Лечение инсулинонезависимого сахарного диабета

3. И. Федюк, доктор ветеринарных наук, профессор

Сахарный диабет является одним из наиболее распространенных эндок­ринных заболеваний. Сахарный диабет - это хронический гипергликемический синдром, разви­вающийся при абсолютной или относительной недостаточности инсулина, либо вызванный нарушением чувствительности тканей к инсулину.

Это хроническое состояние, развивающееся в результате влияния генети­ческих и экзогенных факторов, действующих часто одновременно.

В гуманитарной медицине сахарный диабет условно разделен на идеопатический и вторичный.

К идеопатической форме относят инсулинозависимый (1 тип) и инсулин-независимый сахарный диабет (2 тип). Инсулинозависимый диабет возникает, если базовый уровень инсулина снижен, или инсулин вообще отсутствует в ре­зультате недостатка Р-клеток.

. Инсулинонезависимый диабет развивается при возникновении резистен­тности к инсулину в органах-мишенях и сниженного или замедленного ответа р-клеток на повышение уровня глюкозы в крови, при этом базовый уровень ин­сулина может быть в норме, или даже повышен. Длительно протекающий ин­сулинонезависимый диабет может перейти в инсулинозависимый, вследствие истощения Р-кпеток.

Вторичный сахарный диабет может развиваться в результате большого количества причин, например, в результате генерализованного заболевания под­желудочной железы или ее травмы, влияния антаганистических гормонов или токсического влияния препаратов.

Клинически сахарный диабет проявляется значительной полиурией (экс-крекция мочи более 50 мл/кг/в сутки) и полидипсией (потребление воды более 100 мл/кг/в сутки), также развивается гепатомегалия, катаракта, часто встречаются бактериальные инфекции мочевыводящих путей, кожи. Заболева­ние "сопровождается полифагией, кахексией или ожирением.

При вторичном сахарном диабете могут наблюдаться признаки основно­го заболевания. Диагноз сахарный диабет ставят тогда, когда анализами под­тверждается аойкое развитие гипергликемии натощак и глюкозурии. Стрев^ другие заболевания и.некоторые формы терапии могут вызывать умеренное повышение уровня глюкозы в крови животных без развития сахарного диабета. В целом собаки, у которых концентрация глюкозы в крови превышает 14 ммоль/л, являются больными диабетом.

При сахарном диабете в общем и биохимическом анализе крови возможны следующие изменения: гипергликемия, лейкоцитоз, сдвиг ядра влево (при ос­ложнении бактериальной инф.), повышение АЛТ, ACT, щелочной фосфатазы, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, гипокальциемия, азотемия, по-, вышение амилазы и липазы при одновременно протекающем панкреатите.

В общем анализе мочи регистрируется глюкозурия, возможно кетонурия, возможны изменения, сочетающиеся с инфекцией мочевыводящих путей, та­кие как гематурия, пиурия, протеинурия и бактериоурия.

У собак с инсулинеонезависимым сахарным диабетом чаще, наблюдается ожирение, нет склонности к развитию кетоацидоза.

При инсулинозависимом сахарном диабете необходима пожизненная ин-сулинотерапия.

При инсулинонезависимом диабете, особенно сопровождаемом значи­тельным ожирением, если гипергликемия незначительная 10-11,0 стабилиза­ции состояния и снижения уровня глюкозы в крови иногда удается добиться назначением диеты, направленной на снижение веса и адекватных физических нагрузок.

Корм должен содержать большое количество пищевых волокон и сложных углеводов и низкое количество жира. Если владелец самостоятельно готовит пищу для животного, рекомендуется чтобы рацион на 30% состоял из высоко­качественного белка (мясо курицы, говядина, печень, сердце), на 35-40% из углеводов (овсяная каша, гречка, отруби) и на 35% содержал волокнистые кор­ма (морковь и другие овощи).

Следует исключить продукты, содержащие быстроусвояемые углеводы, та­кие как сладкое, мучное, арбузы, бананы, дыня, помидоры и пр. Также следует избегать продуктов содержащих большое количество жира. В настоящее время выпускается ряд готовых рационов, как сухих, так и влажных, специально адап­тированных для кормления собак с сахарным диабетом, например корм Weight Control Diabetik 30 фирмы Роял Канин или корм Diabetes Colitis brand Formula (DCO) фирмы Пурина.

При ожирении постепенное снижение массы тела способствует улучшению чувствительности тканей к инсулину. Желаемой массы тела следует достичь за 2-4 месяца. Быстрое снижение веса не рекомендуется - это опасно развитием жирового гепатоза. Существует два способа снижения массы тела. Первый - уменьшить энергетическую ценность корма до 60% потреби ости, рассчитан­ной на идеальную массу тела. Второй - сохранить привычный объем корма, но использовать низкокалорийные продукты с высоким содержанием пищевых волокон.

Дозированная физическая нагрузка полезна, т.к. повышает чувствитель­ность тканей к инсулину. Желательно, чтобы продолжительность и время физи­ческих нагрузок сохранялись постоянными изо дня вдень. Большая и интенсив­ная физическая нагрузка опасна в плане развития гипогликемии.

Если стабилизировать состояние больного животного при помощи дието­терапии и физических нагрузок не удается и у животного нет предрасположен­ности к кетонемии, прибегают к пероральным гипогликимизирющим средствам (таблица).

К пероральным гипогликимизирующим средствам относят препараты сульфанилмочевины первого и второго поколений, бигуаниды, ингибиторы а-глюкозидазы, соединения тиазолидиндиона, соединения ванадия и хрома.

Наиболее часто используемая группа сахаропонижающих средств - препа­раты сульфанилмочевины. Основной механизм действия всех препаратов оди­наков: они связываются с АТФ - зависимыми калиевыми каналами в мембранах Р-клеток, блокируют эти каналы и тем самым стимулируют секрецию инсулина. Кроме того, производные сульфанилмочевины подавляют продукцию глюко­зы и расщепление инсулина в печени и повышают чувствительность тканей к инсулину. Все производные сульфанилмочевины метаболизируются в печени и выводятся почками.

Так как, из-за того, что Р-клетки должны иметь способность секретировать инсулин, сульфанилмочевина не подходит животным, у которых она отсутству­ет, т.е. с инсулинозависимым сахарным диабетом.

Кроме того, у животных с остаточной продукцией инсулина стимуляция на­рушенных Р-клеток для продуцирования большего количества инсулина может ускорять дальнейшее ухудшение состояния. Производные сульфанилмочевины лучше всего подходят для больных с ожирением, не предрасположенных к ке­тонемии, с нормальной осмолярностью плазмы, без тяжелой гипергликемии, менее эффективны для больных без ожирения и при тяжелых метаболических наоушениях.

Противопоказаниями к применению данной группы являются: инсулиноза-висимый диабет, кетоацидоз, кома, лейкопения, тромбоцитопения, беремен­ность, лактация, аллергия к данному препарату, сульфаниламидам, тяжелая диабетическая нефропатия, печеночная недостаточность.

Из побочных эффектов может возникнуть гипогликемия, вызванная передо­зировкой препарата, пропуском приема пищи, тяжелой физической нагрузкой.

Так же регистрируются аллергические реакции (зуд, отек Квинке, крапив­ница), лейкопения, тромбоцитопения, гипохромная анемия, желудочно-ки­шечные расстройства (тошнота, рвота).

Препараты сульфанилмочевины не совместимы с салицилатами и суль-фониламидами. Одновременный их прием может вызвать тяжелую гипогли­кемию.

Во время лечения прием пищи должен быть осуществлен не позднее чем через 2 часа после приема таблеток.

Препараты 2-го поколения обладают намного большей активностью и меньшей гепато- и нефротоксичностью. Начинают прием препарата с мини­мальной дозы. При необходимости ее увеличивают, ориентируясь на результа­ты измерений уровня глюкозы в крови. Если лечение не дает желаемых резуль­татов, пробуют сменить препарат, или переходят к инсулинотерапии.

Вторая группа сахаропонижающих пероральных средств это бигуаниды; метформин является основным препаратом этой группы. Он замедляет вса­сывание углеводов в желудочно-кишечном тракте и стимулирует утилизацию глюкозы переферическими тканями. Может способствовать развитию гипер-лактацидемии и жизнеопасного молочнокислого ацидоза, когда используется в высоких дозах, или при наличии других заболеваний, которые предраспола­гают к развитию ацидоза, таких как кетонемия, почечная недостаточность, дис­функция печени. Рекомендуемые дозировки: от 0,0035 г/кг (начальная доза), до 0,01 г/кг (максимальная доза). Принимают внутрь во время или непосредс­твенно после еды, 1-3 раза в день, постепенно увеличивая дозу.

Также к пероральным сахаропонижающим средствам относят ингибиторы а-глюкозидазы. Наиболее часто используемый препарат акарбоза. Это средство замедляет всасывание Сахаров пищи путем прямого снижения ферментного пе­реваривания полисахаридов. Побочные эффекты при больших дозах включают метеоризм и диарею. Одним из преимуществ этой группы препаратов является то, что они не абсорбируются организмом системно и могут применяться в со­четании с другими пероральными гипогликемическими препаратами (напри­мер, с бигуанидами или препаратами сульфанилмочевины). Они не показаны пациентам с низким и нормальным весом тела, так как оказывают действие на питание. Рекомендуемая доза акарбозы 12,5-50 мг. Можно использовать сов­местно с инсулинотерапией.

Новым классом пероральных гипогликемических препаратов являются со­единения тиазолидиндиона. Данные препараты облегчают действие инсулина в скелетных мышцах и жировой ткани. Препараты тиазолидинумона усиливают периферическую чувствительность к инсулину и препятствуют выходу глюко­зы из печени путем уменьшения глюконеогенеза и гликогенолиза, кроме того положительно влияют на нарушения липидного обмена. Побочные эффекты незначительны и включают временную слабую лейкопению, тромбоцитопе-нию, снижение гемоглобина. Никаких гипогликемических реакций обычно не наблюдается. Наиболее часто применяемый препараттроглитазон, рекоменду­емые дозировки 2,5-6 мг/кг.

Способностью повышать рецепторную чувствительность к инсулину обла­дают соединения ванадия и хрома. Пероральное применение ванадия вызыва­ет заметное и устойчивое улучшение гомеостаза глюкозы при инсулинонезави­симом сахарном диабете благодаря оказанию инсулиноподобного действия на периферические ткани; более того, ванадий препятствует истощению запасов инсулина в поджелудочной железе. Побочные эффекты включают анорексию и рвоту на начальном этапе. Можно использовать с другими пероральными ги-погликимизирующими препаратами и инсулином.

Пероральные сахаропонижающие препараты редко используются в те­рапии сахарного диабета у собак, так как почти все больные диабетом-собаки являются инсулинозависимыми или, по крайней мере, им требуется введение инсулина для симптоматического лечения.