Сердечно-сосудистые осложнения сахарного диабета 2-го типа

В.Б. Мычка, В.В. Горностаев, И.Е. Чазова

Отдел системных гипертензий Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова Российского кардиологического научно-производственного комплекса Минздрава Российской Федерации, Москва

Сахарный диабет (СД) 2-го типа в связи с большой распространенностью и неуклонной тенденцией к ее росту, признанный неинфекционной эпидемией конца XX - начала XXI века, представляет собой серьезную медико-социальную проблему. По определению экспертов ВОЗ, "сахарный диабет - проблема всех возрастов и народов". В настоящее время 146,8 млн (2,1%) жителей планеты страдают СД 2-го типа, по прогнозам Международного института сахарного диабета, к 2010 г. их число может составить более 200 млн, или 3% [1]. По данным И.И. Дедова, в России 8 млн человек, или 5% всего населения, страдают СД, из них 90% СД 2-го типа. Смертность больных СД 2-го типа в 2,3 раза выше смертности в общей популяции. В 60% случаев причиной смерти больных СД 2-го типа являются кардиоваскулярные, в 10% - цереброваскулярные расстройства. Артериальной гипертонией (АГ) страдают до 80% больных СД, у них значительно повышен риск преждевременной смерти, на 1/3 снижена продолжительность жизни [2]. Среди больных СД распространенность ИБС в 2-4 раза, риск развития острого инфаркта миокарда (ИМ) в 6-10 раз и мозговых инсультов в 4-7 раз выше, чем среди лиц без СД [3]. В связи с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений, приводящих к ранней инвалидизации и преждевременной смерти, СД 2-го типа в недалеком будущем может стать главной проблемой здравоохранения во всех странах мира.

Патогенез СД 2-го типа

СД 2-го типа - гетерогенное заболевание, в развитии которого участвуют генетические и средовые факторы, а также их сочетание, влияющие на углеводный обмен. Основными патогенетическими звеньями СД 2-го типа являются: инсулинорезистентность (ИР), нарушение секреции инсулина и заболевания поджелудочной железы или другие эндокринные синдромы ( акромегалия. синдром Иценко-Кушинга. феохромоцитома и др.). Существуют тaкжe данные о том, что у 10% больных СД 2-го типа важную роль в патогенезе играют аутоиммунные процессы [4]. В патогенезе СД 2-го типа прослеживается определенная стадийность. Начало заболевания характеризуется постепенно прогрессирующей ИР, что обусловлено врожденной склонностью к ожирению и ИР в сочетании с избыточным питанием и низкой физической активностью. Дальнейшее нарушение секреции инсулина приводит к изменению толерантности к глюкозе и формированию метаболического синдрома с последующим развитием СД 2-го типа, протекающего с гиперинсулинемией. По мере прогрессирования заболевания происходит истощение -клеток поджелудочной железы и формируется потребность в инсулине.

Патогенез микро- и макроангиопатий

Основной причиной смерти при СД 2-го типа являются сердечно-сосудистые осложнения, обусловленные развитием микро- и макроангиопатий. Главная роль в развитии этих осложнений СД принадлежит гипергликемии. которая запускает ряд патологических механизмов. Основные механизмы, определяющие развитие микро- и макроангиопатий, - это эндотелиальная дисфункция. оксидативный стресс и нарушение реологических свойств крови и гемостаза. При диабетической микроангиопатии поражаются венулы, артериолы, капилляры сердца, мозга, почек, верхних и нижних конечностей, сетчатки глаз. Диабетическая микроангиопатия характеризуется утолщением базальной мембраны, отложением в ней иммунных комплексов. пролиферацией эндотелия вследствие нарушения обмена полисахаридов, повышением проницаемости сосудистой стенки для белков плазмы и других макромолекул, увеличением количества гликозилированных белков и других макромолекул в сосудистой стенке, снижением кровотока, что приводит к гипоксии и ухудшению питания эндотелия.

При СД 2-го типа повышается уровень фибриногена. VII фактора. ингибитора активатора плазминогена-1 (РАI-1), что приводит к активации свертывающей системы крови и повышенной тенденции к тромбообразованию и нарушению микроциркуляции органов и тканей организма.

Оксидативный стресс также играет важную роль в развитии сосудистых осложнений СД. Гипергликемия приводит к интенсивному образованию свободных радикалов, высокореакционноспособных соединений, которые могут соединяться с молекулами липидов, что способствует раннему развитию атеросклероза. а связывание молекулы оксида азота (NO), секретируемого эндотелием сосудов и являющегося мощным вазодилататором, ингибирует его действие, что еще более усугубляет эндотелиальную дисфункцию, которая ускоряет развитие макроангиопатий.

Наиболее распространенная форма поражения крупных артерий при СД 2-го типа - это атеросклероз аорты, коронарных, мозговых, почечных артерий, артерий верхних и нижних конечностей. Клинически и морфологически эти изменения не отличаются от таковых у больных, не страдающих СД, однако при СД 2-го типа атеросклероз развивается в более молодом возрасте. Особенностью диабетической ангиопатии является также поражение средней оболочки артерий - склероз Менкеберга.

Риск осложнений

При сочетании АГ и дислипидемии с диабетическими микро- и макроангиопатиями, каждый из которых является самостоятельным фактором сердечно-сосудистого риска, значительно повышается риск сердечно-сосудистых осложнений и преждевременной смерти больных СД 2-го типа. По данным В.Н. Кошкина и А.С. Аметова, ИБС у больных СД встречается в 33,3-87,2% случаев, постинфарктный кардиосклероз - в 8,3 - 48,4%, нарушения ритма сердца - в 2,8-37,7% случаев. АГ может быть как следствием СД 2-го типа, так и причиной его развития. В ряде работ показано, что при длительном течении АГ вследствие хронического снижения периферического кровотока происходит снижение чувствительности тканей к инсулину с последующим развитием СД 2-го типа. СД и АГ независимо от того, что первично, взаимно усугубляют тяжесть течения заболевания.

Органы-мишени АГ у больных с диабетической микроангиопатией поражаются чаще и раньше, чем у больных гипертонией без СД. Гораздо раньше формируется гипертрофия миокарда левого желудочка. а у лиц с ожирением развивается также эксцентрическая гипертрофия, что может приводить к "диабетической кардиопатии" и застойной сердечной недостаточности. Кроме того, микроангиопатии сосудов миокарда, повышенная способность к тромбообразованию и гиперлипидемия значительно снижают перфузию гипертрофированного миокарда, приводя к его гипоксии. АГ усугубляет также прогрессирование диабетической нефропатии с исходом в развитие хронической почечной недостаточности .

Основной причиной смерти почти 50% больных СД 2-го типа служит острый ИМ [3]. Характерной его особенностью при СД является частое развитие атипичных форм: безболевой и синкопальной, что затрудняет его своевременную диагностику и значительно ухудшает прогноз. Атипичность острого ИМ обусловлена наличием диабетической нейропатии вследствие поражения сосудов, питающих нерв. Осложнить течение и своевременную диагностику острого ИМ может также кетоацидоз. причем и кетоацидоз, и острый ИМ в равной мере могут быть как причиной, так и следствием друг друга. Прогноз острого ИМ ухудшается и в результате значительного нарушения перфузии миокарда при СД вследствие диабетической микроангиопатии.

Нарушение перфузии глубинных отделов мозга приводит к снижению резерва ауторегуляции, т.е. к ослаблению вазодилатации в ответ на ишемию, что способствует развитию мозговых инсультов, которые в 4-7 раз чаще встречаются у больных СД даже без гемодинамически значимых стенозов экстракраниальных артерий.

Кроме того, диабетическая микроангиопатия и нейропатия остаются главными причинами слепоты и в более чем 50% случаев ампутации нижних конечностей [5].