Диагностика и лечение макрососудистых болезней при диабете

Ишемическая болезнь сердца

В любом случае ИБС может проявляться болями в грудной клетке, руке или тошнотой. При диабете ишемия может и не сопровождаться типичной болью в грудной клетке, особенно у женщин, а также на фоне автономной нейропатии. Такие атипичные симптомы, как повышенная утомляемость, неожиданное развитие сердечной недостаточности и ухудшение углеводного обмена вплоть до развития кетоацидоза, могут быть признаками безболевой ишемии миокарда. В указанных случаях необходима дифференциальная диагностика с инфарктом миокарда. Неинвазивные процедуры, например тест на переносимость физических нагрузок, могут помочь в диагностике скрытой ишемии миокарда. Такие тесты целесообразно проводить больным диабетом перед назначением регулярных интенсивных «оздоравливающих» физических нагрузок, особенно если у больного не было какого-либо опыта их применения.

  • тредмил-теста или велоэргометрии (при отсутствии противопоказаний):
  • атеросклероз периферических/мозговых артерий;
  • планируемое увеличение интенсивности физических нагрузок;
  • незначительные изменения ST— Г-интервала на ЭКГ;
  • два и более факторов риска;
  • радиоизотопного стресс-теста или стресс-эхо;
  • инфаркт миокарда или признаки ишемии миокарда на ЭКГ;
  • изменения на ЭКГ, но нет точных данных за ишемию миокарда;
  • фармакологического стресс-теста с эхокардиографичес-ким или изотопной визуализацией

Острый коронарный синдром и инфаркт миокарда

В клинической практике используется классификация НС.

Дифференцирование состояний, входящих в ОКС, особенно затруднено при сахарном диабете, поскольку у трети больных с острым инфарктом миокарда (ОИМ) отсутствуют классические его симптомы, а первым проявлением может быть сердечная недостаточность. Из нетипичных симптомов ОИМ при диабете отмечается боль в шее или в нижней челюсти, эпигастральная боль, сопровождаемая рвотой, изолированная одышка, диабетический кетоацидоз. До 35% случаев ОИМ протекают без характерных изменений на ЭКГ — подъем интервала S— Т или Q-волн, отражающих повреждение миокарда или инфаркт соответственно. Кроме того, у больных диабетом с ХПН могут быть «псевдоинфарктные» изменения на ЭКГ.

В связи с вышесказанным у больных диабетом состояние считается подозрительным на ОИМ, если обнаружено характерное изменение кардиального биомаркера (предпочтительно тропонина с повышенным, по крайней мере одним значением) и когда обнаружен хотя бы один из следующих признаков:

  1. клинические симптомы ишемии;
  2. ЭКГ-признаки нового очага ишемии;
  3. патологические Q-волны на ЭКГ;
  4. инструментально визуализируются новые очаги потери подвижности миокарда или новые зоны патологической подвижности стенки миокарда.

Для быстрого дифференцирования ИМБП ST и НС требуется определение уровня сердечных тропонинов. Но если их исследование недоступно, тогда дифференциальная диагностика ИМБП ST и НС невозможна и в качестве диагностической гипотезы используется любой из этих диагнозов.

Лечение ОКС проводят в условиях непрерывного кардио-мониторинга (АД, ЭКГ), и оно имеет ряд отличительных особенностей при сахарном диабете.

Специфическое лечение ОКС состоит из двух компонентов:

  1. Восстановление кровоснабжения миокарда.
  2. Хирургическое лечение (проводится после коронарографии).

Стратегия лечения инфаркта миокарда с подъемом ST

В случае инфаркта миокарда с подъемом 5Т(ИМП ST) стандартными процедурами являются срочная реперфузия целевого сосуда с помощью фибринолитика или первичное чрескожное вмешательство (4KB, стентирование). Фибринолитическая терапия снижает смертность больных диабетом до 13,6% по сравнению с 17,3% в контрольной группе через 35 дней после перенесенного ОИМ. Однако если симптомы ИМП ST наблюдаются более 3 часов и 4KB может быть организовано в течение ближайших 60 минут, то 4KB предпочтительнее фибринолитической терапии: при диабете в случае 4KB она составляет 9,2%, а фибринолитической терапии — 19,3%.

Из лекарственных препаратов в случае ИМП ST больным немедленно должен быть назначен аспирин в дозе 300 мг/сут. и гепарины (низкомолекулярные или нефракционированный). Также рекомендуется назначить клопидрогрел перо-рально 300 мг, если больной получает фибринолитическую терапию или не получает реперфузионную терапию, и доза клопидрогрела должна быть увеличена до 600 мг, если больному проводится 4KB. Так как у больных диабетом тромбоциты имеют повышенное число гликопротеиновых IIb/IIIа рецепторов и агрегируют быстрее, чем тромбоциты у лиц без диабета, то рекомендуется и назначение антагонистов гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов.

И в заключение заметим, что у больных с высоким риском смерти/ИМ при ИМП ST диабетическая ретинопатия не является противопоказанием для фибринолитической терапии и лечения аспирином.

Стратегия лечения инфаркта миокарда без подъема ST

Поскольку патофизиологически ИМП ST и инфаркт миокарда без подъема ST (ИМПБ ST) отличаются, то и стратегия их лечения различна. Целевой сосуд при ИМПБ ST обычно не полностью закупорен или кровоснабжает небольшую область. В связи с этим назначают терапию ингибиторами тромбоцитов или стабилизаторами бляшки, и дальнейшее лечение зависит от степени риска смерти/инфаркта у больного. Гемодинамически нестабильным больным с ИМПБ ST следует немедленно провести 4KB. При отсутствии противопоказаний всем больным назначают гепарин, среди которых низкомолекулярный несколько эффективнее. В случае ИМПБ ST эффективность антагонистов гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов не доказана.

Хирургическая реваскуляризация

Пока нет данных относительно эффективности при ОИМ срочной хирургической реваскуляризации — аорто-коронарное шунтирование (АОШ). Однако накапливаются данные о явном положительном эффекте у больных диабетом этой операции в случае нестабильной стенокардии или множественном поражении сосудов. АОШ имеет явные преимущества перед 4KB — долгосрочная выживаемость в первом случае достигает 81%.

Гликемический контроль

Положительная роль тщательного гликемического контроля у больных с ОИМ неоднократно была доказана, но, к сожалению, не всегда реализуется на практике. Гипер- и гипогликемия ухудшают течение ОКС, хотя общепринятый целевой диапазон гликемии при ОКС у больных диабетом не установлен. При этом для большинства больных допустимы колебания гликемии в пределах 5,0—7,8 ммоль/л с периодическим повышением до 10 ммоль/л в зависимости от технических возможностей лечения.

Оптимальный метод лечения — непрерывное внутривенное введение инсулина короткого действия инфузоматом, когда состояние больного тяжелое. При этом гликемию до ее стабилизации исследуют ежечасно, а в дальнейшем каждые 2 часа. Если состояние больного нетяжелое и нет препятствий для самостоятельного приема пищи, больной может находиться на режиме частых инъекций короткого инсулина в комбинации с пролонгированным.

Пероральные сахароснижающие препараты могут продолжать получать больные с низким риском смерти/ИМ, у которых клинические и инструментальные признаки ОКС ликвидируются в ближайшие часы после поступления в стационар, и если эти препараты позволяют поддерживать целевые значения гликемии.

Рекомендуется в первые три дня ОИМ удерживать препрандиальную гликемию на уровне < 6,1 ммоль/л, а максимальный уровень гликемии в течение дня не должен превышать 10,0 ммоль/л.

Среди больных диабетом, которые во время ОИМ получали внутривенно глюкозо-инсулино-калиевую смесь, смертность составила 4% по сравнению с 12% среди тех, кто такой смеси не получал.

Метформин и тиазолидинедионы противопоказаны при ОКС.

Хроническая сердечная недостаточность

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — клинический синдром, характеризующийся систолической, диастолической или комбинированной дисфункцией миокарда.

При сахарном диабете ХСН развивается не только как проявление ИБС, но и более сложного патогенетического процесса, который называется диабетической кардиомиопатией. В результате ХСН при диабете может возникать и как результат патологического влияния определенной болезни (ИБС, АГ, порок сердца, миокардит и др.), нарушения обмена веществ вследствие инсулиновой недостаточности (метаболическая, диабетическая кардиомиопатия) и их комбинации.

Клинически ХСН проявляется одышкой, ортопноэ, приступами удушья в ночное время, отеками, влажными хрипами в легких, набуханием шейных вен, тахикардией. Эхокардио-графически при ХСН обнаруживают увеличение размеров полостей сердца и нарушение функции желудочков. Рентгенографически ХСН проявляется признаками венозной гипертензии, отеком легких, кардиомегалией. На ЭКГ — признаки поражения миокарда.

  • ингибиторы АПФ — препараты первого выбора, которые при ХСН назначаются всем больным сахарным диабетом, если нет противопоказаний;
  • блокаторы ангиотензиновых рецепторов (БРА) рекомендуются при невозможности назначения ингибиторов АПФ;
  • бета-блокаторы — препараты второго ряда (после ингибиторов АПФ) в лечении ХСН, которые обычно присоединяются к ингибиторам АПФ в случае их недостаточной эффективности;
  • диуретики, преимущественно петлевые, используются для устранения отечного синдрома;
  • антагонисты альдостерона — при тяжелой ХСН в качестве адъювантной терапии;
  • дигоксин — если у больного ХСН мерцательная аритмия.

Алгоритм лечения этими препаратами заключается в следующем:

  • назначают ингибитор АПФ в случае сердечного выброса <40%;
  • если монотерапия ингибиторами АПФ неэффективна, то добавляют петлевой диуретик и р-блокатор;
  • в случае, неэффективности лечения на предыдущем этапе добавляется спиронолактон;
  • при неэффективности вышеуказанного комплекса та-блетированных препаратов назначаются мочегонные парентерально, комбинируются петлевые мочегонные с тиазидовы-ми, назначаются парентеральные инотропные препараты короткого действия;
  • при неэффективности лекарственной терапии производится трансплантация сердца.

Цереброваскулярные болезни

Цереброваскулярные болезни — патологические состояния (болезни), приводящие к острым или хроническим нарушениям мозгового кровообращения.

Симптомы цереброваскулярной болезни включают перемежающееся головокружение, транзиторную потерю зрения, смазанную речь и парестезии или слабость в руке или ноге. При аускультации каротид можно услышать сосудистый шум. Неинвазивные процедуры, в частности ультразвуковое исследование каротид, могут объективизировать диагностику или выявить болезнь на ранней стадии.

Диагностика, профилактика и лечение

Клиническая диагностика острых нарушений мозгового кровообращения проводится невропатологом, а хронических — невропатологом и/или психиатром. Инструментальная топическая диагностика основывается на компьютерной томографии и магниторезонансной томографии головы. Для уточнения патогенеза болезни и выбора оптимального лечения также используется ультразвуковое исследование сосудов головы и шеи, а также реологические свойства крови.

Профилактика не отличается от мер, принимаемых относительно макроангиопатии любой другой локализации.

Аспирин в дозе 300 мг/сут. может предотвратить рецидивы симптомов, так же как и использование антикоагулянтов после транзиторных ишемических атак. У многих больных назначение 80 мг/сут. аспирина может оказать положительный профилактический эффект и при этом с низким риском кровотечений. Клопидогрел (clopidogrel) назначают больным, которые не реагируют на аспирин. Однако у больных моложе 30 лет исследования с аспирином не проводились.

Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей (О АПК)

Можно указать два синонимических названия ОАНК у больных сахарным диабетом — хронические облитерирую-щие заболевания нижних конечностей и диабетическая макроангиопатия нижних конечностей. В зарубежной литературе оно также называется болезнью периферических артерий. ОАНК — проявление атеросклероза, что следует и из его названия и представляет собой окклюзию (закупорку) сосудов нижних конечностей. Типичные для ОАНК симптомы у больных диабетом могут отсутствовать из-за сопутствующей нейропатии. Кроме того, ОАНК может быть маркером атеротромботической болезни и других участков сосудистого русла — коронарных и церебральных, например.

Диабет как фактор риска ОАНК

Хотя хорошо известны другие факторы риска ОАНК, такие, как старший возраст, артериальная гипертензия и гиперлипидемия, но диабет и курение наиболее существенны. Риск развития ОАНК повышен у больных СД2 еще до его развития, на стадии предиабета, когда наблюдаются компенсированная гиперинсулинемией инсулинорезистентность, оксидативный стресс и нарушение обмена липидов.

При диабете риск ОАНК повышается с возрастом и длительностью диабета. Высокая частота сочетания ОАНК и диабетической нейропатии способствует прогрессированию болезни.

Особенностью влияния диабета на развитие ОАНК является преимущественное поражение дистальных участков артериального русла (ниже колена), в то время как курение вызывает поражение главным образом проксимальных артерий конечности (выше колена).

Влияние диабета на распространенность и клинические проявления ОАНК

Среди больных диабетом ОАНК встречается в 3%, однако лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) снижен у 29% больных диабетом в возрасте старше 50 лет, что указывает на бессимптомное течение ОАНК у большинства больных.

ОАНК клинически проявляется, с одной стороны, типичными симптомами ишемии нижних конечностей, а с друтой — повышенным риском сердечно-сосудистых болезней, обусловленных системным поражением артерий атеросклерозом. У больных с диагностированным ОАНК в ближайшие 5 лет нефатальные ССБ (инфаркт, инсульт) возникают в 20% случаев, а ССС — в 30%. Если у больного ОАНК развивается критическая ишемия нижних конечностей, то в ближайшие полгода у 30% производят ампутацию, а 20% — умирают.

Нейропатия уменьшает боль при ОАНК, что приводит к более выраженному поражению конечности на момент диагностирования ОАНК, чем у лиц без диабета.

Особенности патофизиологии ОАНК при диабете

У большинства больных сахарным диабетом, в том числе и с ОАНК, нарушены эндотелиальная функция и сосудистая регуляция. Существует множество медиаторов дисфункции клеток эндотелия при диабете, но конечное звено этого процесса — оксид азота, который вызывает выраженный сосудорасширяющий эффект и снижает проявления воспаления. Кроме того, оксид азота подавляет миграцию гладкомышечных клеток и пролиферацию, что ограничивает образование атеросклеротических бляшек. В результате нарушение гомеостаза оксида азота вызывает в стенке сосуда каскад процессов, ведущих к развитию атеросклероза и его клинических последствий. В патогенезе диабетической эндотелиальной дисфункции придается значение нескольким патологическим состояниям: гипергликемия, повышенный уровень свободных жирных кислот и, самое важное, инсулинорезистентность.

Маркер воспаления — повышенный уровень С-реактивного белка — часто наблюдается у больных ОАНК.

Клинические проявления

Наиболее частый симптом ОАНК — боль в мышцах ягодиц, бедер или икр, которая возникает при ходьбе и проходит с ее прекращением («перемежающаяся хромота»). При этом можно обнаружить снижение пульса в нижней конечности, которая беспокоит больного. В более выраженных случаях боли беспокоят и в покое, а также появляются трофические нарушения, вплоть до гангрены. Все проявления ОАНК, которые угрожают потерей конечности (ампутацией), называются критической ишемией. У большинства больных ОАНК протекает бессимптомно или атипично, у трети наблюдается перемежающаяся хромота, и только немногие больные имеют выраженные его проявления.

Важно обратить внимание на то, что на фоне диабета ОАНК клинически проявляется не так, как на фоне курения или гипертензии. Хотя диабет и является ведущим фактором риска перемежающейся хромоты, у больных диабетом симптомы обычно стерты. В отличие от локализованного и проксимального атеросклеротического поражения артерии у лиц без диабета при диабете поражения артерий обычно диффузные и дистальные. Диабетическая периферическая нейропатия, обычно сопутствующая ОАНК, сопровождается нарушением чувствительности, что способствует бессимптомному прогрессированию окклюзивной болезни.

Когда ОАНК развивается бессимптомно, то первыми ее проявлениями может быть язва стопы или критическая ишемия конечности. Типичная в этом случае история — появление язвы на стопе в конце дня ношения тесной обуви. В отличие от нейропатической подошвенной язвы ишемическая язва локализуется по краям стопы, включая кончики пальцев и тыльную поверхность стопы. В связи с вышесказанным активный поиск бессимптомного ОАНК у больных диабетом позволяет своевременно назначить лечение, предотвращающее развитие критической ишемии или язвы стопы.

Поскольку, как было указано выше, у больного сахарным диабетом боли не всегда соответствуют степени ишемии, то классификация по Фонтейну—Покровскому, в которой боль является единственным диагностическим признаком, не может использоваться при диабете. Только на объективные методы диагностики ишемии можно полагаться у больных диабетом.

Своевременная диагностика ОАНК важна при диабете в двух отношениях. Во-первых, для своевременного назначения лечения, предотвращающего ампутацию конечности. Во-вторых, как поиск фактора риска развития инфаркта миокарда или инсульта, т.е. ОАНК является «эквивалентом ИБС» в плане прогноза ССС.

Обследование больного на ОАНК следует начинать с тщательного опроса истории заболевания и объективного обследования. Опрос симптомов перемежающейся хромоты может сразу выявить субъективные признаки болезни, хотя нужно иметь в виду и большое число бессимптомно протекающего ОАНК при диабете.

При объективном осмотре очень важны осмотр ног и пальпация пульса на периферических артериях ног. Признаками сосудистой недостаточности на ногах являются участки побледнения, покраснения, потеря волос, дистрофия ногтей и холодная, сухая, с трещинами кожа. Отсутствие пульса на тыле стопы и с внутренней стороны лодыжки (задняя берцовая артерия) — специфический симптом ОАНК.

При аускультации периферических артерий > 75% случаев можно услышать шум в проекции артерии.

Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) — простой и достаточно надежный метод инструментальной неинвазивной диагностики ОАНК, который определяется с помощью доплерографии и доплерометрии путем вычисления отношения максимального систолического давления на артерии стопы к максимальному систолическому давлению на плечевой артерии. Этот индекс можно вычислить и с помощью обычного тонометра, измеряя систолическое давление в области подколенной и плечевой артерий, что, естественно, менее точно, но для предварительной диагностики вполне достаточно и может служить аргументом для обязательного проведения доплерографии, если ее доступность или ограничена, или у больного диабетом нет факторов риска ОАНК.

Значение ЛПИ > 1,3 указывает на сниженную эластичность подколенной артерии вследствие кальцификации срединной оболочки артерии и встречается нередко у больных диабетом.

Поскольку ОАНК у больных диабетом часто протекает бессимптомно, то ЛПИ рекомендуется исследовать у всех больных диабетом > 50 лет, у больных диабетом < 50 лет при наличии факторов риска ОАНК.

Сегментарное давление и пульсовое наполнение исследуют у больных с верифицированным диагнозом ОАНК, у которых желательно определить сегментарную локализацию поражения и его тяжесть. Это исследование целесообразно назначать больным с повышенным ЛПИ (снижение эластичности сосуда) или нормальным ЛПИ, который оказался недостаточно чувствителен для диагностики ОАНК у больного с очень вероятной ишемией нижних конечностей (изолированное поражение некоторых дистальных ветвей артерии, например). Сегментарное давление и пульсовое наполнение определяют в пальце стопы, в области лодыжки, икры, в нижнем отделе бедра и верхнем. Сегментарное давление позволяет определить локализацию окклюзии, а пульсовое наполнение — количественную оценку кровотока.

Дуплексное ультразвуковое сканирование и магниторезонансную ангиограмму (МРА) проводят больным, которым планируют реваскуляризацию, для чего необходимо максимально точно определить локализацию стеноза или окклюзии. Дуплексное (триплексное) сканирование позволяет непосредственно визуализировать сосуды. МРА представляет собой неинвазивную процедуру, минимизирующую риск инсульта почек. Качество снимков с помощью этих методов сопоставимо с обычной рентгеновской ангиографией, особенно при оккультном поражении сосудов стопы, и используется для формулирования анатомического диагноза.Выделяют три степени нарушения кровообращения при ОАНК (международный консенсус по диабетической стопе, 2007). Следует обратить внимание, что ЛПИ не позволяет дифференцировать II от III степени нарушения, а лишь систолическое давление в пальцевой артерии и Тср02.

Также выделяется критическая ишемия, которая отражает очень высокий риск развития некроза мягких тканей и гангрены. Ее диагностируют, если присутствует хотя бы один из нижеследующих инструментальных признаков:

  • ЛПИ < 0,5;
  • систолическое давление в артериях голени < 90 мм рт. ст.;
  • давление в артерии I пальца стопы < 35 мм рт. ст.;
  • показания транскутанной оксиометрии < 35 мм рт. ст.

Профилактика и лечение

Профилактика заключается в устранении факторов риска — отказ от курения, достижение целевых значений гликемии (А1с < 7%), АД, липидного обмена, снижение веса при ожирении — > 5% от исходного.

При перемежающейся хромоте рекомендуют реабилитационные физические упражнения как основное лечение и в дополнение к нему — лекарственные средства. Программа физической активности включает в себя упражнения на тредмиле в течение 3 месяцев не менее трех раз в неделю. Кроме того что физические упражнения снижают риск смерти больного, они еще полезны и для снижения риска развития ССБ. Болевые ощущения могут уменьшиться на фоне лечения ци-лостазолом (cilostazol) или пентроксифиллином, которые оказывают сосудорасширяющий эффект, действуя на гладкие мышцы сосудов.

Показаниями для хирургической реваскуляризации сосудов конечностей становятся инвалидизирующие боли при ходьбе и критическая ишемия (боли в покое, гангрена), резистентные к лекарственной терапии. Перемежающаяся хромота считается относительным показанием к операции и требует тщательного обсуждения с больным.

Перед операцией необходимо сопоставить тяжесть клинических проявлений болезни и риск операции, в результате которой больной может быть инвалидизирован в еще большей степени. Хотя в большинстве случаев кровообращение в конечности и восстанавливается, у ряда больных — нет. Причиной этого могут быть недоступность пораженного сосуда, отсутствие подходящей вены для аутотрансплантации и неу-страняемые, несмотря на операцию, тяжелые трофические нарушения. У некоторых больных выбирать приходится между продолжением консервативного лечения и ампутацией.

Существуют две техники реваскуляризации: хирургическая операция с открытым доступом (ангиопластика) и эндоваскулярная (стентирование). Возможна их комбинация.

Эндоваскулярное вмешательство в большей степени показано больным с локализованным поражением, особенно при стенозе больших, проксимальных артерий и когда операция предпринимается для лечения перемежающейся хромоты. Открытый доступ приводит к небольшому повышению смертности среди больных.

Шунтирование сосудов голени или стопы с помощью аутотрансплантации вены остается наиболее эффективным и предсказуемым методом лечения и рекомендуется у 75% больных диабетом при преимущественном поражение артерий ниже колена.

Радикальная ампутация конечности показана, только когда инфекция в области поражения угрожает жизни больного, боли в покое не снимаются лекарственными средствами и когда массивный некроз нарушил функцию стопы.

Выделяют следующие методы лечения.

Консервативные:

  • компенсация углеводного обмена;
  • своевременный перевод на инсулинотерапию;
  • отмена бигуанидов;
  • антикоагулянты (низкомолекулярные гепарины, причем применение нефракционированного гепарина нежелательно; дальтеприн, эноксапарин, надропарин, фонпаринукс; сулодексид, препарат из группы гликозамингликанов);
  • антиагреганты (аспирин, клонидогрел, тиклопедин);
  • постоянная гиполипидемическая терапия (статины, фибринолитики под контролем липидов крови).

Хирургическое:

  • баллонная ангиопластика;
  • стентирование;
  • дистальное шунтирование;
  • эндартерэктомия.

Следует заметить, что лечение антикоагулянтами и анти-агрегантами проводят под контролем коагулограммы и состояния глазного дна, чтобы уменьшить риск кровоизлияний. Для лечения ОАНК не следует использовать никотиновую кислоту, реополиглюкин и спазмолитики, поскольку они неэффективны.

Аспирин и антиишемическая терапия при сахарном диабете