Лечение сахарного диабета 2 типа у мужчин - современные подходы, научные данные, описание клинического случая

Согласно определению Всемирной Организации Здравоохранения, сахарный диабет представляет собой группу метаболических заболеваний, характеризующихся гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов [1]. При сахарном диабете 1 типа нарушения углеводного обмена связаны с деструкцией бета-клеток поджелудочной железы, приводящей к абсолютной недостаточности инсулина. При сахарном диабете 2 типа нарушения углеводного обмена вызваны преимущественно резистентностью к инсулину и относительной инсулиновой недостаточностью или преимущественным дефектом секреции инсулина с инсулинорезистентностью.

Не вызывает сомнений тот факт, что сахарный диабет представляет собой серьезную медико–социально–экономическую проблему, что обусловлено его высокой распространенностью, сохраняющейся тенденцией к росту числа больных, хроническим течением, высокой инвалидизацией и частотой осложнений.

По данным экспертов ВОЗ, в 1989 году во всем мире насчитывалось 98,9 млн. больных, страдающих сахарным диабетом 2 типа, в 2000 году – 171 млн. пациентов. В 2006 году на нашей планете насчитывалось около 180 млн. больных сахарным диабетом, в 2007 – 246 млн (около 6% населения в возрасте 20-79 лет). В 2010 году согласно прогнозам на нашей планете будут жить около 215 млн. человек с СД, а к 2030 году их количество увеличится до 366 млн [2]. 90-95% всех больных сахарным диабетом составляют больные сахарным диабетом 2 типа [3].  В настоящее время очевидно, что частота возникновения сахарного диабета ежегодно превышает ожидаемые параметры, в связи с чем заболеваемость сахарным диабетом, по данным Международной Федерации Диабета, носит эпидемический характер.

В связи с этим актуальными становятся понимание механизмов развития сахарного диабета и поиск оптимальных путей его лечения.

Известно, сахарный диабет 2 типа является гетерогенным заболеванием, развивающимся в результате сочетания врожденных и приобретенных факторов и характеризующимся одновременным наличием двух фундаментальных дефектов: инсулинорезистентности и нарушением функции бета–клеток поджелудочной железы.

Большинство случаев сахарного диабета 2 типа в настоящее время сочетается с ожирением и метаболическим синдромом. Несмотря на то, что диагностика инсулинорезистентности не является обязательной для постановки современного диагноза метаболического синдрома, известно, что инсулинорезистентность в большинстве случаев имеет основное значение в патогенезе не только метаболического синдрома, но и сахарного диабета. Именно поэтому у большинства больных сахарным диабетом 2 типа основной причиной гипергликемии является нарушение чувствительности тканей к инсулину.

Традиционная тактика лечения сахарного диабета 2 типа предполагает назначение диетотерапии и рекомендаций по изменению образа жизни – то есть мероприятий, направленных на снижение веса. К сожалению, врачу не всегда удается мотивировать пациента на соблюдение строгой диеты и повышение физической активности.

Консенсус рекомендаций Американской Диабетологической Ассоциации 2009 года призывает начинать мероприятия по снижению веса (потеря 5-10% от исходной массы тела) и усилению физической активности (ежедневная ходьба) даже при наличии таких нарушений, как нарушенная толерантность к глюкозе и повышенная гликемия натощак. Кроме того, уже на этой стадии заболевания, а также при неэффективности мероприятий по снижению веса и наличии других факторов риска, таких как повышение гликированного гемоглобина более 6%, а также гипертонии, снижения ЛПВП, повышение триглицеридов, отягощенная наследственность по диабету 2 типа и ожирение (по сути, при наличии метаболического синдрома) рекомендуется присоединение медикаментозной терапии [4]. При этом на этапе присоединения медикаментозной терапии препаратом выбора назван метформин [5].

Известно, что достижение оптимальной компенсации сахарного диабета невозможно без одновременной коррекции сопутствующих гормональных нарушений. В этом отношении особый интерес представляет развитие и лечение сахарного диабета 2 типа у мужчин.

Сахарный диабет 2 типа, развивается, как правило, после 40 лет, то есть в более пожилом возрасте. Кроме того, практически всегда развитие сахарного диабета 2 типа является компонентом метаболического синдрома или следствием абдоминального ожирения. Известно, что у мужчин, как метаболический синдром, так и ожирение носят более злокачественный характер, чем у женщин, являясь одной из основных причин сердечно-сосудистой смертности. Одновременность возникновения сахарного диабета 2 типа и гипогонадизма. сопровождающегося снижением секреции как общего, так и свободного тестостерона, отмечена в многочисленных исследованиях [6, 7, 8, 9, 10].

При этом многими исследователями обнаружена связь между низким уровнем общего тестостерона в плазме и развитием проявлений МС, сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2 типа [11, 12, 13]. Исследования, направленные на поиск возможных механизмов взаимосвязи развития нарушений углеводного обмена и дефицита андрогенов, проводились и ранее, более 10 лет назад. Так, уже в 90–х годах ХХ века появились работы, указывающие на возможное участие инсулина в многофакторной системе регуляции секреции андрогенов, с одной стороны, и на влияние андрогенов на действие инсулина – с другой [14, 15].

В ряде исследований было выявлено, что при гипогонадизме у мужчин имеет место инсулинорезистентность и гиперинсулинемия. В исследовании TELECOM при обследовании 1292 пациентов была выявлена четкая отрицательная связь между уровнями тестостерона и инсулина, не утратившая своей значимости после поправки с учетом веса, возраста, наличия ожирения, уровня гликемии, потребления алкоголя и курения [16]. В ходе проведенного в 1994 г. многолетнего Массачусетского исследования по изучению вопросов старения мужчин (Massachusetts Male Aging Study, MMAS) было установлено, что низкий уровень свободного тестостерона увеличивает риск развития инсулинорезистентности и сахарного диабета 2 типа, а введение препаратов тестостерона ведет к уменьшению инсулинорезистентности [17]. У мужчин с раком предстательной железы, которым проводилась фармакологическая кастрация агонистами гонадотропин–рилизинг гормона, также отмечалось повышение уровня инсулина и снижение чувствительности к инсулину [18]. В исследовании CALDIA было обнаружено, что у мужчин СД 2 типа ассоциирован с более низким уровнем тестостерона, уровень последнего также был связан отрицательно с ИМТ и концентрацией инсулина натощак. При изучении когорты 985 мужчин в возрасте от 40 до 79 лет, 110 из них с СД 2 типа имели существенно более низкий уровень общего тестостерона и ГСПС, нежели пациенты без этого заболевания [19].  При этом в плацебоконтролируемых исследованиях было показано, что коррекция гипогонадизма у мужчин с ожирением путем назначения андрогенов ведет к снижению индекса массы тела за счет уменьшения количества висцеральной  жировой ткани,  инсулинорезистентности, снижение диастолического давления и способствует улучшению липидного профиля [20, 21]. В данном аспекте весьма интересным представляется исследование DIMALITE (Diabetes Management by Lifestyle and Testosterone), в котором мужчины с гипогонадизмом и впервые выявленным сахарным диабетом 2 типа были разделены на 2 группы, одна из которых получала традиционную немедикаментозную терапию (физическая активность и диета), а другая группа, помимо этого, получала заместительную терапию гипогонадизма гелем с тестостероном. В обеих группах спустя 52 недели терапии произошло статистически значимое (р < 0,05) снижение окружности талии, уровня гликированного гемоглобина, ЛПВП, триглицеридов, а также повышение уровня общего тестостерона. Однако, в группе, получавшей заместительную терапию тестостероном, изменения были гораздо более выраженными (Таблица 1) [22, 23].

Таблица 1. Результаты исследования DIMALITE. Группа 1 (диета+физическая активность). Группа 2 (диета+физическая активность+тестостерон). (Группы статистически не отличались между собой до лечения). Представлены медианы.