Лечение сахарного диабета, диета, режим питания, препараты, дозы инсулина

Лечение больных сахарным диабетом направлено на достижение и сохранение стойкой компенсации, сохранение или восстановление трудоспособности, соблюдение нормальной массы тела и предупреждение или лечение осложнений. Оно слагается из диетического режима, применения инсулина, сульфаниламидных препаратов, бигуанидов. Периодически назначаются липотропные средства (липокаин, метионин) и витамины.

Принципы диетического режима сводятся к обеспечению физиологического полноценного питания с исключением сахаросодержащих продуктов. При составлении калоража руководствуются массой больного, выполняемой работой, характером лечения. Ориентировочный состав калоража строится из расчета 30-40 ккал на 1 кг "идеальной" массы при нетяжелом физическом или умственном труде в условиях стационара или домашнего режима. При тяжелой физической нагрузке калораж увеличивается до 50-60 ккал на 1 кг. Речь идет о больных, не получающих инсулин. При этом соблюдается физиологическое соотношение углеводов (60%), белков (15-16%), жиров (24-25%). Исходя из подобных расчетов, больному среднего возраста с легкой или средней формой диабета, не получавшему инсулин, назначается диета, состоящая из 300 г углеводов, 90-100 г белка и 60-70 г жира. С назначением инсулина калораж увеличивается на 20-25?/о, при избыточной массе на столько же снижается. Так, лицам с ожирением рекомендуется диета в 1500-1700 ккал, содержащая 150-200 г углеводов. 100-120 г белка и 50-60 г жиров с проведением разгрузочных дней.

Если больные трудно переносят голод, то назначаются за 30 мин до еды анорексические препараты: калия хлорид (1 г на прием), фепранон (0,25 г), дезапемон (25 мг). При составлении диеты целесообразно ограничение животных жиров (частичная замена их растительными маслами), включение продуктов, богатых липотропными веществами (творог, овсяная крупа, морская рыба, соя), витаминами (свежие овощи, несладкие сорта фруктов, гречневая крупа, бобовые). В соответствии с нормами, разработанными Институтом питания РАМН, указанный калораж адекватен для женщин; для мужчин нормы должны быть увеличены на 300-400 ккал.

Для детей физиологическая диета строится из расчета 1000- 1200 ккал на первый год жизни с добавлением 100-120 ккал на каждый последующий год жизни.

Диетическое лечение бывает достаточным при легкой форме диабета или латентном диабете. Однако, по мнению В. Г. Баранова, и в этих случаях следует применять пероральные сахароснижающие средства.

При сахарном диабете средней тяжести лицам старше 35 лет при отсутствии кетоацидоза и упадка питания назначаются сульфаниламидные препараты и бигуаниды. У больных более молодого возраста пероральные средства обычно малоэффективны и могут быть испробованы после определения чувствительности к ним (хлорпропамидная проба). При тяжелой форме диабета назначение пероральных средств сочетается с инъекциями инсулина. Препараты сульфанилмочевины оказывают гипогликемизирующий эффект путем стимуляции р7клеток островков, их гиперплазии и повышения секреции инсулина, а также потенцирования периферического действия инсулина и, возможно, торможения действия печеночной инсулиназы. Применяются следующие препараты: бутамид-Д-860 (растинон, толбусал, орабет, ориназа и др.) — 0,5-1 г на прием; цикламид-К-386 (диаборал) -0,25-0,5 г на прием; букарбан-В-55 (оранил, надизан и др.) — 0,5-1 г на прием. Продолжительность действия этих препаратов до 12 ч, поэтому лучше назначать 2 раза в день за 1 ч до еды, начиная с оптимальной дозы. Через 2-3 недели после наступления максимального эффекта и достижения компенсации доза постепенно снижается до поддерживающей.

Если в течение 2 недель эффекта не наступает, назначается более активный препарат — хлорпроп-амид-Р-607 (диабарал) — 0,25- 0,5 г на прием. В связи с продолжительностью действия в течение суток препарат назначается 1 раз в день в дозе 0,25-0,5 г, максимум — 0,75 г. Если гипогликемизирующий эффект менее продолжительный, возникает необходимость добавлять вечером другие сульфаниламиды. Наиболее эффективным препаратом из группы сульфанилмочевины является предложенный в последние годы глибенкламид-НВ-419 (даниол). Применяется в значительно меньшей дозе по сравнению с другими препаратами и менее токсичен. Учитывая суточную продолжительность действия глибенкламида, препарат назначается один раз утром после еды по 5- 10 мг. Максимальная суточная доза — 15 мг.

К побочным эффектам сульфаниламидных препаратов относятся кожноаллергические и диспепсические явления, реже — токсические воздействия на костный мозг, печень, почки. В период лечения рекомендуется ежемесячно контролировать кровь и мочу больного. При развитии сульфамидорезистентности больной переводится временно или постоянно на инсулин или к лечению добавляются бигуаниды.

Бигуаниды применяются обычно в сочетании с сульфаниламидами или инсулином, усиливая действие каждого из этих препаратов, что позволяет снизить дозу инсулина и Устранить у ряда больных сульфамидорезистентность. При сочетании диабета с ожирением бигуаниды наиболее эффективны. Могут быть использованы в лечении детского и юношеского диабета. Сахароснижающий эффект бигуанидов обусловлен улучшением усвоения глюкозы тканями, угнетением гликонеогенеза и замедлением всасывания глюкозы в кишечнике. Применяют три группы бигуанидов: фенетилбигуаниды в таблетках (ДБИ, фенформин, диботин) назначаются в дозе 50 мг 2-3 раза в сутки или в виде пролонгированных форм (ДБИ-ретард) -от 50 до 150 мг в 1-2 приема; бутилбигуаниды назначаются в таблетках (адебит, буформин) в дозе 100 мг 2-3 раза в сутки в 1-2 приема с интервалом 12 ч; диметилбигуаниды (глюкофаж, метформин) в дозе 1 г 2- 3 раза в сутки. Бигуаниды назначаются после еды для профилактики побочного действия (металлический вкус во рту, диспепсические явления, которые ликвидируются после отмены препарата). Изредка при лечении бигуанидами может развиться молочнокислый ацидоз, в особенности при кетоацидозе, недостаточности почек, печени и сердца, при лихорадочных состояниях. В этих случаях бигуаниды противопоказаны.

Инсулин назначается при высокой гипергликемии (выше 250 мг%), кетоацидозе, исхудании, при неэффективности пероральных сахароснижающих средств всем детям при тяжелой сочетанной патологии или осложнениях. При наличии сосудистых осложнений и при показаниях к назначению и эффективности пероральных средств последние могут широко применяться. Важно достижение компенсации. Лишь развитие недостаточности почек является поводом для перевода на инсулин. Из препаратов инсулина предпочтительны пролонгированные формы (инсулин-цинк-суспензия, суспензия инсулин-протамина, протамин-цинк-инсулин, суспензия протамин-цинк-инсулина).

Доза инсулина при назначении препарата впервые рассчитывается на основании суточной гликозурии (1 ЕД инсулина на 3- 5 г сахара в моче) и вводится перед завтраком и обедом. Для исключения аллергической реакции вначале вводится 4-6 единиц и только при отсутствии местной и общей реакции — потребная доза. Можно начинать с небольших доз (8-12 ЕД) перед завтраком и обедом с постепенным увеличением дозы каждые 2-3 дня. После определения индивидуальной дозы целесообразно присоединить пролонгированные препараты инсулина. Основная масса больных может быть с успехом переведена на пролонгаторы, что способствует уменьшению числа инъекций, более постепенному снижению гликемии и облегчает для больного лечение в домашних условиях. Число инъекций, время введения определяется длительностью действия того или иного препарата. Такие препараты, как протамин-цинк-инсулин, суспензия кристаллическая с суточным периодом действия, могут назначаться 1 раз в сутки лучше в сочетании с простым инсулином для обеспечения эффекта в первые часы. Если однократная доза простого инсулина не должна превышать 40 ЕД, то комбинация с пролонгаторами позволяет увеличить разовую инъекцию до 80 ЕД. Препараты инсулина с 12-часовым действием (инсулин-цинк-суспензия аморфная, инсулин "В") вводятся 2 раза в сутки: перед завтраком 2/3 дозы и в 6-7 ч вечера 1/3 дозы.

С назначением больному инсулина необходимо расширить диету за счет углеводов. Прием пищи приурочивается к инъекции (через 0,5 ч и 3,5 ч после введения инсулина), а при введении препаратов продленного действия в последующее время дня — каждые 4-5 ч, а также на ночь и утром. Это обычно достигается 4-5-разовым приемом пищи. Правильность выбора препарата и распределение инсулина и углеводов пищи в течение дня контролируется исследованием гликемического и гликозурического профиля.

В случае появления признаков гипогликемии больной должен съесть булочку, печенье, выпить сладкий чай. При сохранении симптомов прием легкоусвояемых- углеводов повторяется каждые 3- 5 мин. При потере сознания требуется срочное введение в вену 40- 60 мл 40% раствора глюкозы (если .сознание не возвращается, ввести повторно).

Из других побочных эффектов инсулинотерапии могут развиваться аллергические реакции (местные и общие), липодистрофии, инсулинорезистентность. Местная аллергия обычно проходит самостоятельно или после назначения десенсибилизирующих (димедрол, пипольфен — супрастин, кальция хлорид). Общая аллергия устраняется предшествующей дезаллергизацией. С этой целью начинают лечение с введения малых доз разведенного инсулина после предварительного кипячения препарата (флакон помещается на 5-6 мин в кипящую воду). Повышение дозы растягивается на более длительный срок. Липодистрофия — рассасывание подкожной клетчатки в местах инъекций — предупреждается путем ежедневной смены места инъекции. При появлении глубокой дистрофии практикуется введение в эти места свиного и китового инсулина в той же дозе.

С развитием ацидоза или прекоматозного состояния больной переводится на простой инсулин, вводимый 3-4 раза в сутки: 8-14- 20 ч. При высокой гликемии утром натощак — в 7-12-17-24 ч. Увеличивается суточная доза под контролем гликемического профиля. В пище резко ограничивают жиры, увеличивают легкоусвояемые углеводы (не сахар). Добавляют обильное щелочное питье и натуральные фруктовые соки. Анализы крови и мочи на сахар и ацетон производятся каждые 3-4 ч. С развитием диабетической комы, помимо подкожной инъекции инсулина (40- 80-100 ЕД), в той же дозе препарат вводится внутривенно, налаживается капельное введение физиологического раствора с 5% глюкозой (до 3-5 л в сутки) и другие мероприятия, направленные на ликвидацию ацидоза-, снижение гликемии и компенсацию других обменных нарушений (сердечные средства, препараты калия, клизмы с 5% раствором натрия гидрокарбоната). В дальнейшем инсулин вводится каждые 2 ч по 80-100 ЕД до выведения из коматозного состояния. При гиперосмолярной коме в связи с большой дегидратацией количество вводимой жидкости увеличивается до 10-12 л. Одновременно капельно внутривенно вводится 0,45% раствор натрия хлорида. В связи с относительно хорошей чувствительностью к инсулину вводятся меньшие дозы.

В случаях развития гиперлактатемической комы (молочнокислого ацидоза) вводят внутривенно капельно 1 л гипертонического раствора с добавлением 2 г натрия гидрокарбоната, а также 2-3% раствор глюкозы. В связи с развивающейся при коме сердечно-сосудистой недостаточностью необходимо вводить коразол по 2 мл каждые 6-8 ч, кордиамин по 2 мл каждые 4-6 ч; при сердечной недостаточности — коргликон или строфантин по 1 мл внутривенно капельно; при сосудистом коллапсе — мезатон по 0,5-1 мл внутримышечно или норадреналин — 1 мг в 500 мл физиологического раствора с 6% раствором глюкозы.

Из других медикаментозных средств в комплексное лечение сахарного диабета включают липотропные препараты (липамид, метионин), витамины группы В, а в зимне-весеннее время — поливитамины.

Лечение диабетической ангиопатии проводится в трех главных направлениях: нормализация обмена веществ; воздействие на нервно-сосудистую регуляцию и сосудистую стенку; подавление гиперпродукции контринсулярных гормонов. Основным условием лечения ангиопатии является стойкая компенсация сахарного диабета независимо от того, чем она достигается — инсулином или пероральными средствами. Мнение о негативном действии сульфаниламидов на сосуды ошибочно.

Помимо витаминов, липотропных средств, нормализующее влияние на обменные нарушения оказывают гипохолестеринемические препараты, анаболоиды (неробол, ретаболил), соли калия (панангин, калия хлорид). Широкое применение находят ганглиоблокаторы, спазмолитики (прежде всего, препараты падутина — ангиотрофин, депотпадутин), ферментативные препараты (лидаза, кокарбоксилаза), гепарин. Последний назначается в инъекциях (3000000 — 6000000 ЕД 2-4 раза в день в течение 3-4 недель) или путем электрофореза.

При диабетическом полиневрите назначаются цианокобаламин, тиамин, кислота никотиновая в возрастающих дозах, липоевая кислота, или липамид, анальгетики, физиопроцедуры, в частности электрофорез с новокаином. При поражении печени — пиридоксин, цианокобаламин, желчегонные травы и препараты.

Физические упражнения при сахарном диабете являются мощным терапевтическим фактором, способствующим усилению действия инсулина, повышению утилизации сахара тканями путем активации окислительно — восстановительных процессов, улучшению функции сердечно-сосудистой системы и профилактике ожирения. Комплекс физических упражнений включает утреннюю и лечебную гимнастику, прогулки и терренкуры, занятия легким спортом. Доказано положительное влияние курортных факторов (минеральные воды, ванны, климатолечение). Больные легкой и средней степени тяжести в стадии компенсации направляются на курорты Ессентуки, Трускавец, Миргород и др.

Ред. проф. Г.И. Бурчинский

«Лечение сахарного диабета, диета, режим питания, препараты, дозы инсулина » — статья из раздела Заболевания желез внутренней секреции