Место инсулинотерапии в лечении сахарного диабета 2 типа

По современным данным, лечение инсулином требуется не менее чем у 30% пациентов с СД 2 типа. В большинстве случаев поводом для начала инсулинотерапии является постепенное снижение эффективности ОССП (т.е. невозможность достичь рекомендованных целевых параметров гликемии), что происходит обычно через 5-15 лет от манифестации СД. Однако инсулин может использоваться и с самого начала терапии СД – при противопоказаниях к ОССП, выраженной декомпенсации и др.

Ранее инсулин рассматривался как пациентами, так и врачами как «последнее средство» и часто назначался лишь после периода очевидной и тяжелой декомпенсации (с гликемией натощак >10 ммоль/л, в течение дня >15 ммоль/л) в течение многих месяцев или лет. К сожалению, до сих пор у значительной части пациентов с СД 2 типа инсулинотерапия начинается слишком поздно – после длительного периода тяжелой декомпенсации, уже приведшего к множественным осложнениям.

С другой стороны, полностью раскрыть возможности первых ступеней лечения (немедикаментозные методы и ОССП) при СД 2 типа позволяет обучение по структурированной программе «Школы диабета» (групповые занятия общей продолжительностью 15-20 ч). В программе обучения пациентов СД 2 типа, не получающих инсулин, основой акцент делается на правильное питание и снижение веса при его избытке. У пациентов, успешно выполняющих рекомендации по снижению веса, происходит выраженное уменьшение инсулинорезистентности, усиливается действие сахароснижающих препаратов и значительно удлиняется период, когда стойкая компенсация поддерживается без ОССП или без инсулина.

В ряде случаев инсулинотерапия проводится временно: при беременности, лактации, в периоперационном периоде. При достаточно сохранной продукции инсулина бета-клетками поджелудочной железы до назначения инсулина обратный переход на терапию пероральными препаратами (напр, после родов или окончания лактации) не составляет проблемы.

При отсутствии тяжелой декомпенсации СД переход от пероральной терапии к инсулину чаще проводится через этап применения инсулина в комбинации с ОССП. Такой переход несложно провести в амбулаторных условиях (при условии проведения самоконтроля пациентом и обучения его технике инъекций и поведению при гипогликемиях). Альтернативой является отмена ОССП с назначением полноценной заместительной терапии инсулином.

При комбинированной терапии в дополнение к ОССП (действующим в основном на гликемию после еды) назначается инъекция инсулина продленного действия (ИПД или беспиковый аналог) на ночь для нормализации утренней гликемии. Эта инъекция может назначаться и перед ужином, если имеет место выраженное повышение гликемии после ужина. При преимущественной гипергликемии в течение дня, но не натощак, инсулин может назначаться утром или 2 раза в день.

Стартовая доза обычно составляет 8-12 ед. В этой ситуации оптимальны беспиковые аналоги ИПД, особенно гларгин (лантус) с продолжительностью действия до 24 ч. Отсутствие ночного пика действия позволяет постепенно наращивать дозу инсулина до достижения желаемой гликемии натощак (определяется как среднее по 3 измерениям). При гликемии натощак >6,5 ммоль/л дозу ИПД увеличивают на 2 ед, > 8 ммоль/л – на 4 ед, > 9 ммоль/л – на 6 ед.

Достижение целевых показателей гликемии натощак (<6 ммоль/л) позволяет поддерживать гликемию в рекомендуемых пределах (<8-9 ммоль/л после еды) в течение всего дня, а инсулин, действующий днем, усиливает эффект ОССП. Такая стратегия позволяет достичь целевых показателей гликемии (HbA1c<7% (!)) у 60% больных с неэффективностью ОССП. Это было продемонстрировано в исследовании Treat-to-Target (2003), в котором такой результат был достигнут при средней дозе инсулина 42-47 ед.

При недостаточном эффекте, особенно при гликемии после еды >10 ммоль/л, а также при суточной дозе ИПД или его аналога >40-50 ед целесообразно добавление инсулина короткого действия перед завтраком и ужином (при легком обеде) или перед каждым приемом пищи. В последнем случае схема лечения аналогична базис-болюсной терапии при СД 1 типа. У молодых, активно работающих пациентов возможна также инсулинотерапия с «гибкими» дозами, для чего пациента обучают коррекции доз инсулина на основании гликемии и подсчета «хлебных единиц». У пациентов со стабильным режимом жизни, питания и физической активности, наоборот, возможно применение готовых смесей инсулина (микст-инсулинов) перед завтраком и ужином.

При добавлении инсулина короткого действия ОССП, стимулирующие собственную секрецию инсулина (секретагоги) необходимо отменить (иногда возможен препарат короткого действия в обед при использовании микст-инсулина 2 раза в день). Инсулиновые сенситайзеры могут применяться параллельно с инсулином.