Сахарный диабет, симптомы и лечение диабета

Идиопатический (спонтанный) сахарный диабет - хроническое мультигормональное расстройство всех видов метаболизма с гипергликемией, глюкозурией и кетоацидозом.

Инсулинзависимый сахарный диабет (ИЗСД) - самое частое из эндокринных заболеваний подростков. Он составляет в целом от 10 до 20% всех случаев диабета и особенно значим в подростковой медицине. В мире 6-8% больных сахарным диабетом составляют лица в возрасте до 14 лет. После 14 лет заболеваемость падает. В 1991 г. подростки 15-17 лет составили среди всех больных диабетом России 0,36%, среди больных с ИЗСД - 2,2%.

Этиология и патогенез. Особый вклад в предрасположенность к сахарному диабету вносят гены главного комплекса гистосовместимости (ГКГС) в коротком плече 6-й хромосомы, вирусы (энтеровирусная инфекция Коксаки В, вирусы краснухи. паротита. кори ). Диабетогены провоцируют цитолиз инсулинсекретирующих бета-клеток островков Лангерганса с аутоаллергической агрессией у генетически предрасположенных лиц, особенно у подростков. Этому способствует курение. В разрушении бета-клеток играют роль клеточный аутоиммунитет и гуморальный иммунитет. Появление аутоантител предшествует инсулиту. Спонтанный ИЗСД I типа возникает внезапно, иногда за 1 сутки (стресс, острое заболевание, событие с ростом инсулинопотребности). Предшественник инсулина С-пептид вначале еще вырабатывается, но в течение 2 лет его продукция падает. Гипергликемия индуцирует последние резервы бета-клеток, наступает краткий период снижения потребности в инсулине. Крайняя степень нарушений обмена при ИЗСД приводит к кетонемической коме. Нарушается утилизация глюкозы, нарастают контринсулярные островковые гормоны, возникают нарушения всех видов метаболизма с осложнениями, обусловленными диабетическими микроангиопатией и нейропатией.

Инсулиниезависимый сахарный диабет II типа (ИНСД) у подростков не имеет существенного значения. Это гетерогенная по этиологии и патогенезу группа заболеваний с мультифакторной наследственной предрасположенностью, относительной инсулиновой недостаточностью и инсулииорезистентностыо. Для отдельных разновидностей ИНСД установлен точный тип наследования. К ним относится и исключительно характерный для подростков ИНСД юношеского возраста - синдром MODF(«maturity onset diabetes of the young»- «диабет взрослых в юности»). При нем имеется высокопенетрантное аутосомно-доминантное наследование дефекта глюкокиназы, ген которой находится в коротком плече 7-й хромосомы.

При абсолютной и относительной инсулиновой недостаточности возникают гипергликемия и глюкозурия. Они вызывают полидипсию и полиурию. Если не начать срочное лечение инсулином, развивается кетоацидотическая кома Куссмауля. Накопление кетоновых тел (ацетона, оксимасляной и ацетоуксусной кислот) связано как с ускорением их образования, так и с нарушением утилизации. Это приводит к эндогенной интоксикации. Нарастает внеклеточная и внутриклеточная дегидратация, гемоконцентрация и недостаточность периферического кровообращения. Декомпенсированный ацидоз вызывает дыхание Куссмауля - одышку с редким, шумным и глубоким дыханием, ацидоз усугубляется. В мозге накапливается избыток лактата с возрастанием ацидоза. Чрезмерная гипергликемия вызывает острое нарушение водно-солевого метаболизма и гипергликемическую (гиперосмолялъную) кому. Ключевое звено ее патогенеза - гиперосмоляльность. Гиперосмоляльность приводит к резко выраженной внутриклеточной дегидратации, содержание глюкозы в клетках мозга несколько повышается, но концентрация этого осмотически активного вещества в плазме крови и в межклеточной жидкости остается намного большей, чем в интрацеллюлярном «отсеке». Это приводит к выраженной неврологической симптоматике и тканевой гипоксии мозга с потерей сознания. Кровь сгущается, формируется тромбогеморрагический синдром с закупоркой клубочков почек. Прогрессирует острая почечная недостаточность. Развиваются олигурия, анурия, приводящая к смерти от острой почечной недостаточности.

При хроническом воздействии гипергликемия способна порождать дисфункцию базальных мембран капилляров, пролиферацию и гипертрофию сосудистого эндотелия с окклюзией артериол, венул и капилляров. Образуются гликозилированные гемоглобин, липопротеиды и другие белки, дающие толчок к развитию аутоиммунных и иммунокомплексных процессов в сосудах. Развивается генерализованная диабетическая микроаигиопатия (гистологический симптомокомплекс сахарного диабета, особенно ИЗСД). Повреждение шванновских клеток, дегенерация миелина и аксонов, микроаигиопатия vasa nervorum вызывают диабетическую иейропатию.

Симптомы. У подростков сахарный диабет нередко диагностируется поздно, уже в стадии кетоацидоза. Он проявляется болями в животе, тошнотой, рвотой, диареей. Жажда, сухость кожи и слизистых усиливаются, изо рта появляется кисловатый запах ацетона. Полиурия доходит до энуреза. Провоцируют диабет инфекции, когда подростков начинают баловать конфетами, соками, даже назначают глюкозу («общеукрепляющее»), что ускоряет развитие кетоацидоза и комы. Способствует этому свойственная подросткам гиперпродукция контринсулярных гормонов. Бывает анорексия, реже - «волчий» аппетит, похудание, несмотря на булимию. Появляется зуд кожи (у девушек - в области промежности). Нередко выявляется диабетический румянец щек, лба, надбровных дуг, подбородка. Язык обычно липкий или сухой, обложен белым налетом. Появляется кровоточивость десен, часты заеды, гингивит, стоматит, пародонтоз, экхимоз, кариес. Ногти ломкие.

Осложнения. Кетоацидоз - проявление декомпенсированного сахарного диабета, который у подростков чаще всего осложняется именно кетоацидотической комой Куссмауля. Этому способствует их неорганизованность, несоблюдение диеты и режима инсулинотерапии, отказ от самоконтроля и от посещений эндокринолога, стрессорные ситуации, лабильное течение ИЗСД. У подростков кетоацидотическая кома возникает чаще. Она развивается постепенно (от 12-24 ч до нескольких суток). Нередко возникает отек мозга.

Некетогенная гипергликемическая (гиперосмоляльная) кома с острой почечной недостаточностью редко бывает в юношеском возрасте в связи со стрессом, травмой, болезнью, резкой дегидратацией (рвота, понос, ожоги, обморожения, кровопотеря, обильное мочеотделение после диуретиков). Гиперосмоляльная кома - опасное осложнение сахарного диабета, вызывающее без должного лечения до 50% летальности.

Гиперлактацидемическая кома у подростков не наблюдается, так как она вызывается бигуанидами, которые при ИЗСД у них не используют.

При лабильном течении ИЗСД, при передозировке инсулина или при несоответствии его дозы диете возникают гипогликемические состояния вплоть до гипогликемической комы. Прогноз серьезен и непредсказуем, особенно в отношении будущего состояния интеллекта подростка. Развивается энцефалопатия с неадекватным поведением.

Тяжелое осложнение ИЗСД - системная диабетическая микроангиопатия. Ее развитие напрямую зависит от длительности и степени гипергликемии. Интенсивная инсулинотерапия, удерживая гликемию в нормальных пределах, позволяет резко затормозить развитие и/или прогрессирование микрососудистых осложнений сахарный диабет. Они - основная причина инвалидизации и смертности молодых больных ИЗСД. При раннем тяжелом течении сахарного диабета уже в подростковом периоде могут проявляться первые признаки синдрома Киммелстила - Уилсона (протеинурия, нейроретинопатия, артериальная гипертензия), который к 25-35 годам приводит к уремии. Он развивается у всех лиц со «стажем» ИЗСД более 25 лет. ИЗСД подростков нередко осложняется хроническим пиелонефритом, что в сочетании с диабетическим гломерулосклерозом называют диабетической нефропатией. Диабетическая нейроретинопатия сопровождается кровоизлияниями, что может обусловить отслойку сетчатки и слепоту, особенно если поражено «желтое пятно».

Диабетические нейровегетопатии приводят к тахикардии и диарее. У подростков с ИЗСД нередко развивается полиневрит. Периферическая нейропатия в сочетании с ускоренным атеросклерозом артерий нижних конечностей комбинируются в крайне неблагоприятную «патогенную констелляцию», приводящую к незаживлению и инфицированию микроповреждений нижних конечностей. Может развиться нейропатическая диабетическая стопа с абсцессом, флегмоной и даже гангреной. Изредка развивается асептический некроз концевых фаланг пальцев стоп. Шелушение кожи и расчесы способствуют развитию пиодермии и микозов.

Частое осложнение сахарного диабета подростков - поражение суставов, особенно межфаланговых сочленений IV и V пальцев кистей, шейного отдела позвоночника. Может возникать как часть аутоиммунного процесса, контрактура Дюпюитрена.

Тяжелое течение ИЗСД часто сопровождается жировой дистрофией печени (гепатостеатоз), возникают бактериальные и лямблиозные холециститы. склонность к холелитиазу. При длительном течении ИЗСД у трети юношей и у половины девушек наблюдается явная задержка полового развития с нарушением месячных в 15-20% случаев. У юношей бывают баланопоститы. у девушек - вульвиты и вульвовагиниты. Половые расстройства у юношей (нарушения эрекции) объясняют снижением продукции окиси азота в микрососудах и атеросклерозом артерий, приносящих кровь к половым органам. Могут наблюдаться явный нанизм, субнанизм и гипогенитализм, так как замедляются темпы развития. Это особенно проявляется при ИЗСД с раннего детства с продолжительностью 10 лет и более. Нарушается последовательность развития вторичных половых признаков с одновременным общим истощением (синдром Нобекура). У подростков с тяжелым течением ИЗСД может развиваться синдром Мориака (задержка роста и полового развития, гепатомегалия, матронизм с отложением жира на груди, животе и в области VII шейного позвонка, иногда - с розовыми стриями, задержка костного возраста с остеопорозом, лабильное течение диабета со склонностью к гипогликемии).

Классификация. Термин «I тип» часто используют как синоним ИЗСД, а термин «II тип» относят к любому ИНСД. Но термины «ИЗСД» и «ИНСД» описывают лишь клиническое течение конкретного случая (наклонность к кетоацидозу и резистентность по отношению к нему), тогда как термины «I тип» и «II тип» относятся к патогенетическим механизмам болезни (результат доминирования аутоиммунного процесса, или результат реализации иных механизмов патогенеза).

Подавляющее число случаев сахарного диабета - спонтанный диабет, связанный с недостаточностью питания). Другие его типы составляют всего 6-8% от общего числа больных сахарным диабетом. В России традиционно выделяют 3 степени тяжести сахарного диабета (легкая, среднетяжелая, тяжелая), 3 вида состояния компенсации обменных расстройств (компенсация - с нормогликемией и аглюкозурией; субкомпенсация - гипергликемия, глюкозурия, но без кетоацидоза; декомпенсация - гипергликемия с кетоацидозом). Выделяют острые осложнения сахарного диабета - комы (кетоацидотическая кома Куссмауля, гиперосмоляльная, гипогликемическая, гиперлактацидемическая), поздние осложнения диабета (микроангиопатии, макроангиопатии - атеросклероз разной локализации, нейропатии), а также поражения других органов и систем (энтеропатия, остеоартропатия, диабетическая стопа, гепатопатия, катаракта, липоидный некроз).

Диагностика. Основной лабораторный признак сахарного диабета - гипергликемия натощак. Если она при повторных исследованиях выше 6,7 ммоль/л, а после еды - 10,0 ммоль/л, то у большинства лиц возникает глюкозурия. При декомпенсации сахарного диабета в крови и в моче появляются высокая глюкозурия и кетоновые тела (ацетон). При терминальной стадии диабетического гломерулосклероза из-за спонтанного снижения уровня гликемии и уменьшения потребности в экзогенном инсулине вплоть до его полной отмены (синдром Зуброды-Дана) возникает аглюкозурия, ацетона в моче не бывает.

Для ИЗСД типично содержание С-пептида ниже 300 пмоль/л и его прогрессивное падение в течение 2-3 лет болезни до нуля, через 3-4 года ИЗСД становится терминальным с отсутствием продукции С-пептида и с формированием диабетических микроангиопатии, патогенез которых также аутоиммунный. У подростков с ИЗСД часто выявляется умеренная анемия. При диабетическом гломерулосклерозе она может быть выраженной из-за дефицита эритропоэтина почек. При развернутой клинике диабетического гломерулосклероза из-за массивной протеинурии падает уровень общего белка плазмы, резко повышаются глобулины (как при амилоидозе ).

В крови - умеренные гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, нарастает уровень свободных жирных кислот, особенно при сочетании сахарного диабета с ожирением и при наследственном сахарном диабете. В моче часто выявляют признаки хронического пиелонефрита. При диабетическом гломерулосклерозе в осадке мочи нередко - высокая протеинурия (до 30-40 г/л), осадок скудный. Развитие почечной недостаточности сопровождается вначале компенсаторным усилением почечного кровотока и клубочковой фильтрации, которые потом прогрессивно снижаются, и наступает уремия.

На ЭКГ - признаки миокардиодистрофии с нарушениями ритма, тахикардия. Тахоосциллография часто выявляет повышение среднего АД, особенно при велоэргометрии или при холодовой пробе. Изменения ЭЭГ нарастают с прогрессированием микроангиопатии мозга.

Микроангиопатии выявляют при капилляроскопии ногтевого ложа пальцев, конъюнктивы, при офтальмоскопии (микроаневризмы сосудов сетчатки), при тепловизионном исследовании нижних конечностей в виде симметричного обрыва инфракрасного свечения в дистальных отделах. Тест ранней диагностики микроангиопатии - микроальбумииурия (выше 30 мкг/мин), определяемая радиоиммунологически. Она коррелирует с АД, содержанием HbAlc и антиинсулиновых аутоантител, диабетической ретино- и нефропатией, длительностью ИЗСД.

При латентном сахарном диабете уровень гликемии натощак нормальный, после еды - не более 10 ммоль/л. Для выявления СД проводят тест на толерантность к глюкозе (ГТТ). Исследуют гликемию натощак, затем обследуемый выпивает 250 мл раствора глюкозы (с соком лимона для улучшения вкуса). Глюкозу дают из расчета 50 г на I м2 поверхности тела (определяется по номограмме). В препубертате глюкозу дают из расчета 1,75 г на I кг массы тела. После приема глюкозы каждые полчаса в течение 2,5 часов исследуют уровень гликемии в капиллярной крови пальца, а в конце пробы - мочу на сахар и ацетон. При нарушенной толерантности к глюкозе гликемия возникает через 2 ч, а после нагрузки должна колебаться от 7,8 до 11,1 ммоль/л (140-200 мг/дл); при явном диабете она натощак превышает 6,7 ммоль/л, через 2ч - более 11,1 ммоль/л, в моче почти всегда глюкозурия. Чувствительность ГТТ при сомнительной пробе можно повысить пробой Конна (за 8 и за 2 ч до ГТТ дают 15 мг преднизолона). ГТТ проводится только в отсутствие симптомов сахарного диабете, иначе может развиться декомпенсация сахарного диабета с кетоацидозом. Верифицировать диагноз помогает исследование противоинсулиновых антител, антител к островкам Лангерганса, а также HbAlc (при диабете повышается до 12% и более).

Пример диагноза. Инсулинзависимый сахарный диабет аутоиммунной природы, тяжелое течение, декомпенсированный. Кетоацидотическая кома. Диабетическая микроангиопатия сетчатки глаз. Правосторонняя нижнедолевая бронхопневмония. Гепатостеатоз. Парадонтоз. Полигиповитаминоз.

Дифференциальный диагноз. Гипергликемия далеко не всегда диабетическая. Она бывает алиментарной (при быстром поступлении в организм избытка углеводов, например, более 150-200 г съеденных конфет за один присест, при этом она не превышает 200 мг/дл), стрессорной (отражает действие стрессоров, часто психоэмоциональных), судорожной (при эпилептических припадках, столбняке), эндокринной (при гиперсекреции контринсулярных гормонов).

Жажда и полиурия вызывают подозрение на несахарный диабет, но при нем уровень глюкозы крови нормальный, а моча постоянно имеет низкую плотность (не более 1005). Иногда глюкозурия наблюдается даже при обычной диете, но уровень гликемии даже после нагрузки глюкозой не повышается (низкий порог проницаемости почек для глюкозы) - почечный диабет. Такие лица часто страдают головными болями, легко утомляются. Почечный диабет может быть предвестником ИЗСД. При гиперпаратиреозе тоже бывают жажда и полиурия, но с нормогликемией и гиперкальциемией и гиперсекрецией паратгормона.

Исходы заболевания и прогноз. Сахарный диабет как причина смерти занимает третье место после сердечно-сосудистой и онкопатологии. При своевременном выявлении и лечении прогноз относительно благоприятный. Поведенческие особенности подростка могут явиться причиной декомпенсации диабета, что способствует прогрессированию микроангиопатии, потере зрения, развитию хронической почечной недостаточности, полиневрита. ИЗСД после пубертата течет спокойнее и стабильнее. Подростки с диабетом склонны к туберкулезу.

80% больных, заболевших диабетом в раннем детстве, погибают через 20-30 лет. Для подростков с сахарным диабетом основная причина гибели (от 0,5 до 15,4%) - кетоацидотическая кома. Исход ее благоприятен, если потеря сознания продолжалась не более 6 ч. С увеличением времени коматозного состояния смертельные исходы учащаются.

Летальность при гиперосмоляльной коме до сих пор составляет 40-60%. При адекватной инсулинотерапии до 60% больных ИЗСД в течение многих лет могут сохранять удовлетворительную функцию почек, с минимальными гистологическими признаками диабетического гломерулосклероза и микроальбуминурии. Эффективная антигипертензивная терапия может продлить жизнь до 30-35 лет. При диабетическом гломерулосклерозе гемодиализ и трансплантация почек продляют жизнь.

Лечение. В лечении ИЗСД соблюдается принцип строгой диетотерапии с использованием диеты, содержащей 15-20% белков, 25-30% жиров и 50-60% углеводов. Диета должна обеспечить нормальное физическое и половое развитие.

При стойкой компенсации ИЗСД разрешают не более 20 г сахара в сутки, что страхует от гипогликемии. Резкое ограничение углеводов приводит к кетоацидозу за счет липолиза. Потребности в сладостях компенсируют их заменители. Они особенно показаны при сахарном диабете с ожирением.

При приеме сорбита и ксилита учитывают их калорийность, равную глюкозе. Сахарин и его аналоги нежелательны при заболеваниях печени, почек, при беременности и кормлении; сорбит и ксилит способствуют микроангиопатии; фруктоза подавляет секрецию желудка и вызывает липидемию; аспартам - головные боли, тошноту, гастралгию, депрессию. При тяге к сладкому помогают жевательные резинки с сахарозаменителями. При компенсации ИЗСД разрешен мед (не более 3 чайных ложек в день). Можно включать в диету рис и макаронные изделия. Мороженое в разумных пределах допустимо. Богатые холестерином продукты и жиры ограничивают до 30-40 г в сутки.

Подростка с впервые выявленным ИЗСД немедленно госпитализируют в эндокринологический стационар. При катоацидозе лечение начинают в отделении интенсивной терапии. При декомпенсации диабета (особенно при коме) назначают антибиотики.

Для больных ИЗСД нередко иммуногенен даже их собственный инсулин, не говоря о чужеродном - животном. С появлением генно-инженерного (ре-комбинантного) инсулина использование инсулина животных - архаизм. Международное общество по борьбе с ИЗСД у подростков рекомендует применять рекомбинантный инсулин, свободный от вирусов животных. Получены инсулины короткого и пролонгированного действия. Эффект достигают их комбинацией. Из пролонгированных выбираются инсулины с ровным действием, а на их фоне за 30-60 мин до очередного приема пищи вводят инсулины короткого действия, имитируя естественную секрецию инсулина. Инъекции инсулина короткого действия можно делать многократно с помощью шприца-ручки типа «Новопен», который имеет атравматичную иглу и заправляется инсулиновыми патронами-картриджами типа «Пенфилл». Инсулин набирают нажатием специальной кнопки на колпачке шприца-ручки (при 1 нажатии набирается 2 ME инсулина). Такие инъекции напоминают физиологическую секрецию инсулина.

Разработаны системы, снабженные таймерами для контроля последней введенной дозы и времени с момента укола («Инново» датской фирмы Ново Нордикс). Получены аналоги инсулина короткого действия с более быстрым достижением пика эффективности и более короткой продолжительностью эффекта (НовоРапид) для лучшего контроля за гликемией после еды и снижения частоты гипогликемии в ночные часы. Для достижения максимального эффекта подбирают минимальную дозу инсулина. Учитывают уровень гликемии в ночные и ранние утренние часы, так как у большинства больных ИЗСД самая низкая гликемия бывает в 3-4 ч ночи, а самая высокая - в 5-8 ч утра (из-за высокой продукции контринсулярных гормонов). Поэтому подколки в 6 ч утра или введение пролонгированного инсулина в более позднее время, перед сном, более эффективны. Наилучший эффект получают с помощью 1-2 инъекций в сутки инсулина продленного и 3-4 - инсулина короткого действия.

В настоящее время продаются приборы для экспресс-определения гликемии самим пациентом, что облегчает контроль лечения. Интенсивно разрабатываются аэрозольные и пероральные препараты инсулина в липосомальной форме. Дозаторы инсулина типа «Биостатор» эффективны, но неудобны в пользовании. Пересадка поджелудочной железы проблематична из-за тканевой несовместимости. Надежды возлагаются на клеточную терапию с вживлением генетически модифицированных бета-клеток или стволовых клеток, дифференцирующихся в бета-клетки. Интерес представляют перспективы лечения ИЗСД как аутоаллергического заболевания иммунодепрессантами. Из нетрадиционных методов лечения сахарного диабета используют оксигенацию, гемо-сорбцию, плазмаферез, энтеросорбцию, электроакупунктуру, облучение крови УФО и лазером, различные сборы трав. Однако это ни в коей мере не заменяет инсулинотерапию. Такие методы оказывают эффект лишь при латентном сахарном диабете или в редких случаях ИНСД.

В лечении микроангиопатии используют трентал, компламин, агапурин, теоникол; анаболики типа ретаболила; дезагреганты, кардиотрофики, кардиоэнергизаторы, витамины всех групп. Но самым эффективным методом является тщательная компенсация сахарного диабета. При нормогликемии и аглюкозурии микроангиопатии развиваются значительно позже. При артериальной гипертензии эффект дают арифон (индап), блокаторы кальциевых каналов. В лечении диабетического гломерулосклероза широко используют каптоприл и его аналоги.

Подростки должны особо заботиться о гигиене гениталий и стоп, носить удобную, просторную обувь, избегать потертостей, мозолей, ежедневно осматривать и мыть ноги, не пользоваться слишком горячими грелками при их зябкости.

На течение сахарного диабета благоприятно влияет ЛФК. Санаторно-курортное лечение подростков с сахарным диабетом проводится только в отсутствие кетоацидоза и выраженных сосудистых осложнений.

Профилактика. Стратегическая задача - раннее выявление ИЗСД, и про-филактическая терапия. Сахарный диабет - медико-социальная проблема. Внимания требует группа риска по диабету (родившиеся с крупной массой тела, имеющие родственников с диабетом, страдающие ожирением и артериальной гипертензией, лица с сомнительным ГТТ). Роль наследственности делает вопросы профилактики сахарного диабета пока проблематичными, важно предупреждение провоцирующих факторов: рациональное питание, разумное потребление сладостей, физкультура, организация труда и отдыха, предупреждение стрессов. Необходимо диспансерное наблюдение за детьми из семей с сахарным диабетом, за перенесшими энтеровирусную инфекцию и паротит, за детьми матерей, болевших краснухой во второй половине беременности, за всеми носителями гаплотипа ГКГС D3 и D4. Следует избегать пищевых и лекарственных диабетогенов.

Для подростков с сахарным диабетом, желающих вступить в брак, важно медико-генетическое консультирование, которое особенно показано при так называемом малопрогрессирующем ИНСД подростков с аутосомно-доминантным наследованием (врожденный дефект секреции инсулина неадекватно уровню гликемии).

Диспансеризация. Диспансерная группа - Д-3. Подростков с ИЗСД с диспансерного учета не снимают. Система диспансеризации должна строиться на данных о иммунопатологической природе сахарного диабета. Необходимо подростков с ИЗСД ставить на учет как иммунопатологических лиц. Противопоказаны сенсибилизирующие вмешательства. Это - основание для медотвода от прививок, для ограничения введения антигенных препаратов. Постоянное лечение инсулином - трудная задача и требует терпения подростка и врача. Сахарный диабет пугает массой ограничений, меняет уклад жизни подростка. Нужно научить подростка преодолевать страх перед инсулином. Почти 95% подростков с ИЗСД не имеют правильного представления о диете, не умеют изменять дозы инсулина при перемене питания, при физических нагрузках, снижающих гликемию. Самое оптимальное - занятия в «Школах больных сахарных диабетом» или «Университетах здоровья для больных сахарным диабетом». Не реже 1 раза в год необходимо стационарное обследование с коррекцией доз инсулина. Наблюдение эндокринологом поликлиники - не реже 1 раза в месяц. Постоянными консультантами должны являться офтальмолог, терапевт, невропатолог, а при необходимости - уролог, гинеколог, нефролог. Проводится антропометрия, измеряется АД. Регулярно исследуют уровни гликемии, глюкозурии и ацетонурия, периодически - липиды крови и функцию почек. Всем больным сахарным диабетом подросткам необходимо фтизиатрическое обследование. При пониженной толерантности к глюкозе - 1 раз в 3 мес динамическое наблюдение, осмотр окулистом 1 раз в 3 мес, ЭКГ - 1 раз в полгода, а при нормальных в течение 3 лет показателях гликемии - снятие с учета.

Вопросы экспертизы. Группа здоровья - 5. Физическая нагрузка при ИЗСД строго дозируется. ЛФК начинают с первых месяцев заболевания, до развития осложнений. Разрешают все виды легкой атлетики, спортивные игры, теннис, но запрещают силовые виды спорта, тяжелую атлетику, альпинизм и марафонский бег. Чрезмерные нагрузки чреваты кровоизлияниями в сетчатку, гипогликемической комой. Перед занятиями физкультурой нужно принимать углеводы (яблоко, стакан сока или молока, бутерброд). При гликемии выше 15 ммоль/л и при кетоацидозе физкультура запрещена. Не показано обучение с повышенной учебной нагрузкой. Подростки с сахарным диабетом освобождаются от экзаменов. Показан труд с минимальными психофизическими перегрузками, без командировок. Запрещается работа в ночную смену, в горячих цехах, на высоте, с движущимися механизмами, вождение автомобилей. При ИЗСД с осложнениями показан перевод на инвалидность.

При компенсированном ИЗСД средней тяжести с дозой инсулина до 60 ME в сутки и умеренным нарушением функций подростки ограниченно годны к службе в армии, при тяжелом сахарном диабете к службе в армии не годны. В военные учебные заведения не принимаются. Вопрос о прохождении военной службы по контракту решается индивидуально.