Согласно алгоритмам Американской Ассоциации Диабетологов/Европейской Ассоциации по Изучению Диабета и Междунардной Федерации Диабета (рис.1), выбор варианта сахароснижающей терапии зависит от текущего и целевого уровня гликированного гемоглобина ( Hb A 1 c ). Стартовое лечение СД2 обычно включает рекомендацию по изменению образа жизни (максимально приближенному к так называемому «здоровому») и прием метформина. В случае неэффективности назначенной терапии – комбинируются таблетированные сахароснижающие препараты (ТССП) и могут быть также добавлены инъекции аналога/миметика ГПП-1 или инсулина, обычно пролонгированного действия. В рамках данного алгоритма, производные сульфанилмочевины (ПСМ) второго поколения предпочтительнее  первого поколения, в связи с меньшим риском развития гипогликемии.

Длительно действующие производные сульфонилмочевины (ПСМ) первого поколения, такие как хлорпропамид, часто вызывали гипогликемию и другие побочные эффекты, включая задержку жидкости, гипонатриемию и их эффективность непрогнозируемо изменялась при комбинации с разнообразными лекарственными препаратами и алкоголем. ПСМ второго поколения - гликлазид, глипизид, глибенкламид, а также глимепирид (ПСМ третьего поколения) напротив, обычно более безопасны и реже вызывают гипогликемию. Например, в исследовании, в котором сравнивали глипизид с ПСМ первого поколения, гипогликемии на фоне лечения глипизидом встречались на 23% реже.

Международные рекомендации 2009 по подбору сахароснижающей терапии у больных СД2

Как было указано ранее, СД2 развивается потому, что повышенная секреция инсулина не в состоянии компенсировать инсулинорезистентность (относительную инсулиновую недостаточность). В связи с этим целью лечения сахарного диабета является, с одной стороны, снижение инсулинорезистентности. чтобы сохраняющаяся секреция инсулина могла ее компенсировать, а с другой стороны, необходимо каким-то образом стимулировать или восстановить истощенную секрецию инсулина. Заметим, что стимулирование секреции не предполагает восстановление (нормализацию) функции бета-клеток, а даже наоборот, она на фоне стимуляции может ускоренно нарушаться, о чем пойдет речь ниже.

Постоянно расширяющийся спектр сахароснижающих препаратов для лечения СД2 усложняет алгоритм подбора оптимальной лекарственной терапии, вместе с тем определенные базисные принципы сохраняются неизменными. Прежде всего, лечение начинается с попытки уменьшить инсулинорезистентность, на что направлена в алгоритме рекомендация — «модификация стиля жизни», которая предполагает снижение массы тела у лиц с ожирением и увеличение физической активности, что, как известно, повышает чувствительность к инсулину. Кроме того, с момента выявления сахарного диабета рекомендуется назначить лечение метформином, основной механизм действия которого заключается в повышении чувствительности печени к действию инсулина. Назначают минимальную дозу метформина, при необходимости постепенно повышая до максимальной в течение 1—2 месяцев.

Такая достаточно агрессивная лекарственная терапия впервые выявленного СД2 существенно отличается от прежней рекомендации попытаться вначале ограничиться «изменением стиля жизни». Она обосновывается выявленными положительными эффектами метформина в лечении ранних нарушений углеводного обмена (нарушенной гликемии натощак и нарушенной толерантности к глюкозе), что было показано и в наших исследованиях (см. выше). Вместе с тем не все больные хорошо переносят метформин, кроме того, он имеет целый спектр противопоказаний, которые нередки у немолодого больного СД2. Попытка назначить метформин максимально возможному числу больных СД2 может подорвать бюджет местного здравоохранения в случаях ограниченных его ресурсов, поскольку в России таблетированными сахароснижающими препаратами больных диабетом обеспечивают бесплатно. В связи с этим ряд российских и зарубежных диабетологов предлагают более сдержанный подход к лечению метформином, который я разделяю и который заключается в следующем. Если при впервые выявленном СД2 тощаковая гликемия < 8 ммоль/л и А1с < 10%, то можно ограничиться назначением «изменения образа жизни». И только если через 3—4 месяца диетотерапии и расширения физической активности А1с не станет меньше 7%, тогда к лечению присоединяется метформин. В противном случае лечение СД2 без сахароснижающих препаратов продолжается, но на фоне регулярного, раз в три месяца, контроля уровня A1c.

Из вышесказанного ясно, что вторым кардинальным компонентом алгоритма лечения СД2 становится уровень А1с, который в связи с этим становится рутинным (!) методом исследования. К сожалению, в России внедрение в клиническую практику этого метода пока затруднено из-за его дороговизны. Вместе с тем без него современная практика лечения сахарного диабета оказывается фактически невозможной.

Пограничный уровень A1c 7% был выбран потому, что в ряде исследований было показано существенное возрастание риска развития осложнений сахарного диабета при уровне A1c ≥ 7%. Попытки внедрить в практику лекарственной терапии СД2 более амбициозные цели лечения — А1с < 6,5% или даже < 6% — потерпели крах: в некоторых исследованиях, в которых ставились такие цели, возрастал риск сердечно-сосудистой смерти. Причины этого пока не до конца раскрыты.

Лекарственное лечение СД2 разделено на два уровня:

1. Традиционная лекарственная терапия, проверенная долгой практикой и относительно недорогая, базисом которой являются метформин, сульфаниламиды и инсулин.

2. Лечение, включающее недавно поступившие на рынок фармпрепаратов лекарства с небольшим сроком внедрения в широкую клиническую практику и, ввиду ограничения в производстве дженериков, дорогое.

Если лечение метформином, направленное на снижение инсулинорезистентности, оказывается неэффективным (А1с<7%), тогда при традиционном подходе возможны два различных варианта терапии, направленной уже на преодоление порога инсулинорезистентности путем увеличения в крови концентрации инсулина (шаг 2 на рис. 5.7): 1) назначение сульфаниламидов или глинидов (взаимодействующих с сульфаниламидными рецепторами бета-клеток), чтобы стимулировать секрецию инсулина до уровня, превышающего порог инсулинорезистентности; 2) назначение базального инсулина (НПХ, Лантус, Левемир), чтобы повысить концентрацию экзогенного инсулина в крови выше порога инсулинорезистентности. При этом метформин не отменяют, так как он хотя и не снизил инсулинорезистентность до уровня, обеспечивающего цель лечения (А1с<7%), но предполагается, что он все равно повысил чувствительность к инсулину, а это, в свою очередь, уменьшает необходимое повышение концентрации инсулина в крови сульфаниламидами или экзогенным инсулином.

Лечение метформином в комбинации с сульфаниламидами является самым дешевым, но на его фоне часто отмечаются гипогликемические реакции и прибавка в весе. Уровень А1с на этой комбинации можно снизить на 1%.

Лечение глинидами особенно эффективно при поспрандиальной гипергликемии, но препараты этого класса оказывают слабый сахароснижающий эффект, и они эффективны только как стартовая терапия препаратами, взаимодействующими с сульфаниламидными рецепторами, например, при изолированной высокой постпрандиальной гипергликемии. Уровень A1c при присоединении глинидов к метформину снижается на 0,4—1%. К сожалению, распространенной ошибкой остается назначение комбинации сульфаниламидов с глинидами, которые хотя и не являются сульфаниламидами, но препятствуют их действию, конкурируя за связывание с общим сульфаниламидным рецептором на бета-клетке. Итак, больной СД2 может получать или только сульфаниламиды, или только глиниды, но никак не комбинацию этих препаратов!

Хотя в алгоритме на рис. 5.7 это не указано, но к традиционному лечению относится и комбинация метформина и/или сульфаниламидов с акарбозой, что позволяет дополнительно снизить А1с на 0,7—0,9%. Поскольку она нарушает всасывание сложных углеводов, то основным показанием для ее назначения является снижение постпрандиальной гипергликемии. Акарбозу при этом можно назначать на любом шаге (0—3) и уровне лечения (1 или 2), в том числе и на фоне инсулинотерапии СД2. Существенный недостаток Акарбозы — провоцирование ею диспепсии, а в комбинации с метформином, который сам по себе вызывает диспептические явления, это может вызвать выраженное желудочно-кишечное расстройство (газообразование, жидкий стул, понос), препятствующее лечению. В этом случае предпочтение отдают метформину в строгом соответствии со схемой на рис. 5.7.

Лечение базальным инсулином на фоне лечения метформином (!) (шаг 2) сводится к максимальному приближению к норме или нормализации тощаковой гликемии (целевое значение глюкозы плазмы натощак 6—7 ммоль/л). Схема титрации базального инсулина представлена в табл. 1.

Таблица 1

Схема титрации дозы инсулина длительного действия (Лантус) или средней продолжительности действия (НПХ). ГПН — глюкоза плазмы натощак

Начальная, стартовая доза — 10 ед Лантуса или НПХ инсулина перед сном (10:00)