Лечение гнойных ран у больных сахарным диабетом

10-02-2009

По данным ВОЗ на земном шаре к 1980 году было зарегистрировано более 30 млн. больных сахарным диабетом, а удельный вес гнойно-воспалительных заболеваний в хирургической патологии, которая встречается у таких больных составляет 70 %. Наиболее часто выявляются абсцессы, флегмоны, карбункулы, фурункулы, нагноение послеоперационных ран.

При возникновении сочетанной патологии имеют место не два самостоятельно развивающихся процесса, а взаимосвязанная, взаимно отягощающаяся новая форма заболевания: по современным представлениям возникает синдром «взаимного отягощения».

При недостатке инсулина у больных сахарным диабетом происходит дезорганизация углеводного обмена, что проявляется гипергликемией, гликозурией, снижением содержания гликогена в тканях и, прежде всего, в печени. Из-за расстройства функции печени в дальнейшем изменяются водно-солевой и белковый обмены. Нарушение обмена белка проявляется в уменьшении его синтеза и усилении его распада. Вследствие этого повышается образование глюкозы из аминокислот. В организме больных происходит накопление кетоновых тел и ацетона на фоне почти полной утраты способности синтезировать жиры, что ведет к кетоацидозу.

В результате выраженных нарушений обменных процессов, микро-циркуляции, гипоксии, а также аутоиммунных сдвигов диабет можно считать обменно-сосудистым заболеванием.

Одонтогенные гнойно-воспалительные процессы челюстно-лицевой области у больных сахарным диабетом протекают на фоне выраженных изменений иммунологического статуса. Причем течение одонтогенных гнойно-воспалительных процессов и состояние иммунологического статуса непосредственно связаны с тяжестью и формой сахарного диабета. При ИЗСД одонтогенные гнойно-воспалительные процессы протекают более тяжело, чем при ИНЗСД. Гнойный процесс вызывает декомпенсацию сахарного диабета изза развивающегося воспалительного ацидоза и разрушение инсулина протеолитическими токсинами микроорганизмов.

Установлено, что при острой гнойной инфекции наблюдается уменьшение количества инсулина в организме и нарастание гипергликемии вследствие нарушения как эндогенного, так и экзогенного инсулина, с одной стороны, и связывания его с белками сыворотки с другой стороны. Всякий гнойный очаг может быть причиной декомпенсации диабета, поэтому для больных диабетом приходится увеличивать суточную дозу инсулина. Все это требует особой лечебной тактики, заключающейся в немедленном широком вскрытии гнойных очагов, коррекции нарушенных обменных процессов и, в первую очередь, углеводного обмена с применением инсулина, назначением антибиотиков широкого спектра действия, а также дезинтоксикационной и иммуно-коррегирующей терапии.

Гнойная инфекция у больных сахарным диабетом протекает тяжело, нередко приобретает септический характер. Тяжесть течения обусловлена быстрым развитием гнойного поражения с захватом обширных окружающих тканей. В ранах преобладает некроз. Диабет удлиняет фазность раневого процесса. В связи с пониженной сопротивляемостью больных диабетом к инфекции классические симптомы, характеризующие воспаление, подчас бывают слабо выражены, а некоторые из них могут отсутствовать.

Снижению сопротивляемости инфекции способствует нарушение местных тканевых реакций, в частности повышенная проницаемость сосудистой стенки и утолщение базальной мембраны капилляров, обозначенная как микроангиопатия. Существенную роль также играют снижение фагоцитарной активности полиморфно-ядерных лейкоцитов и понижение внутриклеточного переваривания бактерий, которые связывают, с одной стороны, с гипергликемией у больных сахарным диабетом, а с другой стороны с пониженным хемотаксисом, присущим этим клеткам у данных больных, в результате чего замедляется их движение к бактериям. В ранах преобладают некротические процессы. Воспаление может приобретать дистрофический характер.

Происходит также расстройство второй и третьей стадий раневого процесса: снижается синтез коллагена, наблюдается запоздалое врастание капилляров, задерживается образование белковой межуточной субстанции, что тормозит процесс формирования молодой соединительной ткани, бедной капиллярами, волокнами соединительной ткани, продуктами основного вещества. В результате между краями раны остается микроскопическая щель, несмотря на окончание эпителизации.

Патогенез развития гнойного хирургического процесса единый у всех больных, в том числе больных сахарным диабетом. Отсюда вытекает и единство принципов лечения гнойных ран.

Для эффективного лечения таких больных необходима радикальная хирургическая обработка гнойного очага с тщательной некрэктомией, обработка раневой поверхности пульсирующей струей раствора антисептиков, дренирование с последующим длительным проточным промыванием.

Выздоровление этой категории пациентов во многом зависит от местного лечения. В течение многих лет широко применяют протеолитические ферменты животного и бактериального происхождения. Ферментные препараты использовали в виде 2 2,5 % растворов на изотоническом растворе, которые готовили ex tempore; или смачивали марлевые тампоны, вводимые в рану. При большом количестве гнойно-некротических тканей препараты применяли в виде присыпок, в рану вводили марлевые тампоны. Для улучшения дренажных свойств повязки в случае глубоких гнойных полостей, обширных некрозов тканей, использовали проточный ферментативный некролиз. Применение препаратов начинали сразу после вскрытия гнойника или на следующий день после операции. На одну перевязку использовали 50 150 мг химопсина или 1040 мг химотрипсина или трипсина. Повязки меняли ежедневно, пока рана полностью не очищалась от некротических тканей и гноя.

Применяют сочетание протеолитических ферментов с диадинамическими токами, а также сочетание диадинамических токов с местным применением 10 % раствора тиосульфата натрия и 0,1 % раствора перманганата калия, что также ускоряют очищение и заживление гнойных ран у больных сахарным диабетом.

Однако, применяемый в настоящее время арсенал методов и средств не всегда обеспечивает желаемый результат, поэтому важен поиск новых препаратов и совершенствование методов их использования для местного применения, оказывающих разнонаправленное воздействие.

Для лечения больных с флегмонами лица и шеи на фоне сахарного диабета А.С. Забелин (1997) применил олифен. Было установлено, что этот препарат обладает выраженными антиоксидантными и антигипоксантными свойствами, оказывает существенное положительное влияние на течение воспалительного процесса, способствует ликвидации нарушений микроциркуляции, обеспечивает выраженное противо-отечное действие, улучшает обменные процессы.

Б.Г. Нузов и др. (1997) изучили возможность и эффективность использования нового препарата милиацинового (просяного) масла. Оно отличается от других растительных масел, в том числе от облепихового, большим содержанием свободных ненасыщенных жирных кислот (линолевой, олеиновой), оказывающих антибиотическое действие. Входящие в состав предложенного препарата сложное стероидное соединение милиацин обладает анаболическим свойством, является стабилизатором биологических мембран. Выявлено, что препарат оказывает выраженное противовоспалительное и стимулирующее регенераторные процессы действие.

П.И. Толстых и соавт. (2001) в лечении больных сахарным диабетом использовали комплексную методику е применением фотодинамичеекой терапии и NO-содержащих воздушно-плазменных потоков в терапевтическом режиме. В качестве фото-сенсибилизатора применяли отечественный аппарат «Фотосенc». Источником света служили лазерное излучение твердотельного лазера на алюминате иттрия. Для воздушно-плазменного воздействия использовали аппарат «Плазон» в режиме «NO-терапии». Данную методику применяли при лечении 75 пациентов. Контрольная группа (57 больных) с гнойными ранами на фоне сахарного диабета лечилась традиционно с применением антисептиков и гидрофильных мазей.

Использовалась следующая методика.

Смоченную раствором фото-сенсибилизатора салфетку ДАЦ-трипсиндекаметоксин наносили на рану на 24 часа. После аппликации на нее воздействовали воздушно-плазменными потоками в терапевтическом режиме, экспозиция 20 30 сек на 1 см2. Затем рану облучали лазерным потоком длиной волны 670 нм. После сеанса фотодинамической терапии на рану накладывалось биоактивное раневое покрытие ДАЦ-трипсиндекаметоксин (протеолитический фермент и антисептик), обладающее выраженной антимикробной активностью по отношению к большинству клинических штаммов микроорганизмов, в том числе и облигатных неспоро-образующих. Далее на рану воздействовали воздушно-плазменными потоками в терапевтическом режиме, экспозиция 10 15 сек на 1 см. ежедневно до 10 сеансов. Перевязки проводились с ДАЦ-трипсиндекаметоксином. Применение данной методики способствовало раннему купированию перифокального воспаления на 5 7 сутки (11 12 при традиционном лечении), очищение ран от девитализированных тканей происходило на 3 4 сутки (против 9 10 в контрольной группе). Отмечалась стимуляция процессов пролиферации.

На основании проведенных исследований авторы пришли к выводу, что при лечении гнойных ран у больных сахарным диабетом комплексная методика применения фотодинамической терапии и воздушно-плазменных потоков в терапевтическом режиме более эффективна, чем традиционная.

И.К. Газин (2002) изучал влияние озонотерапии на микрофлору гнойных ран у больных сахарным диабетом. Озонированный физиологический раствор являясь сильным антисептиком, активность которого намного превышает таковую у традиционно использующихся препаратов, быстро снижает количество микробов в ране. Использование газообразного озона выражено еще сильнее, а наиболее быстро к стерильности раны приводит сочетанное их использование. Применение озонотерапии позволяет значительно быстрее ликвидировать гнойно-некротический процесс и достичь отчетливой тенденции к заживлению ран.

Лечение гнойных ран на фоне сахарного диабета должно проводиться с участием врача-эндокринолога под контролем критериев, объективно отражающих течение раневого процесса: цитологического исследования раневых отпечатков, морфологического исследования тканей раны, определение показателей тканевого гомеостаза в очаге поражения, количественного и качественного микробиологического анализа. Использование выше изложенных методик, а также объем и направленность проводимой терапии в каждом конкретном случае являются прерогативой лечащего врача.