длительность курса - 14 дней. При тяжелом течении, высоком риске ампутации нижней конечности назначают ингибиторзащищенные пенициллины, карбапенемы, цефалоспорины III-IV поколения (цефтазидим, цефоперазон), цефоперазон/сульбактам, комбинацию антибиотиков: фторхинолоны + линкозамиды, линкозамид или метронидазол + аминогликозид II-III поколения. Все АМП вводят в/в раздельно (см. табл. 1 ). Длительность терапии на фоне адекватного хирургического лечения - не менее 4 недель.
  4. Хирургическая обработка и дренирование раны.
  5. При развитии обширного гнойно-некротического поражения ставится вопрос об ампутации нижней конечности.

Рецидивирующий фурункулез, карбункул

Этиология. Основной возбудитель - S.aureus .

Клиническая картина характеризуется рецидивирующим, часто множественным воспалением волосяных фолликулов. Рецидивирующий фурункулез может быть первым клиническим признаком нарушения углеводного обмена и развития СД. Карбункул представляет собой конгломерат фурункулов, сопровождающийся гнойно-некротическим воспалением глубоких слоев кожи.

Лечение. Антибактериальная терапия: оксациллин, амоксициллин/клавуланат или цефалоспорины l поколения в течение 1-2 мес. Если предполагается наличие MRSA - ванкомицин или линезолид. При карбункуле обязательно его вскрытие и дренирование.

Некротизирующий фасциит

Этиология. В зависимости от предполагаемого возбудителя выделяют два типа фасциита. При первом типе (90% случаев) инфекционный процесс вызывается сочетанием анаэробов (Clostridium spp. Bacteroides spp.) и аэробных грамотрицательных бактерий. При втором типе (в 10% случаев) основными возбудителями являются стрептококки группы А.

Клиническая картина. Наиболее частой локализацией инфекционного процесса являются мягкие ткани плеча, бедра и передней брюшной стенки. При поражении мужских половых органов и передней брюшной стенки заболевание носит название "гангрена Фурнье" (рис. 2 ). Местными признаками воспаления является покраснение, отек, крепитация, боль, буллезное поражение кожи.

Диагностика проводится на основании клинической картины и выявления газа при рентгенографии или КТ, микробиологического исследования пораженных тканей.

Лечение. Развитие некротизирующего фасциита требует срочной госпитализации и оперативного вмешательства. Антибактериальная терапия является обязательным дополнением к хирургическому лечению (см. табл. 1 ). До получения результатов бактериологического исследования назначают комбинацию пенициллина в высоких дозах, клиндамицин (предпочтительнее) или линкомицина и аминогликозидов. При первом типе препаратами выбора являются ингибиторозащищенные пенициллины (пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/клавуланат, амоксициллин/клавуланат); цефалоспорины III-IV поколения в сочетании метронидазолом или клиндамицином; карбапенемы. При втором типе препаратами выбора является бензилпециллин в сочетании с линкозамидами и иммуноглобулином. Все препараты вводят внутривенно. Продолжительность антибактериальной терапии определяется индивидуально и составляет не менее 4 недель.

Внебольничная пневмония

Этиология. Основным возбудителем внебольничных пневмоний при сахарном диабете является Streptococcus pneumoniae. причем отмечено частое развитие бактериемии при пневмококковой пневмонии. Кроме того, у этой группы пациентов возрастает вероятность пневмонии, вызванной E.coli. K.pneumoniae. Высокий процент пневмоний, вызванных S.aureus. среди пациентов с СД, особенно во время эпидемии гриппа, связан с сочетанием большой доли назального носительства S.aureus и снижением мукоцилиарного клиренса при гриппе.

Особенности клинической картины. При СД отмечается осложненное течение пневмоний, сопровождающееся декомпенсацией СД и развитием кетоацидоза.

Диагностика. Диагноз подтверждается клиническими данными, результатами микробиологического исследования мокроты, рентгенографией органов грудной клетки.

Лечение. Препаратами выбора для лечения внебольничных пневмоний при СД являются цефалоспорины II-III поколения (цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим) в комбинации с макролидами, фторхинолоны III-IV поколения (левофлоксацин, моксифлоксацин), амоксициллин/клавуланат в комбинации с макролидами. При тяжелом течении АМП вводят в/в, при улучшении состояния пациента переходят на пероральный прием препарата. Длительность применения АМП при пневмонии определяется индивидуально. Антибактериальная терапия пневмококковой пневмонии должна продолжаться 3 суток после достижения стойкой апирексии. В случае подозрения на пневмонию, вызванную S.aureus. K.pneumoniae. длительность лечения должна составлять не менее 2 недель в связи с опасностью деструкции легочной ткани. Учитывая особенности этиологии и клинической картины, в настоящее время рекомендуется проведение вакцинации всех пациентов с СД пневмококковой и противогриппозной вакциной.

Другие инфекции

Помимо распространенных инфекционных поражений мочевых путей, кожи и мягких тканей, а также легких существует ряд инфекций, встречающихся фактически эксклюзивно у пациентов с СД:

- злокачественный наружный отит;

- риноцеребральный мукормикоз;

- эмфизематозный холецистит;

- эмфизематозные осложнения ИМП (описаны в разделе инфекций ИМП).

Злокачественный наружный отит

Этиология. Основной возбудитель - P.aeruginosa .

Клиническая картина характеризуется сильной болью в ухе, гнойными выделениями из наружного слухового прохода, снижением слуха. При осмотре отмечается отечность и болезненность наружного слухового прохода с разрастанием грануляционной ткани. Злокачественный наружный отит может перейти в остеомиелит височной кости или привести к параличу лицевого нерва из-за несвоевременной диагностики.

Диагностика. Диагноз подтверждается биопсией тканей с дальнейшим микробиологическим исследованием. В случае подозрения на остеомиелит височной кости проводят магнитно-резонансную томографию (МРТ).

Лечение. Антибактериальная терапия проводится в течение 4-6 недель. Назначаются АМП, активные против P.aeruginosa. в высоких дозах, в/в (см. табл. 2 ).

Риноцеребральный мукормикоз

Этиология. Возбудителями являются Mucor spp. Rhizopus spp. Предрасполагающим фактором к развитию инфекции является диабетический кетоацидоз.

Клиническая картина характеризуется болью в области глазных орбит, периорбитальным и периназальным отеком, лихорадкой, образованием черного некротического струпа на слизистой оболочке носа. Нередки параличи черепно-мозговых нервов. Возможен тромбоз яремной вены или мозговых синусов. На тромбоз кавернозного синуса указывает экзофтальм, офтальмоплегия, застой в сосудах сетчатки. В случае тромбоза сосудов мозга развиваются гемипарезы.

Диагностика. Диагноз подтверждается биопсией и микробиологическим исследованием пораженных тканей, при подозрении на поражение мозговых синусов проводят КТ.

Лечение. Наряду с назначением амфотерицина В (см. табл. 2 ) необходимо проводить хирургическое удаление некротических наложений и интенсивное лечение кетоацидоза.

Эмфизематозный холецистит

Эмфизематозный холецистит - тяжелая интраабдоминальная инфекция, сопровождающая газообразованием и гангреной желчного пузыря. В 30-50% случаев развития эмфизематозного холецистита пациенты страдают СД.

Этиология. Возбудителями являются грамотрицательные бактерии и анаэробы.

Клиническая картина подобна таковой при остром холецистите, однако в 30 раз чаще развивается перфорация желчного пузыря, что обусловливает высокую летальность (15% в сравнении с 4% при остром холецистите). Отмечается высокая частота развития инфекции у мужчин с СД.

Диагностика. Выявление газа при рентгенографии или КТ брюшной полости подтверждает диагноз.

Лечение заключается в экстренной холецистэктомии. Обязательным компонентом комплексного лечения является назначение антибактериальной терапии: ингибиторозащищенных пенициллинов; карбапенемов; ампициллина в сочетании с аминогликозидами II-III поколения и линкозамидами или метронидазолом; цефалоспоринов III-IV поколения (цефтриаксон, цефоперазон, цефепим), цефоперазон /сульбактам или фторхинолонов в комбинации с метронидазолом (см. табл. 2 ).

Продолжительность назначения АМП зависит от динамики состояния пациента и может продолжаться 4 недели и более.

Таблица 1. Выбор антибактериальной терапии при инфекциях у пациентов с сахарным диабетом