Профилактика и лечение диабетической ангиопатии

автор: Айна Сулейманова | Дата: 17 июня 2013

Основным условием профилактики и грамотного лечения диабетической  ангиопатии  является оптимальная компенсация основной болезни. Говоря о необходимости компенсации сахарного диабета в плане профилактики сосудистых осложнений, имеется в виду не только достижение аглюкозурии и уровня гликемии, не превышающей 6,1 ммоль/л в течение суток. Не менее важна нормализация других видов обмена веществ, в особенности жирового и белкового.

Принципы комплексной медикаментозной терапии сосудистых осложнений определяются их патогенезом. Ведущими патогенетическими факторами являются: нарушение нервногуморальной регуляции сосудистого тонуса с повышением активности вазопрессорных веществ; патологические сдвиги в обмене веществ в виде гиперлипидемии, диспротеинемии, повышения уровня мукополисахаридов; гиперпродукция контринсулярных гормонов; аутоиммунные механизмы. Отсюда патогенетическое лечение должно строиться с учетом перечисленных факторов.

Медикаментозное лечение проводится в трех главных направлениях:

• нормализация всех видов обмена веществ, нарушенных при сахарном диабете;

• воздействие на различные звенья нервно-сосудистой регуляции, на сосудистую стенку и на коагулирующие свойства крови;

• подавление гиперпродукции контринсулярных гормонов и аутоаллергенов.

Нормализация обмена веществ предусматривает, в первую очередь, назначение адекватных сахароснижающих препаратов. Что при этом предпочесть — инсулин или пероральные средства? Насколько обосновано мнение о негативном действии сульфаниламидов на сосуды в смысле более частого развития диабетических ангиопатий у больных, длительно принимавших эти препараты?

Для ответа на этот вопрос проводились специальные наблюдения, в которых сопоставлялась частота сердечно-сосудистых осложнений в различных группах больных в зависимости от характера лечения. По данным большинства авторов, не было обнаружено разницы в обеих группах в частоте стенокардии, поражений сосудов мозга и периферических сосудов, а также ретинопатии и нефропатии. Аналогичные выводы были сделаны при сравнении результатов аутопсий больных сахарным диабетом, получавших при жизни различное лечение.

При подборе сахароснижающих средств необходимо стремиться, в первую очередь, к нормализации и стабилизации гликемии, профилактике больших колебаний уровня сахара, не допуская симптомов гипогликемии, опасной для больных с сосудистыми осложнениями, в особенности при выраженном поражении коронарных и ретинальных сосудов. Этим требованиям удовлетворяют пролонгированные препараты инсулина или пероральные средства, или их комбинация.

Вполне естественно, что при нефропатии с нарушением концентрационной функции почек предпочтительна инсулинотерапия.

Важно подчеркнуть необходимость систематического контроля не только за утренней гликемией и суточной глюкозурией, но и за колебаниями гликемии и глюкозурии в течение дня, что позволяет выработать оптимальную схему введения инсулина или приёма пероральных средств.

Благотворное влияние на обменные нарушения оказывают витамины, в особенности группы В, улучшающие посредством активации ферментных систем углеводный, белковый и жировой обмен, а также функции печени. В частности, кофермент — кокарбоксилаза тесно связаны с обменом нуклеотидов и способствуют удалению из тканей молочной и пировиноградной кислот, увеличенных при сахарном диабете. Витамин В6 является составной частью процессов декарбоксилирования и трансаминирования, и улучшает трофическую функцию нервной системы. Витамин В12 стимулирует синтез нуклеиновых кислот, оказывает выраженное липотропное действие. Витамин В15 (пангамовая кислота) улучшает жировой обмен, участвует в ферментативных окислительных процессах, клеточном дыхании. Важность введения витаминов группы В диктуется также частым сочетанием диабетических ангиопатий с невропатиями.

Витамин Р (рутин) в сочетании с аскорбиновой кислотой оказывает положительное влияние на свертываемость крови и проницаемость капилляров, нарушенных при диабете. Однако эти витамины нельзя применять длительно и бесконтрольно. Дело в том, что большие дозы аскорбиновой кислоты стимулируют синтез стероидных гормонов, которые способствуют сосудистым поражениям. Рутин показан в начальных стадиях, когда наблюдается повышение проницаемости. При развитии органических сосудистых изменений проницаемость сосудов снижается. Рутин этим больным не показан. Целесообразно применять сочетание рутина с аскорбиновой кислотой при диабетических ретинопатиях с наклонностью к геморрагиям. В этих случаях применяют также витамин Е (токоферол), устраняющий ломкость капилляров.

Никотиновая кислота (РР) стимулирует ферментативную функцию поджелудочной железы, положительно влияет на антитоксическую функцию печени, оказывает гипохолестеринемическое действие.

Сочетание указанных витаминов применяют в обычной дозировке повторными курсами по 3 недели два-три раза в году.

Гипохолестеринемический эффект оказывает также кукурузное масло. Его длительное применение одновременно с ограничением животных жиров приводит к улучшению течения диабетической ретинопатии.

Одним из активных липолитических средств является гепарин.

Для воздействия на обменные процессы, в частности на жировой и белковый обмен, используются половые гормоны, в особенности у больных в постклимактерическом периоде. Эстрогены уменьшают синтез холестерина в печени, способствуя снижению гиперхолестеринемии. Андрогены оказывают преимущественно анаболическое влияние. Назначают эти гормоны обычно в сочетании: тестостерон — пропионат 5% —1,0г 2 раза в неделю и эстрадиол — бензонат 3—5 тыс. ед. в течение месяца. При повторении курсов лечения, которые можно проводить 2—3 раза в году, не следует забывать о гормональном влиянии на половые железы.

Наиболее эффективным средством терапевтического влияния на белковый обмен являются анаболические стероиды. Предпосылкой к использованию анаболоидов в лечении диабетических ангиопатий послужил установленный факт благоприятного влияния этих препаратов на белковый обмен в виде усиления синтеза белка, гипогликемический эффект, а также их способность тормозить глюкокортикоидную активность надпочечников.

Положительное влияние анаболоидов на белковый обмен, снижение катаболического эффекта глюкокортикоидов, т. е. воздействие на некоторые патогенетические звенья диабетических ангиопатий ставит анаболические стероиды в число препаратов патогенетического воздействия при лечении сосудистых осложнений диабета .

Помимо неробола, положительное влияние на диспротеинемию оказывает переливание кровезаменителей (альбумина, плазмы, полиглюкина и др.).

В связи с нарушением минерального обмена преимущественно в сторону гипокалиемии назначаются соли калия — ацетат или хлористый калий по 1,0 г 3 раза в день. Дополнительное введение калия способствует улучшению сократительной функции миокарда и устраняет судороги икроножных мышц. Кроме того, хлористый калий, принятый натощак, угнетает аппетит, что особенно полезно при сочетании сахарного диабета с ожирением.

Вторую группу медикаментозных средств составляют адренолитические препараты в связи с повышенной экскрецией катехоламинов у больных диабетом, ганглиоблокаторы (тетамон 10% по 1,0 внутримышечно ежедневно, гексоний 2% по 1,0 внутримышечно или по 0,1 внутрь 3 раза в день и др.), периферические спазмолитики (ангиотрофин по 1,0 внутримышечно ежедневно, депотпадутин, депоткалликреин по 1,0 внутримышечно ежедневно, никотинамид по 0,03—0,05 г 3 раза в день или внутривенно, папаверин, дибазол, препараты, содержащие АТФ и др.).

В связи с нарушением (чаще снижением) сосудистой проницаемости у больных с диабетическими ангиопатиями положительный эффект оказывают ферментативные препараты, улучшающие проницаемость и способствующие рассасыванию кровоизлияний. Применяются три группы ферментов: протеолитические (трипсин, химотрипсин), гиалуронидазного действия (лидаза, ронидаза), кокарбоксилаза (кофермент фермента карбоксилазы).

Влияние гиалуронидазных ферментов реализуется через ингибирование гиалуроновой кислоты (компонента мукополисахаридов), приводя к изменению сосудистой проницаемости. Курс лечения состоит из 8—10 инъекций. Препарат можно вводить с помощью электрофореза трансорбитально.

Кокарбоксилаза участвует в окислительно-восстановительных процессах. При ее недостатке в тканях блокируются процессы декарбоксилирования важного метаболита углеводов и жиров — пировиноградной кислоты, в результате чего усиливается ацидоз тканей. Под влиянием кокарбоксилазы у больных с диабетическими ангиопатиями улучшается общее состояние, снижается гликемия, уменьшаются сосудистые проявления. Кокарбоксилаза назначается по 50—100 мг внутримышечно ежедневно, 20—30 инъекций на курс лечения.

Поражение сосудистой стенки при сахарном диабете нередко сочетается с повышением свертываемости крови, с наклонностью к тромбообразованию, в особенности у лиц пожилого возраста. Это служит обоснованием для применения антикоагулянтов. Наиболее эффективно лечение гепарином, который оказывает не только антикоагулянтное действие, но также улучшает липидный обмен и снижает уровень гликемии. Опыт использования гепарина в лечении диабетических ретинопатий свидетельствует о его эффективности, в особенности в начальных стадиях, до появления кровоизлияний и пролиферации. Лечение гепарином в течение полугода (по 1500 ед. 4 раза в день сублингвально) сопровождается уменьшением или исчезновением экссудатов и микроаневризм.

Назначение антикоагулянтов непрямого действия — пелентана, венилина, синкумара, поддерживающие дозы которых можно применять в течение нескольких месяцев, осуществляется при условии проведения систематических анализов (протромбиновое время, фибринолитическая активность и свертываемость крови, обнаружение в моче эритроцитов). Эти антикоагулянты показаны больным с диабетическими макроангиопатиями преимущественно в возрасте после 50 лет в связи с тем, что у большинства из них выявляется претромботическое состояние.

Нарушение тканевого обмена и микроциркуляции, свойственное осложненному диабету, ведет к гипоксии тканей. Вот почему этим больным показан кислород в виде ингаляций, кислородных коктейлей или пены, подкожных или подконъюнктивальных введений кислорода.

В каких же сочетаниях и последовательности назначать перечисленные препараты? Это зависит от преимущественной локализации и стадии развития сосудистых поражений.

В I (доклинической) стадии можно ограничиться назначением витаминов С, РР, группы В, липотропных средств.

Во II (функциональной) стадии целесообразно добавить гипохолестеринемические и сосудорасширяющие средства, анаболоиды, адренолитики или ганглиоблокаторы, кислород.

В III (органической) стадии, помимо противосклеротических средств, кислородотерапии, показаны антикоагулянты, рассасывающие средства (лидаза), переливание кровезаменителей.

Некоторые индивидуальные различия в лечебных назначениях обусловлены и преимущественной локализацией диабетических ангиопатий .

Так, при облитерирующих поражениях сосудов нижних конечностей на фоне введения витаминов, анаболических стероидов, ганглиоблокаторов назначают месячный курс ангиотрофина, депопадутина, массаж, электрофорез на нижние конечности с новокаином, йодистым калием или гепарином. Для снятия болей эффективно введение новокаина внутривенно (0,25—0,5% раствор) или внутриартериально в бедренную артерию (1% раствор). С этой же целью проводят подкожную кислородотерапию при условии строгого соблюдения асептики. Улучшению коллатерального кровообращения способствует вакуумтерапия. 1—1,5-месячный курс назначения барокамеры способствует значительному уменьшению или ликвидации болей в ногах у большинства больных. При явлениях атеросклероза и повышении показателей свертываемости крови назначаются антикоагулянты, начиная с местного применения гепарина, с переходом на амбулаторный прием других антикоагулянтов.

Большинству больных показана лечебная физкультура. Рекомендуется ходьба с постепенным увеличением дистанции до наступления острой боли. Два раза в день по 10—15 мин. полезно делать упражнения Бюргера — периодическое поднимание конечностей выше головы и опускание их в положение сидя.

При появлении трофических язв местно применяются повязки с антисептиками, мазью Вишневского, инсулином. В последнем случае 20 ед. инсулина добавляется к гипертоническому раствору. Положительное действие оказывают повторные внутривенные капельные введения кровезаменителей (3—6 вливаний на курс).

Реконструктивные операции, способствующие восстановлению нарушенной проходимости артериального ствола, нецелесообразны при диабете в связи с генерализованным поражением мелких артерий. Тем не менее вопрос об операции может быть решен положительно после проведения ангиографии, а также получения данных биопсического исследования скелетной мышцы, убеждающих в отсутствии выраженных признаков диабетических микроангиопатий. Применяются операции трех видов:

1) эндартериэктомия,

2) постоянное обходное шунтирование,

3) резекция пораженного участка ствола артерии с замещением дефекта аутовенозным трансплантатом или протезом из дакрона и лавсана.

При возникновении сухой гангрены исходные мероприятия направлены на предупреждение перехода во влажную. Нельзя применять влажные повязки и мази. Участок поражения должен быть открыт для воздуха. Больного укладывают на кровать, у которой одна сторона (ножная) опущена. При благоприятном течении есть вероятность самостоятельного отделения мумифицированного участка.

В случае распространения некротического процесса с пальцев на стопу, при переходе сухой гангрены во влажную, усилении болей и ухудшении состояния больного не следует откладывать ампутацию. Вопрос об уровне ампутации решается на основании показателей осциллографии и артериографии. При этом в связи с повышенным разрушением инсулина и тенденцией к кетозу обычно требуется увеличить дозу инсулина и организовать противоацидотические мероприятия.

Лечение больных с коронарной недостаточностью или церебральным атеросклерозом, по существу, не отличается от лечения лиц, не страдающих сахарным диабетом. Эти больные нуждаются в ограничении жиров, в снижении калорийности рациона на 25—30%; на столько же процентов уменьшается доза инсулина (если речь идет о больных с ожирением). Больных с диабетом, в особенности при его сочетании с коронарной недостаточностью, рекомендуется направлять на лечение сахарного диабета в санаториях Ессентуков до стабилизации состояния.

Учитывая пагубное влияние на коронарное и церебральное кровообращение гипогликемий, нет необходимости добиваться нормогликемии и аглюкозурии и всячески избегать гипогликемических состояний.

В связи со стертым безболевым течением коронарной недостаточности у ряда больных первым вестником развившегося инфаркта миокарда может явиться беспричинная на первый взгляд декомпенсация сахарного диабета. К особенностям ведения диабета при инфаркте миокарда следует отнести увеличение потребности в инсулине из-за развития кетоза в ответ на стрессовое влияние болевого фактора. Если больной получал пролонгированные формы инсулина, то лучше перейти на дробное введение адекватных доз простого инсулина. Кроме того, нередкие при этом анорексия, тошноты и рвота побуждают прибегать к внутривенному введению глюкозы. Суточная доза инсулина тразбивается на 4 инъекции. Назначение коронаролитических и сердечных средств, антикоагулянтов производится по общим правилам лечения инфаркта миокарда. Из антикоагулянтов в первые дни предпочтительно вводить гепарин. Небольшие дозы антикоагулянтов могут получать больные в течение многих месяцев как с целью профилактики инфаркта, так и в постинфарктном периоде.

При нефропатии больные нуждаются в инсулинотерапии даже в тех случаях, если раньше они находились лишь на диете или получали пероральные сахароснижающие препараты. Применение пероральных препаратов при нефропатии не показано, в особенности при нарушении концентрационной функции почек (при II и III стадиях). При назначении инсулина и установлении его дозы следует помнить о повышенной чувствительности к инсулину этих больных и более резких колебаниях гликемии — от гипогликемии до ацидотического состояния. Не следует также забывать, что глюкозурия не соответствует содержанию сахара в крови, а потому при дозировке инсулина нужно исходить из колебаний гликемии.

По мере прогрессирования поражения почек с присоединением гипертонии, отеков, азотемии проводится лечение хронической почечной недостаточности по аналогии с поражением почек любой другой этиологии. Лечение гипертонии направлено на нормализацию уровней систолического и диастолического давления, улучшение общего самочувствия больного. Наряду с липотропными средствами, витаминами, анаболоидами, кокарбоксилазой, при азотемическом состоянии рекомендуется частый прием жидкости в виде минеральной щелочной воды, натуральных фруктовых и ягодных соков, промывание желудка и щелочные клизмы, прием леспонефрила по 100—200 капель 3 раза в день, инъекции спленина по 2,0 внутримышечно 2 раза в день. При неукротимой рвоте — аминазин. Дезинтексикационный эффект оказывает внутривенное капельное введение гемодеза, неокомпенсана, физиологического раствора, 5—10% глюкозы. Превалирование отечного синдрома побуждает к назначению мочегонных средств (гипотиазид, фонурит, лазекс, альдактон и др.).

При ретинопатии во II и III стадии важное место отводится антикоагулянтам (гепарину), рассасывающей терапии (включая ферментные препараты — протеолитические и гиалуронидазного действия), кокарбоксилазе.

Малая эффективность медикаментозной терапии привела к поискам более радикальных методов. Все они предусматривают блокаду гиперпродукции контринсулярных гормонов, в первую очередь — гипофизарно-надпочечниковых, и составляют третье направление патогенетического лечения диабетических ангиопатий. Угнетение функции аденогипофиза достигается гипофизэктомией или перерезанием ножки гипофиза, имплантацией в гипофиз радиоактивных итрия или золота, радиочастотной тепловой коагуляцией, замораживанием (криохирургия) и рентгеновским облучением гипоталамо-гипофизарной области.

Основными условиями отбора больных для операции на гипофизе являются: возраст до 50 лет, наличие пролиферативной ретинопатии, сохранение зрения в пределах способности к чтению, отсутствие недостаточности сердца и почек.

Результаты адреналэктомии у больных диабетической ретинопатией оказались малоутешительными. Тем более, что к клинике ретинопатии присоединяются явления гипокортицизма, еще более инвалидизирующие больного.

Таким образом, рациональная терапия диабетических ангиопатий предусматривает систематический контроль за течением диабета для достижения стойкой компенсации, раннюю диагностику и своевременное лечение сосудистых поражений, активную диспансеризацию этих больных с повторением месячных курсов комплексной терапии 2—3 раза в году. Указанный путь — реальная возможность предотвратить почечную недостаточность, слепоту и гангрену — неизбежный финал диабетической ангиопатии.

Патогенетическое лечение диабетических ангиопатий

Патогенетические факторы

Нарушение обмена веществ

• углеводного

• жирового

• белкового

Нарушение регуляции тонуса сосудов, проницаемости, тканевого метаболизма свертывающей и антисвертывающей системы

3) анаболоиды, белковые кровезаменители

4) препараты калия

• Воздействующие на регуляцию, тонус, проницаемость сосудов

1) транквилизаторы, нейролептики